神经-肌肉接头和肌肉疾病(终版).ppt

第十七章 神经肌肉接头和肌肉疾病,温州医科大学附属第二医院神经内科 金露,第四节 进行性肌营养不良症,第五节 肌强直性肌病,第六节 线粒体肌病及线粒体脑肌病,第一节 重症肌无力,第三节 多发性肌炎和皮肌炎,概 述,第二节 周期性瘫痪,内 容,神经-肌肉接头疾病,病变部位：神经肌肉接头处,主要疾病有：,重症肌无力（ MG ） Lamber-Eaton肌无力综合征,概 述,分 类,肌肉疾病,周期性瘫痪 多发性肌炎和皮肌炎 进行性肌营养不良症 强直性肌营养不良症 线粒体肌病或线粒体脑肌病,肌肉疾病,病变部位：骨骼肌,主要疾病,突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱 （acetylcholine, Ach),突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholine receptors,AchR)分布于皱褶上,神经肌肉接头结构,突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach,肌肉疾病发病机制：主要有以下原因： (1) 肌细胞膜电位异常 (2) 能量代谢障碍 (3) 肌细胞结构病变,第一节 重症肌无力,Myasthenia gravis, MG,主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。 定位：神经肌肉接头处传递功能障碍 定性：获得性自身免疫性疾病 病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（acytylcholine receptor, AchR）受损引起 临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性 肌无力特点：活动后症状加重，休息后减轻、晨轻暮重,免疫学说：有以下证据支持该学说。 动物实验发现，将电鳗鱼放电器官提纯的AchR注入家兔，可制成MG实验性自身免疫动物模型 患者的血清输入小鼠可产生类MG的症状和电生理改变 80-90的MG患者血清中检测到AchR抗体，其肌无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善,重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%患者有胸腺肥大，10%20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的临床症状可得到改善或痊愈 常合并其他自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等,遗传因素 遗传素质 家族性MG：与HLA的密切关系,2.诱因可诱发重症肌无力危象,发病年龄,诱因,可发于任何年龄，但有以下特点:,2040岁，女性较多 4060岁，男性较多，胸腺瘤多见,1.感染、手术、精神创伤、 过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病,1.受累骨骼肌病态疲劳现象 活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即“晨轻暮重” 2.受累肌的分布和表现 累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见,临床特征,1）眼外肌（首发症状） 上睑下垂、斜视、复视 、眼球运动受限或固定,右眼睑下垂,2）面部肌肉、口咽肌受累： 表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力， 饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍 3）胸锁乳突肌、斜方肌受累 颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力 4）四肢肌肉受累 近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难,3. 重症肌无力危象（主要死因） 呼吸肌受累表现 咳嗽无力 呼吸困难 呼吸机辅助通气 心肌受累 可出现突然死亡 诱发危象的因素 呼吸道感染， 手术（包括胸腺切除术） 精神紧张， 全身疾病 约10的重症肌无力患者发生危象,4. 胆碱酯酶抑制剂治疗有效 是MG的重要临床特征 5. 起病隐袭、病程波动 缓解与复发交替 晚期休息也不能完全恢复 多数靠药物维持 少数可自然缓解,成年型(Osserman 分型)：共分型： 眼肌型（15-20） 眼外肌受累：上睑下垂、复视、眼球固定 全身型（A、B） （1）A 轻度全身型（30） 眼、面、四肢肌，无明显咽喉肌受累 （2)B 中度全身型（25）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累： 含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力,呼吸肌不受累及。,临床分型,成年型(Osserman分型) 急性重症型（15） 急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、 需气管切开，机械通气 死亡率较高 迟发重症型（10） 病程2年、由、型演变而来 常合并胸腺瘤、预后较差 肌萎缩型(少见) 肌无力伴肌萎缩,儿童型 以眼外肌受累为主、1/4可自然缓解 (1) 新生儿型：母亲患MG时有10出现肌无力，表现为：哭声低,吸吮无力,肌张力低,动作减少 (2) 先天性肌无力综合征 出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹,有阳性家族史 (3) 少年型 多在10岁后，以单纯眼外肌麻痹为主，部分出现吞咽困难或四肢无力,血、尿、脑脊液检查正常 常规肌电图检查基本正常 神经传导速度正常 重复神经电刺激（RNES) 具有确诊价值 方法：低频（35Hz），高频 (10Hz以上)。 应在停新斯的明17小时后，否则易出现假阳性。 重复刺激的神经有:尺神经、正中神经、副神经 阳性判断如下：,结论：90的MG患者第5波比第1波： （1）低频刺激时波幅衰减10%以上（如右图） （2）高频刺激时波幅衰减30%以上,重复神经电刺激,单纤维肌电图（single fibre electromyography, SFEMG)。此病表现为间隔时间延长。 AchR抗体滴度 对MG的诊断有特征性意义 85全身型血中AchR抗体浓度明显升高 眼肌型 抗体滴度增高不明显 抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致,胸腺CT、MRI、X线 表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大 其他检查：少数患者下述检查出现阳性 甲状腺功能 类风湿因子 抗核抗体 甲状腺抗体,临床特点：肌无力呈波动性， “晨轻暮重” 胆碱酯酶抑制剂有效 重复神经电刺激：出现波幅衰减 免疫学 胸腺CT、MRI或胸部X线 药物试验,(1) 新斯的明(neostigmine)试验 新斯的明 ：0.5-2mg 肌肉注射，肌注阿托品0.5mg以对抗副作用。 阳性判断：2060分钟内肌无力减轻或消失 (2)腾喜龙（tensilon)试验 腾喜龙10mg分次静推 1分钟症状好转为阳性、持续10分钟又恢复到用药前症状,1.疲劳试验(Jolly 试验),2.抗胆碱酯酶药物试验：,肌注 新斯的明 前 肌注 新斯的明 后,新斯的明试验,双眼睑下垂,眼睑下垂症状消失,1. Lambert-Eaton 肌无力综合征 MG Lambert-Eaton综合征 病变性质及部位 自身免疫病, 突触后膜 自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜 AChR病变导致NMJ传递障碍 电压依赖性钙通道 患者性别 女性居多 男性居多 伴发疾病 其他自身免疫病 癌症, 如肺癌 临床特点 眼外肌、延髓肌受累, 全身性 四肢肌无力 脑神经支配肌不受累或轻 骨骼肌 波动无力, 活动后加重、 休息后减轻, 晨轻暮重 疲劳试验 (+) 短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳 Tensilon试验 (+) 可呈(+), 但不明显 低频、高频重复电刺激 波幅均降低, 低频时更明显 低频使波幅降低,高频可使波幅增高 血清AChR-Ab水平 增高 不增高,2. 肉毒杆菌中毒 有肉毒杆菌中毒史，为突触前膜病变。表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪 。新斯的明试验或腾喜龙试验阴性 3. 肌营养不良症 症状无波动性，持续性肌无力，肌酶高。新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效 4. 延髓麻痹 因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力 5. 多发性肌炎：肌痛，肌无力，肌酶高,主要有胸腺治疗和药物治疗 1、胸腺治疗 (1) 胸腺切除 70术后症状缓解或治愈 (2) 胸腺放射治疗 深部60Co放射治疗,2、药物治疗 (1) 胆碱酯酶抑制剂 1）溴吡斯的明：成人每次口服60120mg， 34次/日。 2）溴新斯的明：成人每次口服1530mg，34次/日。 毒蕈碱样反应：用阿托品抵抗,(2) 肾上腺皮质激素（适于各型MG） 1) ：大剂量逐渐递减法。适用于住院危重病例，已用气管插管或呼吸机的病人。有两种方法：,1.甲泼尼龙：1000mg静脉滴注qd 连用3-5日 地塞米松10-20mg静脉滴注qd 连用7-10日 泼尼松60-100mg隔日顿服,逐渐减量至5-15mg, 长期维持1年以上 2.泼尼松每天60-80mg，然后逐渐减量维持1年以上,冲击疗法,2）,小剂量递增法,泼尼松20mg隔日顿服 每周递增10mg 至隔日顿服6080mg 根据病情减量，维持数年,副作用：胃出血、血糖升高、库欣征、 股骨头坏死、骨质疏松等,(3) 免疫抑制剂 适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳者或不能耐受者。 药物不良反应有：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等 常用的主要药物有 1）环磷酰胺 2) 硫唑嘌呤 3) 环孢素A (4) 氨基糖甙类抗生素、多粘菌素、奎宁、奎尼丁、 吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔,禁用和慎用药物,血浆置换 每次交换量为2000ml左右，每周13次，连用38次。起效快， 适用于重症MG 大剂量静脉注射免疫球蛋白 适应重症患者MG的辅助治疗 用法：0.4g/ （kgd）。 5日一疗程,危象的分类、处理（见下页） 定义：危象是指MG患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难，甚至危及生命，须紧急抢救。,危象是重症肌无力患者最危急的状态和主要死因,危象分三种类型： 肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象,危象的分类、原因、处理,一般预后良好 发生危象时死亡率较高,Periodic paralysis,第二节 周期性瘫痪,一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，与钾代谢异常有关 肌无力可持续数小时或数周，间歇期完全正常 以低钾型者多见，部分病例合并甲状腺功能亢进、肾功能衰竭和代谢性疾病，为继发性周期性瘫痪 按血钾的浓度，分为低钾型、高钾型和正常钾型,高钾型周期性瘫痪,正常钾型周期性瘫痪,低钾型周期性瘫痪 常染色体显性遗传或散发 我国以散发多见 临床特点：发作性肌无力、伴血清钾降低、补钾后症状能迅速缓解 为周期性瘫痪中最常见的类型,低钾型周期性瘫痪,1.致病基因主要位于1号染色体长臂(1q31-32) 2.该基因编码肌细胞二氢吡啶敏感的L型钙离子通道蛋白，通过调控肌质网钙离子的释放而影响肌肉的兴奋收缩偶联 3.肌无力在饱餐后或激烈活动后休息中最易发作 4.诱发因素：注射胰岛素、肾上腺素或大量葡萄糖,5.发病机制，可能与骨骼肌细胞膜内、外钾离子浓度的波动有关 6.正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，肌膜外低，能为Ach的去极化产生正常的反应 7.患病时肌细胞膜常处于轻度去极化状态，且很不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，导致电活动的传导障碍 8.发作期间，受累肌肉对电刺激均不起反应，处于瘫痪状态,发作期为肌浆网空泡化，空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒 肌小管聚集 电镜下可见空泡由肌浆网终末池和横管系统扩张 发作间歇期部分可恢复，部分见小空泡,5严重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血压下降危及生命 6.发作持续时间：数小时至数日 发作频率：数周或数月一次，发作间期一切正常 7.伴发甲状腺功能亢进时：发作频率较高，持续时间短；但甲亢控制后，发作频率减少,发作期血清钾3.5mmol/L，间歇期正常 心电图呈典型的低钾性改变 肌电图示运动电位时限短，波幅低，完全瘫痪时 运动单位电位消失，电刺激无反应,常染色体显性遗传或散发 突发四肢弛缓性瘫痪，近端为主，无颅神经支配肌肉损害，无意识障碍和感觉障碍，数小时至数日内达高峰 血钾降低，心电图低钾性改变 补钾治疗肌无力迅速缓解,1高钾型周期性瘫痪 多在10岁前发病，白天运动后发作 肌无力症状持续时间短 发作时血钾 5.5mmol/L，心电图高血钾改变 2正常血钾型周期性瘫痪 10岁前发病，常在夜间发作，肌无力持续时间更 长,临床少见，补钾后症状加重，服钠后症状减轻,3. 重症肌无力 症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳 疲劳试验及新斯的明试验阳性；重复神经电刺激波幅递减 血清钾正常，抗乙酰胆碱受体抗体阳性,4. 格林巴利综合征 呈四肢弛缓性瘫痪，远端重于近