胰岛素强化治疗.ppt

胰岛素的生理性治疗方案,广西医科大代谢糖尿病中心 王乃尊,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常 2型糖尿病,胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,2型糖尿病的病理生理: 餐时胰岛素分泌缺陷,FPG 8 mmol/l,FPG 12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰岛素 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间 (分钟),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病患者,fmol/l,60,0,60,120,180,240,300,服糖后时间,60,30,45,血浆胰高糖素,60,0,60,120,180,240,300,血浆胰岛素,0,120,240,2型糖尿病患者,正常人,早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成,4,12,60,0,60,120,180,240,300,服糖后时间,5,10,15,20,血浆血糖,正常人,2型糖尿病患者,早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖,2型糖尿病胰岛素生理性治疗方案,恢复胰岛素早期分泌 模拟正常人生理性胰岛素分泌模式,目前临床使用的2型糖尿病 胰岛素强化治疗方案,三餐前注射短效胰岛素睡前NPH 胰岛素泵,西欧国家胰岛素注射方案变化趋势,13,10,8,9,58,50,47,38,14,16,17,22,14,20,21,24,2,4,5,6,3,2,1994,1997,2000,2002,One,Tow,Three,Four,Five,Six +,Source: Roper Starch 2002,胰岛素泵治疗的发展,20,23,28,34,42,55,70,97,122,170,215,0,50,100,150,200,250,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,Thousands,Pump Users in thousands,Source: Novo Nordisk internal forecast EU and US,胰岛素的强化治疗,DIGAMI 研究 Kumamoto 研 究 UKPDS 研究,DIGAMI 研 究,620 名 糖 尿 病 患 者 ： 306 名 患 者 为 胰 岛 素 输 注 组 ： 急 性 心 肌 梗 塞 后 胰 岛 素- 葡 萄 糖 输 注 24 小 时， 并 进 行 胰 岛 素 强 化 治 疗 314 名 患 者 为 对 照 组 ： 常 规 胰 岛 素 治 疗 平 均 追 踪 3.4 年 (1.6 - 5.6 年 ),Malmberg K, et al. BMJ, 1997,DIGAMI 研 究,胰 岛 素 强 化 治 疗 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.011) 在 以 往 未 接 受 胰 岛 素 治 疗 及 心 血 管 病 变 危 险 较 低 的 患 者 中， 使 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 28% (p=0.004) 心 肌 梗 塞 1 年 后 死 亡 率 下 降 30% 在 治 疗 3.5 年 中 ， 心 肌 梗 塞 死 亡 率 下 降 11%,Malmberg K, et al. BMJ, 1997,胰 岛 素 强 化 治 疗 与 糖 尿 病 死 亡 率,Malmberg K, et al. BMJ, 1997,138名患者死亡,102名患者死亡,Kumamoto 研 究,代 谢 控 制 与 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 进 展 (n=110),Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995,Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995,代 谢 控 制 与 糖 尿 病 肾 病 的 进 展 (n=110),Kumamoto 研 究,Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995,Kumamoto 研 究,在 2 型 糖 尿 病 患 者 中 ， 胰 岛 素 强 化 治 疗 6 年 后 ： 初 级 预 防 组 中 ： 视 网 膜 病 变 降 低 24.3 % ( p= 0.039) 糖 尿 病 肾 病 降 低 20.3% ( p= 0.032) 二 级 干 预 组 中 ： 视 网 膜 病 变 降 低 24.8% (p= 0.049) 糖 尿 病 肾 病 降 低 20.% (p= 0.044) 胰 岛 素 强 化 治 疗 可 以 使 糖 尿 病 神 经 病 变 的 发 生 率 降 低,Kumamoto 研 究,Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract, 1995,预 防 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 发 生 及 发 展 的 代 谢 控 制 阈 值 为 ： HbA1c 小 于 6.5% 空 腹 血 糖 小 于 110mg/dl 餐 后 2 小 时 血 糖 小 于 180mg/dl,UKPDS 研 究 设 计,Turner R, et al.UKPDS Group. Ann Intern Med, 1996,UKPDS 血 糖 控 制 研 究 主 要 发 现,在 2 型 糖 尿 病 被 诊 断 后 的 十 年 期 间 内 , 强 化 的 血 糖 控 制 可 以使 HbA1c 水 平 维 持 在 较 低 的 范 围 内 , 此 值 平 均 低 于 常 规 治 疗 组 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 险 性 降 低 : 下降12% 任 何 糖 尿 病 相 关 的 临 床 结 果 p = 0.029 下降25% 微 血 管 并 发 症 的 结 果 p = 0.0099 下降16% 心 肌 梗 塞 p = 0.052 下降24% 白 内 障 摘 除 术 p = 0.046 下降21% 在 第 十 二 年 时 的 视 网 膜 病 变 p = 0.015 下降33% 在 第 十 二 年 时 的 白 蛋 白 尿 p = 0.000054,UKPDS Study Group. Lancet, 1998,血 糖 控 制,UKPDS Study Group. Lancet, 1998,随 机 入 组 后 的 时 间 (年 ),常 规 治 疗 组,强 化 治 疗 组,0,15,12,9,6,3,6,9,0,8,7,0,15,12,9,6,3,11,10,0,8,9,7,空 腹 血 糖 均 值 (mmol/l),HbA1c 均 值 (%),强化治疗的益处,强化的监测 强化的治疗 有利于 血糖控制 血压控制 可减少糖尿病并发症的发生危险,胰岛素泵在临床上的应用,胰岛素泵治疗适应症（一）,1型和重症2型 脆性、难治性 HbAlc7.0% 反复出现低血糖 DKA,胰岛素泵治疗适应症（二）,为预防/延缓并发症发生 黎明现象 胃轻瘫 孕前及孕妇 择期手术和应激状态,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,80%,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位； 多数病人可从每日1824单位。 国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,胰岛素强化治疗一日量分配,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% 胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),胰岛素治疗的里程碑,动物胰岛素 单组分动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物,常规人胰岛素应用的局限性,吸收较慢,起效慢及作用时间长,餐后高血糖,注射时间不方便,低血糖危险增加,超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素,13%,23%,64%,30分钟,15-30分钟,15分钟,Overmann H, Heinemann L. Injection-meal interval: recommendations of diabetologists and how patients handle it. Diabetes Res Clin Prac 1999; 43: 137-142.,诺和锐,商品名：诺和锐TM 通用名: 门冬胰岛素注射液 活性成份:生物合成的人胰岛素类似物（insulin aspart） 由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成,Pro,-Asp,诺和锐,诺和锐,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单体,诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比,诺和锐与人胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,诺和锐,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,理想的与进餐有关的胰岛素治疗,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素 (mU/l),正常胰岛素水平 (平均值) 皮下注射NovoRapid + NPH模拟生理性胰岛素分泌 进餐,Adapted from Polonsky et al. 1988,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,血浆胰岛素水平,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,Adapted from Home et al. 1998,诺和锐：有效降低餐后高血糖 并保持24小时良好血糖控制（1）,诺和锐 可溶性人胰岛素,(mU/l),(pmol/l),600,300,0,100,200,400,500,0,20,40,60,80,100,0600,1200,1800,2400,0600,一天的时刻,血浆血糖 (mmol/l),晚餐,NPH,早餐,午餐,Adapted from Home et al. 1998,0,8,10,12,14,16,18,0600,1200,1800,2400,0600,诺和锐：有效降低餐后高血糖 并保持24小时良好血糖控制（2）,诺和锐 可溶性人胰岛素,诺和锐：显著改善HbA1c水平并可维持3年以上 而不增加严重低血糖事件,P.D. Home, A.Lindholm & A. Riis. Diabetes Medicine 2000(17): 762-70,7.5,8,8.5,0,6,12,18,24,30,可溶性人胰岛素,诺和锐,月,HbA1c (%),*P0.05,36,诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(1),0,1.0,0.5,次数患者年,72%,P =0.001,诺和锐,可溶性 人胰岛素,与可溶性人胰岛素相比： 诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件达72 诺和锐还能显著减少轻度低血糖事件的发生 诺和锐在减少低血糖发生的同时，可以保持良好的血糖控制,诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(2),诺和锐餐前或餐后注射均可获得良好血糖控制,部分研究显示诺和锐餐前立即注射与餐后注射降糖效果类似 另一部分研究显示诺和锐餐后15分钟注射降糖效果略优于人胰岛素餐前15分钟注射，但不及诺和锐餐前立即注射 对于儿童患者或进餐时间和进餐量变化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性,诺和锐,唯一获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物,在胰岛素泵中使用诺和锐治疗的1型糖尿病患者可明显减少低血糖事件的发生,Adapted from Bode B et al. 2002.1,胰岛素泵中使用不同类型胰岛素发生低血糖的情况比较,3.7,4.4,4.8,10.5,10.5 ,6.7,0,2,4,6,8,10,12,诺和锐,赖脯胰岛素,常规人胰岛素,平均低血糖事件/患者/30天,所有低血糖事件,* p = 0.03,n = 146,*, p = 0.04,诺和锐更适合在胰岛素泵中使用结晶更少,*p 0.05,在胰岛素治疗中使用诺和锐或人胰岛素结晶情况的对比,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,泵池,导管,Mean (+SD),结晶情况,诺和锐 n = 19,人胰岛素 n = 10,*,*,如何使用诺和锐？,采用基础餐前强化治疗,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素 (mU/l),正常胰岛素水平 (平均值) 皮下注射诺和锐 + NPH模拟生理性胰岛素 分泌 进餐,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,对于直接开始使用诺和锐进行胰岛素治疗的患者,建议按照基础餐前强化胰岛素治疗方案使用 剂量依患者的病情而定,(详见诺和锐使用指南）,对于从常规胰岛素转换成诺和锐的患者,常规胰岛素按1:1转换为诺和锐 注射时间由餐前30分钟调整为餐前立即注射 NPH胰岛素的用量有可能适当增加 如果NPH用量增加较大，应改为早、晚各一次注射,(详