医生的哲学理念与人文修养(郎景和1).ppt

医生的哲学理念与人文修养,中国协和医科大学 中国协和医科大学 北京协和医院 郎景和 2008年2月,2,约100年前威廉 奥斯勒就曾指出， 医学实践的弊端在于,历史洞察的贫乏 科学与人文的断裂 技术进步与人道主义 的疏离 这三道难题至今依然困惑着我们现代医学及医疗的发展与改革,3,我们可以认为医学是人类情感的一种表达，是维系人类自身价值，并保护其生存、生产能力的重要手段。 自从有人类开始，便有了医学。尽管它的起动是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自觉的，如对出血的局部压迫、病灶的烧灼、针砭等。也会遇到缺乏人道的“医疗”服务。但救死扶伤毕竟为人性善良的体现，进而成为文明社会的一种责任。 郎景和，一个医生的哲学,5,医学不是纯科学 ,纯科学、纯自然观念将导致机械唯物论,存在主义 解剖有变异,生理有动态,同病有差别,不可以完全用各种数据和结果去解释患者的病征或“生活体验” 患者是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题的，这和医生的思路不相符合,6,疾病的诊治要遵循两个原则,科学原则 针对病情：疾病的病理、生理、治疗方法，技术路线 人文原则 针对人情：病人的心理、意愿、生活质量，个人与家人需求,医生要认识 病人要理解,7,医生最有把握的方式 病人最情愿的方式,诊治方式的选择要兼顾双方,既要保证有效性，也要保证安全性,这个方法，这个手术适合这个病人和她的病； 而不是让这个病人和她的病适合你的方法，你的手术,病人 & 疾病,医者 & 医法,适合,适合,最佳选择,不适合,选择合适的病人 ,不适合,选择合适的医法 ,9,天理 自然规律，疾病的 发生、发展过程 人情 人的思想、意识、 情感、意愿 国法 诊治原则、规范、 技术路线、方法、 技巧、政策,作医生也当如此 ,做事要“通天理、近人情、达国法”,中国古代政治家、哲学家说：,10,医学要怎样？,医学有很大的局限性医学的特点是研究人类自身，而人类自身未知数最多 医疗有很大的风险性医疗的特点是在活的人体上施行诊断和治疗,11,医学的局限性（1）,医学的局限在于认识的局限，对人体最基本认识的解剖学始于16世纪 （安德鲁斯维萨落里，1514-1563） 医学的局限在于方法的局限，100年前没有输血、没有抗生素、没有真正的麻醉 疾病不可能被人类征服，它们总是伺机反扑，或者“提升水平”，把人类推入陷阱 （AIDS-1981，SARS，2003）,12,14,医学的局限性（2）,认知是相对的，也许是片面的，过后是错误的。医学原理也会如此 科学并不说“我什么都知道”，科学只知道一部分。“包治百病”肯定是谎言 对病人说话要留有余地 什么都能治，就意味着什么都不能治；没有任何副作用，就意味着没有作用,15,医学的局限性（3）,误诊是不可避免的。一项调查表明 总误诊率 27.8% 传染病 30% 肿瘤、结核 40% 子宫内膜异位症 60% 一个人可以强于10人，100人；但不可能跨越几十年，几百年。 杨乐（数学家） 治疗并不总意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤、减轻痛苦 医生的注意力要集中到患病的人的体验上，而不仅仅集中到疾病的过程本身,16,17,18,19,维特根斯坦 （奥地利 Lunwing Wittgenstein 1889-1951）,鸭子和兔子 人的感知有时是不确切的。同样的事物，由于看问题的角度不同，其结果可以大相径庭。,20,真理不过是我们关于什么是真的共识， 我们关于什么是真的共识,不过是一种社会和历史状态， 而并非科学和客观的准确性。,罗蒂（美 Richard Rorty 1931-2007）,真？,21,对有些“病”（至少60余种）：,没有必要采取什么方法去治疗 没有确凿的证据说明有什么方法有效 也许不治疗比用什么方法去治疗更好 也许最好的方法是不去治疗 英国医学杂志2004年4月 医学科学要有勇气说出这样的话，要对一般的方法、期望或要求有正视和颠覆的襟怀和胆识,22,有些“病”、有些“症状”：,可能是常态的、生理性的、应激性的、反应性的、保护性的尤其是某些精神心理相关行为 同性恋是什么？癫狂是什么？ 恺撒，达芬奇，陀思妥耶夫斯基，安徒生，海明威，马克吐温，托尔斯泰，普希金，果戈里，拜伦，歌德，凡高，米芾，陈景润,23,有些“病”，越治越坏：,1949年的诺贝尔医学奖获得者莫里茨（Egas Moniz,1874-1955,葡萄牙）提出的前额叶脑白质切除术治疗躁狂症精神病 1942年1952年，美国万余名接受手术的患者术后出现严重并发症 妇产科的相关疾病及治疗 EE（乙烯雌酚） 阴道腺瘤，透明细胞癌 “反应停”（沙里度胺） 短肢畸形（海豹胎）,24,医学或医生的允诺,宁愿怀疑，切勿允诺 对疾病理解越多，预防的潜力就会越大 HPV疫苗对宫颈癌 人类基因组计划：确定遗传缺陷 产前诊断：胚胎细胞/母血细胞1/50万 新药物的研制与应用,25,“3P”医学,预测 Prediction 预防 Prevention 个体化 Personalization,大概 Probably 可能 Possibly 期望 Prospectively,“不管我们的照明灯烛把光线投射多远，照明圈外依然死死围挡着黑暗。我们的四周都是未知事物的深渊黑洞” 法布尔,“我们都是求索之人，求知欲牵着我们的神魂。就让我们从一个点到另一个点移动我们的提灯吧。随着一小片一小片的面目被认识清楚，人们最终也许能将整个画面的某个局部拼制出来” 法布尔,28,医学应怎么办？医生应怎么办？,现今的医学模式是：生物心理社会 医生要将科学与人文交融： 有完备的知识基础 优秀的思维品质 有效的工作方法 和谐的相互关系 健康的身心状态,创造 破坏 修复,男 女 半男半女,30,敬畏生命生命属于每个人 只有一次而已 敬畏病人她把生命交给你 他是你的老师 敬畏医学一个未知数最多的瀚海,医生与病人,谁是老师?,如临深渊 . 如履薄冰,31,有时是治病 Sometime To Cure 常常是帮助 Often To Help 却总是安慰 Always To Console,医生与病人,32,报复塔诺斯基（丹麦）,33,医生与病人,美德是医疗及伦理原则 克已：暂时撇开单纯个人利益 利人：维护和促进病人利益 同情：体验病人痛苦，并减轻及解除之 正直：一视同仁，献身于事业 “医生的价值”应视为“人类价值”,医生自己和社会都做的不够 “医生的价值”及敬意受到了挑战和动摇,医生的美德？价值？,34,诊治中的哲学（1）,诊治中的正确与错误，包括：责任心，技术水平、临床经验，思维能力和方法后者便是哲学 完美的手术：决策占75%,技巧占25% 决策是思维、判断和设计 科学探索未知 哲学从事思辩,35,诊治中的哲学（2）,专业和技能的学习和提高是必要的。 人文修养和哲学理念具有根本性、终身性。 不要把自己限定在一个狭窄的领地内，我们要学习的更多,36,人之立人、立世、立业由乎于三： 才 知 德 （1）,才能力，爱好，兴趣，灵性 多为天赋，一般学不来，不可学 知知识，技能，阅历，经验 通过实践、学习而获得、积累和增加 德品格，操守，理念，信仰 靠省悟、思辩、修养而完善,37,人之立人、立世、立业由乎于三： 才 知 德 （2）,才、知，可以互补、互相作用 聪明者，似乎可以懒惰些 不聪明者，则应勤奋 又聪明，又勤奋，优秀！ 不聪明，不勤奋，没有出息！ 但德靠修养，才、知均不可代替之！,才、知、德 呈鼎足之势 而以德为主干 才、知为辅佐,39,也许我们不缺乏相应的知识与技术，或者我们太看重知识与技术，而 职业洞察 职业智慧 职业精神 则相形见绌或者空洞而苍白,40,做医生，要有,仁性：仁心、仁术；爱人、爱业 悟性：反省、思索；推论、演绎 理性：冷静、沉稳；客观、循证 灵性：随机、应变；技巧、创新,41,做医生，要有,乐趣 什么人最快乐：经过千辛万苦把肿瘤切除的外科医生；完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家；正在给婴儿洗澡的母亲。 美国读者文摘 兴趣 我对SARS感兴趣，想要把它弄清楚。 钟南山 情趣 医生的工作和生活似乎很枯燥，似乎还应该有些别的，可是时间没有那么慷慨，我们只能选择“高尚”。 郎景和,42,新形势下的生物心理社会模式 伦理原则：尊重病人自主权，坚持仁爱的、无害的、公正的、诚实的原则,医学模式与医患关系（1）,43,医患关系：家长作风模式，知情模式，解释模式，协商模式 明确的判断 足够的信息 坦诚的交流 互相的理解 注重规范化、个体化、人性化 审慎估计和处理可能发生的医疗问题或经济纠纷 准备完善并贯彻执行必要的、合理的、合法的手续及相关文件,医学模式与医患关系（2）,44,医生与病家的交流非常重要 要为21世纪重新设计医生新时代的医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。 世界医学教育峰会，1995年 交流是诊断、治疗、医学发展和医疗纠纷防范的关键环节，也是医德的表现,医学模式与医患关系（3）,45,交流的技巧尊敬 & 倾听 耐心 & 接受 坦诚 & 沟通 肯定 & 澄清 引导 & 总结 “缺乏共鸣（同情）应该看做与技术不够一样，是无能力的表现。” 福冈宣言 医生给病人所开的第一张处方应该是关爱。 郎景和,医学模式与医患关系（4）,行医，是一种以科学为基础的艺术， 是一种专业，而非一种交易， 是一种使命，而非一种行业 医生必须有整体的眼光与宁静的心灵 临床工作三条基线是 心路清晰 心地善良 心灵平静 威廉 奥斯勒，生活之道,47,未来的医学、医生与公众， 要接受以下三项可