中国成人血脂异常防治指南.ppt

中国成人血脂异常防治指南 要点解读,中华心血管病学会 中华糖尿病学会 中华内分泌学会 中华临床检验学会,中国成人血脂异常防治指南,（2007）,共同制订,中国成人血脂异常防治指南出台,1997年 血脂异常防治建议 2007年 中国成人血脂异常防治指南,血脂异常发病率增高，AS增多 20年流行病学资料 有借鉴国际上的防治经验 专业人员和群众对血脂异常认识,2007年5月公布,指南制订的指导思想,作为我国的当代指南,必须 结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的 调脂策略 以循证医学的证据作为制订防治方案的依据 吸收国际上血脂异常防治的经验 原则上与国际指南一致, 具体上有别于国际指南,一、血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,脂蛋白的结构,VLDL,脂蛋白的大小（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,Lp(a),二、血脂检测及临床意义,1. 总胆固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。 2. 甘油三酯（TG） 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。 3. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,具有致AS作用 4. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL具有抗AS作用。,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制,高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实 动物实验； 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究； 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测; 遗传性高脂血症易早发冠心病； 流行病学研究中的发现； 大规模临床降脂治疗试验的结果。,LDL致动脉粥样硬化 HDL抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的 LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL 促进胆固醇逆向转运,单核细胞,三、血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。 实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。 分类较为繁杂,归纳起来有四种,血脂异常的临床分型,降低,低高密度脂蛋白血症,b、 、,增高,增高,混合型高脂血症,、,增高,高甘油三酯血症,a,增高,高胆固醇血症,WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。 在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症。,四、血脂异常的检出,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。 对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 皮肤黄色瘤者 家族性高脂血症者 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,我国人群的血脂合适水平,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。,1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高,0,2,4,6,8,男性,女性,1984,1999,4.3,4.24,5.27,TC(mmol/L),24%,24%,Circulation 2004 110:1236-1244,5.33,用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化,危险因素的增加 胆固醇 77 糖尿病 19 BMI 4 吸烟 1 治疗改善减少的死亡 AMI治疗 : 41 二级预防: 20 心衰 10 心绞痛：CABG & PTCA 2 降压治疗 24,Circulation 2004 110:1236-1244,1984,1999,五、心血管病综合危险的评估,一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度。 二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。,危险评估 其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C45岁,女性55岁 高HDL-C血症(60mg/dL):保护性因素,心血管病综合危险评估,*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为 冠心病等危症。 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。,.,稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉 的动脉粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受 降血压药物治疗合并3项 缺血性心血管病危险因素者,冠心病及其等危症,极高危人群的定义,中国血脂指南定义 缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征 糖尿病,美国NCEP ATP III定义 心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病) 严重及未得到很好控制的危险 因素（特别是长期吸烟） 代谢综合症的多重危险因素 (特别是TG200mg/dL+非HDL- C130mg/dL, 伴有HDL-C40mg/dL) 急性冠脉综合征,代谢综合征,具备以下的三项或更多即可作出诊断 腹部肥胖:男性腰围90cm，女性85cm 血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL） 血HDL-C：1.04mmol/L（40mg/dL） 血压：130/ 85mmHg 空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140mg/dL；糖尿病,六、控制饮食和改善生活方式 和/或药物调脂治疗,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的干预措施,-治疗性生活方式改变(TLC) -药物治疗 -达标,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.11),TC 160(4.14),TC 120(3.11),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.37),LDL-C160(4.14),LDL-C 130(3.37),TC 200(5.18),TC 240（6.22）,TC 200(5.18),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.22),TC270(6.99),TC240(6.22),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,改善生活方式与药物治疗,血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡。 在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物。,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,能够降低LDL-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,总热量的7,饱和脂肪酸*,使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,调脂药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸,血脂异常的药物治疗,他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定 14年坚持探索的循证历程,他汀类药物常用剂量和最大剂量,常用剂量 （mg/日） 最大剂量* （mg/日）,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,10 20 20 10-20 40 5-10,80 80 80 40 80 20,国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg) *根据我国SFDA批准的各产品说明书,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。 ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,他汀对肝脏的影响,他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解。 21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀。,他汀对肌肉的影响,安全有效推广应用他汀,指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低LDL-C达30-40% -选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,中华心血管病杂志 2004,32(Suppl2):318,冠心病院内和随访(1.7年)时心脏 保护药物使用情况,LDL-C达标率%,LDL-C160mg/dl,LDL-C130mg/dl,LDL-C100mg/dl,LDL-C80mg/dl,91%,77%,49% #,38%,50%,# 基线LDL-C=100129mg/dl,LDL-C100mg/dl为达标目标值 基线LDL-C100mg/dl,LDL-C下降30%为达标目标值,血脂异常患者依据2004年ATP不同危险分层LDL-C达标率,中国使用降脂药物达标率仅50%,N=2094,第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究.中华心血管杂志.2007;35:420-427,他汀以外的调脂药物,贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考,调脂药物联合应用,他汀与依折麦布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与 -3脂肪酸,在他汀基础上的联合调脂药物治疗,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2. 48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。 基因治疗技术尚不成熟。 透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,七、特殊人群的血脂异常治疗,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。 无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。 使LDL-C降至2.01mmol/L(80mgdL),或在原有基线上降低40%。,急性冠脉综合征时的降脂治疗,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标： 治疗目标为 LDL-C100mg/dl。治疗首选用他汀。 治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%-40%。 高甘油三酯血症作为治疗目标： TG 150-199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒 TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类,糖尿病,低 HDL-C 血症作为治疗目标： 治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 H