社保卡及医保新政策(20101011).ppt

社保卡介绍,社保卡功能,重庆市社会保障卡（以下简称社保卡）记录了参保人员养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险的参保情况。参保人员通过社保卡可以办理养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险事务；可以办理求职、失业登记；可以持卡到医院就医或到药店买药；参加职业培训等。随着社会保障系统的不断完善，社保卡功能也将不断拓展。,社会保障卡个人数据确认表,参保单位领表后，应在10个工作日内将已确认的表及时交回江北区医保中心。 照片为一张一寸免冠彩色照片，无边框，背景为蓝色或红色。若照片未按要求提供导致成卡后效果不理想，后果自负。 发现数据有误后，在表上认真修改个人基本资料交回表单.单位经办人均应在30天内抱盘抱表到单位所属公共业务经办机构进行数据更正，以免影响社保卡在业务系统中的使用。 参保单位在将确认表交回医保中心时，应同时缴纳社会保障卡工本费，工本费标准为每卡25元。 数据确认表交回医保中心到完成社会保障卡的制作大约需要三到四月的时间(新参保人员制卡大约需要30天)。,注意事项：,在领取后先认真阅读个人基本信息确认说明。阅读后仔细核对个人基本资料是否正确。 粘贴照片的时候请勿把数字和名字遮挡住。 没得到确认单的人员，经办人员登记（姓名、个人编号和身份证号码）。 如有多个社保号须要单位经办人在单位所属公共业务经办机构进行数据合并后，在返回正确的社保号所属于的个人数据确认表。 新参保人员的数据确认表和数据确认表分开装带。,社保卡的密码,社保卡的密码分使用密码和查询密码。 初始使用密码为123456。参保人 员可以通过登陆重庆市劳动保障公众信息网（/）或拨打电话12333更改。 查询密码为个人社保编号后六位（单位社保卡发放清单上有对应的社会保障号，单位发卡时应告知参保人员）。查询密码不能更改。,社保卡使用,社保卡单位经办人在分中心领卡96小时后自动生效，初始密码为123456。 参保人员可通过重庆市劳动保障公众信息网或拨打座机12333更改密码、卡挂失、查询。卡挂失后可立即到社保卡服务中心（加州渝通宾馆旁民航大厦4楼）凭身份证立即补办（电话86850242）。 如社会保障卡使用密码输错误输入6次后卡被锁，参保人员持身份证和社会保障卡到社保卡服务中心或医保中心窗口解锁。,使用注意事项,一个人如有多个社会保障号（如医保一个社保号、养老一个社保号）将造成社保卡不能正常查询，但能够正常使用。由单位经办人到社保局公共窗口做合并，把多出的社会保障卡号合并到正常社保号上，就能正常查询。 单位在领取社保卡后96小时自动生效同时医保卡自动封锁。医保上个人帐户金额等信息自动入社保卡。,重庆市城镇职工基本医疗保险 政策简介 医保待遇及费用报销,提纲,一、基本医疗保险市级统筹的概要 二、特殊疾病申报流程 三、异地就医申报及报销流程 四、2005年版基本医疗保险和工伤药品目录 五、农民工大病医疗保险 六、单病种结算办法 七、其他,概要 （一）享受基本医疗保险待遇的时间,参保单位及职工按规定缴纳基本医疗保险费后，于次月起享受基本医疗保险待遇。欠缴医疗保险费的，从次月起停止待遇。在三个月内补足欠费的，补报销医疗费用；超过3个月补足缴费的，从欠费到补缴期间发生的医疗费用不予报销。,（二）个人帐户,职工个人缴纳的医疗保险费和单位交纳费用的一部分划入个人帐户（医保卡）。个人帐户只能用于支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的目录内的医疗、药品费用。只能作为医疗专项费用。,（三）统筹基金的支付范围、起付标准、支付限额、支付比例,1、统筹基金的支付范围： 统筹基金用于支付住院、门诊特病的费用。 2、统筹基金的起付标准： 统筹基金支付特病、住院费用时先要由参保人自付一定的起付标准，即参保人的住院或特病门诊的医疗费在起付标准以上的，统筹基金才开始支付。起付标准目前是三级医院为880元、二级640元、一级医院400元。医院的级别越高，起付标准越高。自2009年8月1日起，市级统筹参保人员在社区卫生服务机构就医起付标准降低200元。,（1）住院起付标准：每住一次院，支付一次起付标准，逐次下降1%（80元）。 连续住院超过365天，每365天为一个结算期，需办理出院结算手续，再重新办理入院，支付一次起付标准。 癌症病人在一个自然年度内，因癌症放疗化疗及其并发症治疗多次住院，只支付一次起付标准（以当年度住院的最高级别医院的起付标准为准）。 （2）特病起付标准：特殊疾病一年只支付一次起付标准，与病种数量无关。以自己选定的医院级别支付起付标准。,3、支付限额 统筹基金的支付限额为上年度统筹区人均缴费基数的4倍（目前是32000元） ，超过支付限额后就由大额医疗保险支付，2009年起支付限额为每人每年50万元。,4、支付比例 （1）住院费用的支付比例，将参保人分为三类,（2）特病：按病种不同支付比例不同。有两种标准90% 、 80%。 癌症的放、化疗及镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗，这三种情况按90%支付，重度前列腺增生一年内最高支付1000元，其它特病按80%支付。,（3）住院和特病费用一年累计超过支付限额后符合基本医疗保险支付范围的费用由大额医疗保险100%支付。 （4）自2007年1月1日起，职工缴费基数达到上年度全市职工平均工资150不到200，住院报销比例提高1.5；达到200不到250的，提高3；达到250及以上提高4.5。,（四）就医结算流程,1、普通门诊就医流程,参保人持 医保证、 医保卡、 门诊病历 到定点 医院就诊,医院 收费处,定点 药店,检查 治疗 取药,取药,核实身份,开具处方和检查治疗单,刷卡或,现金支付,凭盖章处方,刷卡或现金支付,2、特殊疾病就医流程,本人指定 定点医院,医院 收费处,个人自 付部分,统筹 支付部分,大额 支付部分,检查 治疗 取药,次月与 医保中心 结算,次月与 医保中心 结算,核实身份,开具处方和检查治疗单,刷卡或,现金支付,定点 药店,参保人,医院记帐,医院记帐,3、住院就医流程,参保人,定点医院,检查 治疗 用药,个人 自付 部分,统筹 支付 部分,大额 支付 部分,出院,次月与 医保中心 结算,次月与 医保中心 结算,核实身份,缴纳预付金,出院,结算,刷卡或,现金支付,医院记帐,医院记帐,（五）基本医疗保险不予支付的情况1,1、在非定点医院和非定点零售药店发生的费用； 2、申报特殊疾病的人员在取得特病证以前发生的费用或者是特殊疾病患者未在指定的医院就医发生的费用； 3、参保职工发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用（三大目录）；,（五）基本医疗保险不予支付的情况2,4、参保人因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故，交通事故发生的医疗费用； 5、应由工伤、生育保险支付的范围； 6、国家和本市规定的其他不予支付的情况（参阅渝劳发1999179号文）。,二、特殊疾病申报流程,特殊疾病是按医疗保险规定统筹基金予以支付部分门诊医疗费的16类疾病，须先由参保人员自行申报，经体检审核通过并发放特殊疾病门诊医疗证。参保人员凭此证到本人选定医院产生的门诊医疗费才能报销，发证以前的费用和非本人指定医院的费用不报销。 根据渝劳社办发200627号文件重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊疾病实行集中诊断的通知的文件精神，对特殊疾病实行集中体检和诊断。,（一）特殊疾病的种类1,特殊疾病病种（参阅渝劳社办发2003265号文）包括有： 1、恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗； 2、肾功能衰竭病人的透析治疗； 3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； 4、糖尿病1型、2型； 5、系统性红斑狼疮； 6、高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）； 7、冠心病；,（一）特殊疾病的种类2,8、风湿性心瓣膜病； 9、脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）； 10、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病； 11、肝硬化（失代偿期）； 12、再生障碍性贫血； 13、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍； 14、结核病； 15、血友病; 16、重度前列腺增生。,（二）诊断标准,1、承担特殊疾病诊断的医疗机构，原则上为渝劳社办发2003265号文件规定的定点医疗机构，每月由市医保中心统一指定。 2、诊断医院严格按照渝劳社办发2003265号文件规定特殊疾病诊断准入标准，由相应专科副主任医师以上医师进行诊断。,（三）特殊疾病申报须知1,1、申办特病的参保人员应填写特殊疾病申表，单位确认并盖公章。 2、准备1寸照片两张、身份证复印件一张。 3、单位将上述资料于每月18日前交区医保分中心，医保中心对其编号并开具回执单。 4、单位及申办人员于每月2324日（节假日顺延）查询当月体检医院和体检时间。,（三）特殊疾病申报须知2,5、检查当日申报人员须带身份证、医保证、发病之时起相关的病历原件、3级医院住院病历复印件（医院盖章）及相关检查资料的原件和原片。 6、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员应空腹前往医院参加检查。,（三）特殊疾病申报须知3,7、检查费用自带。经体检符合特殊疾病准入标准的参保人员，其当日检查费用可纳入特病费用计算。 8、在市级统筹区以外的人员提交特殊疾病申请表时需单位出具在异地的证明，体检当日由单位或家属带相关资料到现场办理。,（三）特殊疾病申报须知4,9、下列情况不参加集中体检： （1）精神病申报：每周二参保人自行到重庆市精神卫生中心或重医附一院精神科开具精神病特殊疾病诊断证明书，凭诊断书、申报表、身份证复印件和2张1寸照片直接办理。 （2）肿瘤病：每周二参保人自行到重庆市肿瘤医院开具特殊疾病诊断证明书，凭诊断书、申报表、身份证复印件和2张1寸照片直接办理。,（三）特殊疾病申报须知5,（3）结核病：每周二参保人自行到重庆市传染病医院或肺科医院开具特殊疾病诊断证明书，凭诊断书、申报表、身份证复印件和2张1寸照片直接办理。 （4）瘫痪、卧床不起病人的申报办法：医院出具不能到场体检证明，本人提供3级医院住院病历及检查报告（复印件须盖鲜章），分中心初审后报市医保中心，审批通过后由其家属在体检时间交医院诊断，本人可不到现场。,（四）门诊特殊疾病的管理原则1,1、特殊疾病的治疗实行“四定”管理原则：即定病种、定医疗机构、定治疗项目、定药品范围。 定病种：即十六类特殊疾病。 定治疗项目、定药品范围：按照门诊特殊病种治疗项目（参阅渝劳社办发2002166号文件），非特殊疾病相关用药及治疗不予支付。特殊疾病单张处方给药剂量不超过30天实际用量，一个月累计处方给药剂量不得超过33天实际用量。,（四）门诊特殊疾病的管理原则2,定医疗机构：参保人无论患有几种特殊疾病原则上只能定一家医院。本人指定就医医院满一年后可在区医保分中心变更就诊的医疗机构（月初未发生特病费用）。参保人员因特病就诊时，凭重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证、医保卡和门诊病历只能到本人指定的特殊疾病定点医疗机构就医、取药，不能在其他定点医院就医取药；就医时应主动出示特殊疾病门诊医疗证，便于医院核实身份。,（四）门诊特殊疾病的管理原则3,2、特殊疾病管理实行年审制。经年审后仍符合特殊疾病认定条件的，参保人员继续享受特殊疾病待遇；不符合条件的，取消其特殊疾病待遇。年审时间由市医保中心统一安排。,三、异地就医申报及报销流程,退休人员异地安置及单位长期派驻外地（统筹区外）工作的参保职工，应申请异地就医。 参保职工因公出差、探亲或准假外出期间,突发疾病在统筹区外住院,须在入院5个工作日内通知参保单位,参保单位在5个工作日内,到区医保中心办理临时异地就医申报备案登记。,申报长期异地居住人员须填写异地就医申报表一式两份，在居住地选三家当地的医保定点医疗机构为自己的异地定点医院，到所选定的医院相关部门盖章后送当地医疗保险经办机构签章，返回单位盖章后报送医保中心，经审核录入后相关费用可进行报销。所产生的医疗费用须在这三家医院之内且就医时间须发生在申报时间以后才予报销。,（一）长期、临时异地住院,1、长期异地居住人员，在自己指定的三家异地医院发生住院医疗费用时，参保人先全额垫付，出院时将住院费用清单、发票、出院证、住院病历复印件（以上均需需医院盖章）、身份证和医保证复印件寄回参保单位，由经办人每月15日交区医保中心报销。,2、因出差、探亲等原因到外地，在异地突发疾病住院的(原则上符合渝劳社发200160号文件的抢救费用)，参保人员需在自入院起十个工作日内报告区医保中心登记备案，费用才能报销。所产生的费用先垫付，出院后将住院费用清单、发票、出院证、住院病历复印件、医院的级别证明（以上均需医院盖章）、身份证和医保证复印件交到单位，单位出具证明，由经办人每月15日交到区医保中心报销。,（二）异地特殊疾病门诊,1、申报了特殊疾病的参保人员，在异地就医三家医院中指定其中一家医院为特殊疾病门诊就医定点医院，特殊疾病门诊费用只能在这一家指定医院发生。 2、发生异地特病门诊费用，先由参保人全额垫付，处方，发票、检查报告、治疗明细单、身份证和医保证复印件寄回参保单位，由单位每双月15日交区医保中心报销。,（三）普通门诊和药店购药,由个人账户或现金支付，不予报销,（四）年度费用结算截止时间,1、异地住院：当年度费用在次年3月前送区医保中心报销。跨年度异地住院由参保人告知医院当年12月31日作中途结算，跨年度住院只收一次起付标准。 2、门诊费用：当年12月31日前的医疗费用在次年3月前送区医保中心报销。 3、以上费用超过规定时间不再报销。,四、2005年版基本医疗保险和工伤药品目录,（一）2005年版药品目录的特点： 1、险种适应范围从基本医疗保险扩大到工伤保险； 2、在保持用药水平相对稳定与延续的基础上，增加了新的品种； 3、调整了药品目录的分类，对部分剂型进行了归并，明确了部分药品准予支付的范围； 4、在药品目录中增加了“凡例”，对药品目录进行解释。,（二）重庆市医疗保险药品目录,根据国家劳动和社会保障部的规定（劳社部发200423号文），各省（自治区、直辖市）对国家药品目录甲类药品不得调整，乙类药品可适当调整。 重庆市医疗保险药品目录是在国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的基础上，结合我市实际，组织专家对乙类药品品种调整15%（增加）后形成的。,1、目录构成,（1）目录中药品分西药、中成药、中药饮片三部分。工伤保险药品不分甲乙类。 （2）按国家规定重庆市对国家目录中乙类药组织专家调整15%。,甲类：西药：315个 中成药：135个 乙类：,2、新药品目录的特点,（1）对目录内的药品进行了剂型归类； 如：口服常释剂型、缓释控释剂型、吸入剂、注射剂等。,（2） 药品目录中的通用名未标明酸根、盐基 通用名称中主要化学成分与药品目录中的名称一致且剂型相同，而不同酸根或不同盐基的两药，属于药品目录的药品； 如：盐酸左氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星,（3）中成药的名称剂型必须和药品目录完全一致； （4）对其组成和适应症类似的药品进行了归并，用“”表示； （5）同一个药剂型不同，医保属性不一样； 如：注射液甲类 部分维生素类 331三七皂苷注射制剂 口服剂乙类 部分维生素类 344三七皂苷口服制剂 口服药甲类 354复方丹参颗粒 （胶囊、片、滴丸） 注射剂乙类 358丹参注射液,（6）门诊使用基本医疗保险药品用“”表示； 限定为门诊使用基本医疗保险按规定支付，工伤保险不受限 大多为OTC，驱虫药，部分维生素口服剂，雌激素等,（7）限工伤保险的药品不属于医疗保险支付范围。 备注 限工伤保险 与工伤相关钙磷代谢及器官移植相关药物等 重组人生长激素，膦制剂、抗排斥药物环孢素等 重组人表皮因子,（三）药品报销比例,1、住院和门诊特殊疾病报销： 甲类药品100按比例报销，乙类药品个人先自负20后按比例报销。 2、普通门诊报销和药店购药： 不分甲乙类，均按甲类药品进行结算。,六、单病种结算办法,（一）纳入单病种结算的病种： 急性阑尾炎、 腹外疝、胆囊炎胆囊结石、腹腔镜胆囊炎胆囊结石、 白内障摘除术+人工晶体植入术、腰椎间盘突出症术 、椎间盘镜腰椎间盘突出症术 、子宫肌瘤 （手术）、巴氏腺囊肿、永久起搏器安置术、精神病。 （二）结算办法： 在签定单病种协议的医院按单病种结算，不支付起付费。,七、其他,（一）审批项目：以下项目须经医保中心审批后才能享受待遇 1、特殊疾病 2、异地就医,3、转外就医：参保职工由于病情或诊疗需要,要求转往统筹区外的医院时，由参保职工向本地三级医院副主任以上医师提出申请，医院填写转外就医审批表，经市医保中心审批通过后才能报销相关费用。所发生的医疗费用按重庆市基本医疗保险市级统筹的规定审核支付。本市已经具有成熟医疗技术的，符合基本医疗保险支付范围的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病，如恶性肿瘤等一律不得转往本统筹区外治疗。,4、家庭病床：须是定点医疗机构设置的治疗型的家庭病床。 （1