人工肝血浆置换治疗重型肝炎42例临床分析.doc

人工肝血浆置换治疗重型肝炎42例临床分析 作者：陈子安，赵守松，刘传苗【摘要】 目的 观察42例重型肝炎患者经人工肝血浆置换治疗后的转归，探讨人工肝血浆置换治疗重型肝炎的临床效果。方法42例患者在常规药物治疗基础上联合血浆置换治疗，设对照组32例常规药物治疗，比较血浆置换组和对照组治疗效果，同时观察血浆置换后的不良反应。结果42例患者血浆置换后临床症状有明显好转，ALT、AST、TBil、Cr均降低(P<0.05)，CHE、PTA均升高(P<0.05)，对照组常规治疗一周后，ALT、AST、TBil、Cr、CHE、PTA无明显改变(P>0.05);42例患者最终基本治愈出院36例(85.72%)，死亡6例(14.28%)，与对照组相比，病死率明显下降(P<0.05);血浆置换78例次后仅有10例次出现不良反应，总发生率为12.82%。结论人工肝血浆置换能有效地改善患者的临床症状和主要实验室指标，降低了重型肝炎的病死率，且不良反应少，对重型肝炎有肯定和可靠的辅助支持与治疗作用。 【关键词】 人工肝 血浆置换 重型肝炎重型肝炎患者肝细胞大量坏死，导致一系列肝功能衰竭的临床表现，病情重，预后差，病死率高，药物治疗效果不理想。血浆置换作为人工肝支持治疗的一种，能迅速缓解因肝脏细胞大量坏死造成的体内毒物堆积，促进患者肝脏自发恢复，或为进一步肝移植赢得时间和创造条件。蚌埠医学院第一附属医院感染科自2006年1月引进日本生产持续徐缓式血液净化装置ACH-10(人工肝机)以来，采用常规药物治疗联合血浆置换治疗重型肝炎患者42例，取得了一定的疗效。1 资料和方法1.1 研究对象 血浆置换组病例42例，其中男32例，女10例，年龄(1468)岁，平均年龄43.52岁。病因诊断：乙型肝炎19例，戊型肝炎8例，乙型肝炎重叠戊型肝炎11例，未分型4例;并发症：肝性脑病5例，均为度以上，自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝肺综合征和电解质紊乱各1例。 对照组32例，其中男24例，女8例，年龄(1766)岁，平均年龄41.43岁。病因诊断：乙型肝炎16例，戊型肝炎7例，乙型肝炎重叠戊型肝炎6例，未分型3例;并发症：肝性脑病4例，均为度以上，自发性腹膜炎5例，肝肾综合征1例，电解质紊乱2例。两组入选病例均为我科2006年2月至2008年2月住院的重型肝炎患者，诊断符合2000年9月西安会议修订的全国病毒性肝炎防治方案的标准。1.2 治疗方法 两组患者入院后均按重型肝炎进行常规治疗，包括应用促肝细胞生长素、甘草酸二铵、前列地尔、血制品、思美泰等治疗，对并发症(自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝肺综合征、电解质紊乱等)进行相应处理。血浆置换组患者在常规治疗基础上联合血浆置换治疗，采用日本生产持续徐缓式血液净化装置ACH-10(人工肝机)，首次治疗前行单针双腔导管股静脉置管，每次血浆置换量(26003000)ml，术前常规应用异丙嗪25mg、地塞米松5mg预防过敏，术前及术中根据患者PT，酌情使用低分子肝素抗凝，术后使用鱼精蛋白对抗肝素，并予抗生素预防感染，术中持续心电、血压监护。每次治疗间隔时间(25)天，患者血浆置换治疗最少1次，最多5次，本组42例患者共进行血浆置换治疗78次，人均1.71次。1.3 观察指标 症状、体征治疗前后精神状况、乏力、纳差、腹胀、黄疸等。 实验室检查：两组患者均取治疗前和治疗后一周肝功能、肾功能、凝血常规。 不良反应：皮疹，颜面、口唇、四肢麻木，过敏性休克等。1.4 统计学处理 采用t检验和x2检验，数据以xs 表示，以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 症状及体征 42例重型肝炎患者血浆置换治疗后临床症状均有不同程度缓解，如食欲增强、腹胀减轻、黄疸减退、精神好转等，5例治疗前伴肝性脑病患者昏迷程度减轻，其中有3例由度降为度。对照组32例患者常规治疗一周后临床症状缓解不明显，有数例患者症状反而有不同程度加重。2.2 血浆置换组治疗前后主要实验室指标变化 42例重型肝炎患者血浆置换治疗后肝肾功能、凝血机制得到显著改善，与治疗前相比，ALT、AST、TBil、Cr均降低(P<0.05)，CHE、PTA升高(P<0.05)，见表1。2.3 对照组治疗前后主要实验室指标变化 32例重型肝炎患者常规治疗后肝肾功能、凝血机制无明显改善，与治疗前相比，ALT、AST、CHE、TBil、Cr、PTA无明显改变(P>0.05)，见表2。表1 血浆置换组治疗前后主要实验室指标变化表2 对照组治疗前后主要实验室指标变2.4 预后 42例患者经血浆置换治疗后，最终基本治愈出院36例(85.72%)，死亡6例(14.28%)，对照组最终基本治愈出院9例(28.13)%，死亡23例(71.87)%，x2=25.28，P<0.05，有统计学意义。2.5 不良反应 血浆置换78例次中共有10例次(12.82%)治疗后出现不良反应，其中出现颜面、四肢麻木4例次(5.13%)，皮疹5例次(6.41%)，过敏性休克1例次(1.28%)，经积极处理均好转。3 讨论重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型，发病机制十分复杂，包括重叠感染(如乙型肝炎重叠戊型肝炎)、过度饮酒、应用肝损伤药物、有其他合并症(如甲亢、糖尿病等)、感染等1。重型肝炎由于肝细胞广泛坏死，肝脏功能严重障碍，导致体内代谢产物大量积聚,继之严重影响其他脏器功能引起一系列并发症，形成恶性循环，造成多脏器损害而死亡。重型肝炎患者常合并严重的内毒素血症、水电解质紊乱，药物治疗效果不理想，虽经以输血浆为主的综合性治疗，病死率仍高达60%70%2。近年来人工肝血浆置换应用于治疗重型肝炎，已显示出较好的疗效3。血浆置换不仅可去除与血浆蛋白结合的大分子物质及中小分子物质(如：胆红素、内毒素、免疫复合物等),达到净化血液目的,减少致病因素, 阻断炎症级联反应，从而缓解患者临床症状及改善生化指标。血浆置换同时输入等量新鲜冰冻血浆，又补充了患者体内所必需的白蛋白、调理素、凝血因子，替代了肝脏的部分功能，给机体创造了一个较好的内环境，为肝细胞再生争取了时间。另外，血浆置换能有效清除参与肝细胞损伤机制的细胞因子如TNF-、IL-6、IL-8、IL-18,从而通过调节或改善细胞和体液免疫功能达到抑制疾病发展的目的。对于重型肝炎晚期又有肝移植条件的患者，改善他们的术前条件，使这些患者顺利过渡到肝移植，提高了肝移植的成功率4。本组42例患者是在综合治疗的基础上，联合人工肝血浆置换治疗78例次，观察结果表明血浆置换可明显改善患者症状，如：食欲增强、腹胀减轻、黄疸减轻、精神好转等，5例治疗前伴肝性脑病患者昏迷程度均有所减轻。本组资料分析表明：血浆置换治疗对改善患者的肝肾功能和凝血机制效果显著，血浆置换后患者ALT、AST、TBil、Cr均显著降低(P<0.05)，CHE、PTA均显著提高(P<0.05)，对照组常规治疗一周后患者ALT、AST、CHE、TBil、Cr、PTA均无明显变化(P>0.05)，这与血浆置换治疗能及时滤过TBil、Cr等有害物质并同时提供大量的新鲜血浆和凝血因子有关，说明血浆置换可有效地改善重型肝炎患者的临床症状和主要实验室指标。本组42例患者最终基本治愈出院36例(85.72%)，死亡6例(14.28%)，与对照组相比，病死率明显下降(P<0.05)，这与李敏基5报道相近。血浆置换作为一种有创性的治疗手段，治疗过程中可能出现出血、凝血、低血压、继发感染、溶血、空气栓塞、过敏反应等并发症6。本组42例(78例次)患者血浆置换治疗后出现不良反应10例次，总发生率为12.82%，主要为皮疹5例次(6.41%)、颜面、四肢麻木4例次(5.13%)、过敏性休克1例次(1.28%)，且经积极处理均好转，说明血浆置换是一种比较安全的治疗手段。治疗过程中应用异丙嗪、地塞米松、葡萄糖酸钙等能预防血浆过敏反应，减少了不良反应的发生。【参考文献】 1彭文伟. 传染病学M.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：37.2Emma JM，Matthew SM，Guy JM. Artificial liver support:potential to retard regenerationJ.Arch Surg，2004，139：670-677.3Wang YJ，Wang ZW，Luo BW，et al. Assessment of resin perfusion in hepatic failure in vitro and in vivoJ.World J Gastroenterol，2004，10(6)：837-840.4Li LJ，Yang Q，Huang JR，et al. Effect of artificial liver support system on patients with severe viral hepatitis: A study of four hundred casesJ.World J Gastroenterol，2004，10