重症脑出血非手术治疗.ppt

重症脑出血的监护及 并发症的内科治疗,重症脑出血患者大多处于昏迷状态，病情危重，其多系统多脏器都将面临重大考验，细致的监测与护理对于及时有效的并发症防治，对于病人的转归及预后至关重要。,细节决定成败,重症脑出血的监护,重症脑出血患者的监护,意识、瞳孔、生命体征,意识 意识水平的突然下降往往提示有急性颅内压升高，如再出血，血肿再扩大，继发脑积水等；及时进行GCS评分 瞳孔 观察双侧瞳孔大小、形状、光反射等，警惕脑疝形成,生命体征,体温： 吸收热、中枢性高热、感染性发热、热型 心率、律： 有无心动过速、过缓、心律失常 呼吸： 呼吸频率、节律、动度、血氧饱和度 血压： 调整血压血压的管理至关重要！,重症脑出血患者的监护,重症脑出血患者的监护,肺部体征 心脏体征 腹部体征,皮肤、粘膜,皮肤弹性 皮肤、粘膜的颜色：苍白、紫绀 皮温 疱疹感染 暴露性角膜炎 皮下、粘膜出血,重症脑出血患者的监护,肢体的体位及血液循环状况,瘫痪肢体的正确摆放 观察瘫痪肢体有无缺血、水肿，触摸足背动脉搏动；重点观察有无下肢深静脉、动脉血栓形成,重症脑出血患者的监护,患者的排泄物、分泌物、体液,小便的性状、量、有无感染迹象； 大便的频次、性状 呼吸道分泌物的性状、量 汗液的分泌 脑室引流液的性状、量,重症脑出血患者的监护,内环境及各系统脏器功能,水、电解质、酸碱平衡及营养状况 肝、肾功能 血常规、 血凝功能,重症脑出血患者的监护,各种留置管道的工作状况,静脉留置针 胃肠管 尿管 血肿引流管 脑室引流管 气管插管、套管,重症脑出血患者的监护,重症脑出血患者并发症的 内科治疗,颅内压的管理高颅内压综合症,原因：血肿占位继发脑水肿继发梗阻性脑积水 治疗： 1 颅内压有创监测 2 头位抬高2030 保持良好体位，避免 颈静脉受压 3 尽量避免静脉内输注低渗液体 4 药物治疗：脱水、利尿、消肿（20%甘露醇、甘油果糖、甘油盐水、3%氯化钠、氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、白蛋白等）,体温的管理发热,原因：血肿吸收热，中枢性高热，感染性发 热 治疗：物理降温（冰块、冰帽、冰毯） 药物降温 病因治疗：控制感染 补液,血压的管理高血压,目标：收缩压非手术者160mmHg、 手术者140mmHg 药物：口服、鼻饲、含化卡托普利、硝苯地平或缓释片、倍他乐克（及时、量足） 静脉：乌拉地尔、拉贝乐尔、硝普钠、酚妥拉明、25%硫酸镁、硝酸甘油、尼膜同等,血糖的管理高血糖,BS33.3mmoul/l的胰岛素的应用： a.优泌林R 10u iv st b.NS 50ml+优泌林R 25u微泵st（1u=2ml，测血糖q1h） c.据血糖调整剂量，防低血糖（BSRI:15 5u/h、1415 4 5、13 14 3 4、12 13 2 3、11 12 1 2、10 11 1、8 10 1 停 ） d.优泌林N 22:00 10u iH st e. 测血糖（空腹+8:0022:00）q2h,消化道的管理急性胃粘膜病变、胃出血,a.置入鼻胃管或鼻十二指肠（空）管 b.补充血容量，纠正失血性休克 c.保护胃黏膜、止血措施： 硫糖铝、施维舒、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、生长抑素等； 冰盐水洗胃，局部去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶鼻饲等 静脉应用止血药物,呼吸道的管理肺部感染,原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎 预防：应用十二指肠、空肠鼻饲管；强化护理 治疗：有效的抗感染治疗（及时行痰培养，经验性治疗及根 据药敏试验针对性治疗） 祛痰药物氨溴索 促痰排出（体位引流、纤支镜灌洗） 保持口腔清洁，及时清理分泌物及呕吐物 适时行气管切开,尿路管理尿路感染,措施： 留置尿管时严格无菌操作 膀胱冲洗 避免预防性应用抗生素 根据药敏试验选用适当抗生素 有药敏结果之前可选用部分氨基甙类或喹诺酮类抗生素,肾功能的管理急性肾功能不全,措施： a.依据病情，及时减量或停用对肾功能有损害的药物 b.动态观察、及时发现，针对性治疗（肾复康、尿毒清冲剂，血液滤过等）,深静脉血栓形成和肺栓塞,预防与治疗 抬高下肢 抗凝治疗：低分子肝素,急性肺水肿（神经源性肺水肿）,原因：突发性严重的颅内压升高，刺激自主神经 治疗：迅速降低颅内压 激素治疗（地塞米松20mg静滴） 纠正缺氧 应用受体阻滞剂及利尿剂 酒精吸氧,水、电解质、酸碱平衡的紊乱,原因：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素分泌异常、应用脱水药物、不适当的输入低渗溶液等 治疗：预见性、针对性,脑心综合征,根据心内科医师会诊意见，采用标准性抗心律失常治疗,胃肠功能紊乱,治疗： 应用胃肠动力药物 如为菌群失调所致，建立正常菌群 必要时采用静脉营养,营养不良,原因：摄入不足、消耗、丢失 治疗：加强支持治疗 首选肠内营养 肠道外营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液） 静脉滴注白蛋白，血浆等,金标准 肠内营养制剂的选择以胃肠道功能的状况为依据，胃肠道功能完整的病人使用整蛋白配方（如能全力），胃肠道功能不全的病人用预消化配方（如百普力） SENT（序贯肠内营养治疗） 胃肠道功能不全的病人应采用序贯肠内营养治疗方案，先使用预消化配方，根据病人的胃肠道功能的逐渐恢复，逐步过渡至整蛋白配方,危重病人肠内营养决策流