重症肺炎临床诊断和处理.ppt

,重症肺炎的临床处理,社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎,定义,目前尚无明确定义 过去中毒休克性肺炎 目前重症肺炎被普遍采用 更全面， 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见,诊断标准,1993年ATS关于SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)250， 需要进行机械通气治疗 3. 血压90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变 进展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr,诊断标准,1996年ATS关于SHAP的诊断标准： 1，需要住ICU 2-6条同 SCAP SVAP的诊断标准： 1, 需要机械通气治疗 2-6条同SCAP 其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量,病理生理,严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调,严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC,重症肺炎导致呼吸衰竭的 界定,受基础疾病的影响 ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数 （PaO2/FiO2）应当200 此标准亦适用于SHAP,影响重症肺炎患者严重程度的因素,年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素 居住在护理之家或养老院,影响重症肺炎患者严重程度的因素,患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,影响重症肺炎患者严重程度的因素,体征异常 RR30次/分 脉搏120次/分 血压90/60mmHg 体温400C或350C 意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎,影响重症肺炎患者严重程度的因素,实验室和影像学异常 WBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg 血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/L Hb 90g/L或HCT 30% 血清蛋白2.5g/L 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少 CHEST-X ray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液,影响重症肺炎患者严重程度的因素,治疗对预后的影响 最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧,重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素,年龄65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎,影响重症肺炎患者严重性的 危险因素,SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等,肺炎的诊断和评估措施,基本评估 CHEST X-ray： 明确肺炎诊断， 发现关联的肺部疾病， 推测病原菌， 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础,肺炎的诊断和评估措施,试验室检查 痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养 生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,重症肺炎的诊断和评估措施,获取气道分泌物的其他方法： 从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养,有创诊断技术的应用指征,特殊宿主的肺炎 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 已经用多种抗生素治疗无效者 需要与非感染性肺病鉴别者,病原学诊断,赞成方 有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济 重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态 可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒,反对方 CAP病原体相对单纯 积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%， 因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后 有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌,检测结果诊断意义的判断,确定 血或胸水培养的病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养+） 支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+） 防污染毛刷标本103cfu/ml（+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高 学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高,检测结果诊断意义的判断,有意义： 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+） 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 入院3天内多次痰培养为相同细菌 血清肺炎衣原体抗体滴度增高1：32 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验1：256或呈4倍增长达1：128,检测结果诊断意义的判断,无意义： 痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌 痰培养为多种致病菌少量生长（+）,重症肺炎的常见病原学,SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等,SCAP病原体分布的规律： 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加,SHAP常见病原体,院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌 不动杆菌 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡,SVAP常见病原体,同SHAP 嗜麦芽窄食假单胞菌,重症肺炎的经验性抗菌治疗,方案的选择应该根据 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 病原体的流行病学分布 所在地区耐药情况 临床病情 肝肾功能,致病菌 菌量大 毒力强 来势凶猛 耐药菌株多,经验性抗菌治疗方案,SCAP 大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物 ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物 美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂 更换选择 如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素 如果青霉素过敏则改为氟诺喹 酮类联合克林霉素,经验性抗菌治疗方案,SCAP 更换选择 如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素 如果青霉素过敏则改为氟奎诺 酮类联合克林霉素 如果怀疑吸入性肺炎 氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰胺类抗生素,经验性抗菌治疗方案,SHAP 氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一 抗假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢） 单酰胺类 碳青酶烯类,经验性抗菌治疗方案,SHAP 多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后 产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均敏感 对四代头孢 碳青酶烯类 产ESBL： 碳青酶烯类敏感 特制星敏感 MRSA：对万古霉素敏感 “猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素,经验性抗菌治疗方案,SHAP 碳青酶烯类 ：对Ampc酶和ESBL均稳定 美洛配南 泰能,最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估 如果有效，则继续原有方案治疗 如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估 如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑 原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体 细菌耐药 抗生素治疗不足（剂量和分配不当） 并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶） 宿主免疫低下,对治疗反应的评估 主观反应：3-5天内可以看到 客观指标： 呼吸道症状 发热 外周血白细胞计数 连续X-ray检查的改善： SCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展， 患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键 55%的人12内完全吸收 PaO2水平,对治疗反应的评估,诊断错误：可能导致肺炎样临床表现和胸部X-ray表现的非感染性疾病 充血性心衰 肺栓塞 支气管扩张症 结节病 肿瘤 血管炎性疾病,抗生素更换的注意事项,反对从低到高的阶梯式治疗安排 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义 留有余地，又充分到位,支持治疗,一般支持：营养、补液 各脏器功能的支持 不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 核心为呼吸支持 纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础,SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88% 相关危险因素 高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌,肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相似 顽固性低氧血症 肺内分流 肺顺应性下降,机械通气的目标,使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,机械通气的原则,低吸气压（低潮气量） 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP） 确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 单侧通气：需要双腔插管，不现实 健侧卧位机械通气 原有COPD，出现CO2潴留 改善通气，纠正酸中毒 不要求Pa