全身疾病患者的牙周治疗特点.ppt

全身疾病患者的牙周治疗特点,广东省口腔医院 章锦才,牙周病是许多系统性疾病 的危险因素,心血管疾病 cardiovascular diseases 早产低体重儿 premature low birth weight infants 糖尿病 diabetes 呼吸系统疾病 respiratory disorders 消化道疾病 digestive disorders 其它 others,牙周治疗是在感染组织上进行,牙周治疗,不同程度的全身反应和并发症,使全身疾病 激化和加重,理解这些问题有助于医师树立整体治疗观念，制定合适的治疗计划，同时成功的牙周治疗有助于某些全身疾病的控制和改善。,生活方式、医疗水平的提高延长了人类的寿命，而患有全身疾病的患者也增多了。牙周病患者的年龄相对较大，他们来就医时常已伴有复杂的健康问题。,全身疾病患者的牙周治疗特点,心血管疾病 内分泌失调 传染性疾病 呼吸系统疾病 免疫抑制和化疗 放射治疗,出血性疾病 白血病 肾脏疾病 肝脏疾病 人工关节置换 妊娠,一、心血管疾病,心血管疾病是发病率最高的全身疾病，在高龄人群中更为常见。应仔细收集患者心血管发病的病史，包括: 高血压 心绞痛与心肌梗死 脑血管意外史 心脏搭桥手术史等 充血性心衰 用心脏起搏器或自动除颤器 感染性心内膜炎等,1.高血压,高血压是最常见的心血管疾病，其中很多人并不知道自已患病。高血压定义为收缩压140mmHg，或缩张压90 mm Hg。仅仅1次测到血压升高并不能下诊断。高血压的诊断应以至少3次就诊多次血压测定所行的平均值为依据。收缩压或舒张压的升高决定患者的分类。,高血压,高血压分为原发性和继发性。原性性高血压（特发性）病人找不到潜在疾病解释血压的长高。95%病人属于原发性高血压，另5%为继发性高血压，是由某些确定的疾病引起血压升高，如肾病、内分泌改变和神经源性疾病。,高血压,高血压早期可能无症状，如未及时发现，高血压会持续加重，最终导致冠状动脉疾病、心绞痛、心肌梗死、充血性心衷、脑血管意外或肾衰等。 每天牙科病人中都有高血压患者，在老年病人中尤其普遍。,成年人血压分类（一）,分类 收缩期血压 舒张期血压 牙科治疗的调整 (mmHg) (mmHg) 正常 130 85 牙科治疗勿需改变 正常高值 130-139 85-89 牙科治疗勿需改变,成年人血压分类（二）,分类 收缩期血压 舒张期血压 牙科治疗的调整 (mmHg) (mmHg) 高血压 1级 140-159 90-99 告知病人发现高血压 常规请内科会诊/转诊 牙科治疗勿需改变， 减轻紧张情绪 2级 160-179 100-109 告知病人，常规转诊到内科 选择性牙科治疗 减轻患者的紧张情绪 3级 180 110 告知病人，立即请内科会诊/转诊 只作牙科应急治疗(止痛、止血、 抗感染*)，减轻紧张情绪,高血压-明确病史,应在准确测量血压及采集病史后再进行牙周治疗，所测血压值应与测量的时间同时记录。因为一天中不同时段血压值会有明显波动。 病人到口腔科的首次就诊，应至少间隔10分钟作2次血压测量，取平均值作为基线血压值。除非测得血压极高（收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg），到少应有2次非同日就诊所测血压值升高，才能把病人转诊给内科医生。,高血压-减轻紧张情绪,只要注意减轻患者紧张情绪，良好控制的高血压病人作口腔治疗是比较安全的。 曾经有人建议高血压病人上午到口腔科就应诊。但最近有证据显示血压通常在清晨醒觉后升高，十点左右达到高峰值。下午血压反而较低。所以高血压病人的口腔治疗安排在下午为宜。,高血压-应急处理,未经控制的高血压病人不应作常规牙周治疗，对3级高血压的病人，血压控制之前只能作应急的牙周处理，开镇痛药止痛和使用抗生素控制感染。急性炎证可能需要切开引流。但切口不能太大，否则血压过高可能引起出血过多。,高血压-注意局麻、局麻药物,高血压病人的镇痛非常重要，必须作很好的局部麻醉，以免疼痛刺激内源性肾上腺素分泌增加。 高血压病人不能使用含肾上腺素浓度超过1：100，000的局麻药物，也不能用血管加压药作局部止血。,高血压-注意局麻、局麻药物,如治疗时间不超过30min，可使用不含肾上腺素的局麻药。 使用小剂量肾上腺素的好处远超过造成血流动力学改变的可能性。所以推荐使用最小剂量的肾上腺素，关键是注入麻药前应确保回抽无血，避免作牙周膜韧带内注射，因为所致血液动力学改变为静脉内注射相似。,高血压-注意降压药,受体阻滞剂是常用的降低压，分为选择性（只阻断心脏1受体）、非选择性（同时阻断心脏1受体和外周2受体）和兼有、受体阻滞等三类。肾上腺素是和受体激动剂，可直接刺激心脏1受体导致心率加快，还能刺激受体，使动脉血管收缩，同时刺激2受体使骨髂肌动脉舒张。,高血压-注意降压药,对于服用非选择性受体阻滞剂如心得安的高血压病人，使用含肾上腺素的局麻药可能导致血压升高。因为肾上腺素激活了受体导致血管收缩、血压升高，而病人服用的非选择性受体阻滞剂阻断了2受体介导血管舒张的作用，因此可能导致病人血压显著升高，迷走神经和颈动脉压力感受器会反射性地引起心动过缓。病人出现血压升高和心动过缓，使血灌注急剧减少，可能导致死亡。,高血压-注意降压药,口腔医生应该了解各种降压药物有许多副作用，常见的有体位性低血压，应注意缓慢改变病人的体征。抑郁症也是常常被忽略的副作用之一。某些降压药还会引起恶化、镇静状态、口干、苔藓样药物反应及牙龈增生等,2.缺血性心脏病：心绞痛,心绞痛：当出现一过性心肌缺血时，心肌供氧量不足即引起疼痛。 有不稳定型心胶痛病史的病人（不规律发作或多次没有诱因的心绞痛发作），只能作应急的口腔治疗，然后请内科医师会诊。 稳定型心绞痛患者（不经常发作的心绞痛，与劳累或压力有关。服药或休息就能很好的控制病情），可进行部分口腔治疗。,心绞痛-减轻紧张情绪,由于压力常引起急性心绞痛发作，减轻病人的紧张情绪非常重要。必须确保良好的局麻效果。对焦虑的病人可作清醒镇静。经鼻吸氧也有助于防止治疗过程中心绞痛发作。,心绞痛-硝酸甘油备用,对通常服用硝酸甘油缓解急性心绞痛的病人，应建议病人到口腔科诊时随身携带硝酸甘油。诊所的急救药物中也应备有硝酸甘油。在少数情况下，如需作复杂治疗，病人可在治疗开始前服用硝酸甘油以预防心绞痛发作。病人携带的硝酸甘油应置于检查盘内，方便治疗过程中需要时随时取用。,心绞痛-慎用含肾上腺素的局麻药,硝酸甘油的有效期较短，所以要注意检查病人带来的和急救的硝酸甘油是否过期。心绞痛病人也可能正在服用长效硝酸甘油（片剂或贴片），受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（也用于治疗高血压）的预防心绞痛。这种情况与高血压病人相似，应慎用含肾上腺素的局麻药物。,牙科治疗椅上出现心绞痛发作病人的急诊处理：,应尽快停止操作，终止牙周治疗。 舌下含服0.30.6mg硝酸甘油。 安慰病人，松解衣物。 病人平卧，给氧。 如果3min内症状和体征消失，在保证病人舒适的情况下，尽量在短时间内完成牙周治疗。,牙科治疗椅上出现心绞痛发作病人应的急诊处理：,如果心绞痛在23min内仍未缓解，加用一剂硝酸甘油，监测病人的生命体征，致电病人的内科医师，并准备陪同病人到内科急诊。 服第2剂硝酸甘油之后3min可以再给1次药，3片硝酸甘油仍不能缓解的胸痛提示可能是心肌梗死，应立即将病人转送至最近的急救中心。,3.缺血性心脏病-心肌梗死,心肌梗死是口腔医疗中可能遇到的另一类缺血性心脏病。由于心肌梗死病人的死亡率集中在发病后6个月内，口腔治疗通常应推迟到发病6个月之后。这时一般可按类似稳定型心绞痛病人的处理方法进行治疗。,4.缺血性心脏病-心脏搭桥术史,心脏（主动脉、冠状动脉）搭桥、股动脉搭桥，血管成形术和动脉内壁切除术等已成为治疗缺血性心脏病患者的常见手术。如果病人近期作过这类手术，牙周治疗前应咨询内科医师，以了解病人心脏病损或动脉阻塞性疾病的严重程度，病人情况是否稳定，及发生感染性心内膜炎的危险性有多高，除非心脏科医师建议，一般不必给接受过心脏搭桥手术的病人预防性应用抗生素。,5.充血性心衰,CHF反映心脏的泵血功能下降，心排血量不能满足机体需要。CHF通常始于血流动力学负荷过重所致左心室衰竭。原因包括长期压力负荷过重（如高血压、主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄），心肌损害（如心肌梗死或风湿热），或机体需氧量增加（如贫血、甲亢、或妊娠）。,充血性心衰,控制不佳或未经治疗的充血性心衰病人不适宜作口腔治疗，这类病人有可能出现室性心律失常而猝死。 对已接受治疗的CHF病人，应咨询内科医师，了解CHF严重程度，致病因素和目前的用药情况。,充血性心衰,CHF的药物治疗包括使用钙通道阻滞剂，血管舒张剂、利尿剂、ACE抑制剂，型体阻滞剂和强心剂如地高辛。每种药物都有作用可能影响牙周治疗。 由于某些心衰病人有端坐呼吸（在非直立体位无法呼吸），牙科治疗椅应调整到病人舒适的体位，而不是通常的仰卧位，并且应安排缩短就诊时间，通过良好的局部麻醉和清醒镇静减轻病人紧张情况，还可考虑吸氧。,6.戴心脏起搏器或自动除颤器的患者,部分心律失常患者体内植入了起搏器或自动除颤器。起搏器通常植入于胸壁，通过静脉进入心脏，自动除颤通常植入肚脐附近的皮下，有电极循静脉进入心脏或直接附着于心包膜上，咨询内科医师可能明确心脏病情，起搏器或除颤器类型和应给采取的预防措施。,戴心脏起搏器或自动除颤器的患者,早期起搏器是单极的，部分牙科仪器，如超声治疗仪和电刀会产生电磁场干扰起搏器工作。新型的起搏器是双极的，一般不会受口腔仪器影响。 自动除颤器在病人出现某些类型心律失常时会作预警自动激活，这时病人会突然移动体位，在口腔治疗过程中这样的突然动作是危险的。牙周操作时用咬合垫或其它器械稳定操作区可以防止病人的意外伤害。,7.感染性心内膜炎,IE是指微生物定植于受损的心内膜或瓣膜表面。IE发病率低，但病情较重，其预后也较差。 IE患者最常见的病原微生物是溶血性链球菌（草绿色链球菌），但一些牙周袋内常见的非链球菌数微生物也可能与IE发病有关，包括E.corrodens，A.act，Cap，及乳杆菌等。,感染性心内膜炎,IE分为急性和亚急性。急性IE的细菌毒力强，通常由不溶血性链球菌或葡萄球菌引起，侵犯正常心脏组织，形成脓毒性栓子感染，病程进展迅速，常导致死亡。 亚急性IE通常是由低致病性病原微生物在受损了的心内膜或心脏瓣膜表面沉积形成菌落，典型的例子是风湿热阶段的风湿性瓣膜病心内膜炎。,感染性心内膜炎,发生IE的风险与潜在的全身疾病有关，高危患者接受口腔治疗时出现的短暂性菌血症即可能导致IE，发病率和死亡率都较高，而中危患者是指比一般人群更易发生IE者。,与IE有关的心脏病变-高危病人,曾有IE病史 人工心脏瓣膜 严重的遗传性心脏病 法洛四联症 大动脉异位 单心室状态（大型室间隔缺损） 手术建立的主-肺动脉短路等,与IE有关的心脏病变-中危病人,获得性心瓣膜功能障碍（如风湿性心脏病） 其它多数先天性心脏畸形 肥厚型心肌病 二尖瓣脱垂伴有的瓣膜性返流、瓣口增厚,不推荐作IE预防措施（发生IE的风险并不高于一般人群）,二尖瓣垂，不伴瓣膜性返流 曾接受冠状动脉旁路手术 生理性、功能性或无害的心脏杂音 曾有风湿热但没有心瓣膜功能异常 戴心脏起搏器和植入除颤患者 单纯的房间隔缺损 手术已修复的房间隔缺损、室间隔缺损、或动脉导管未闭 曾有川畸病史而未造成瓣膜功能异常,牙周治疗时应特别注意预防IE,由于部分口腔治疗会造成出血，导致短暂性菌血症。 菌血症甚至还会在并未明显治疗的情况下发生，特别是口腔卫生差，牙周炎症重的患者更易发生菌血症，所以预防牙周炎症至关重要。 为提供足够的预防IE措施，口腔医生应专注于减少口腔微生物总量，以尽可能减轻软组织炎症和防止菌血症。,预防IE的措施包括：,发现易感IE的患者：仔细询问病史可发现易感患者，如有任何疑问应咨询患者的内科医师。 作口腔卫生宣教：应采取既能改善牙龈健康又能最大限度减少菌血症的口腔卫生措施，对牙龈炎症较重的病人，开始时只能采取轻柔的口腔卫生措施（如含漱和软毛牙刷轻轻刷牙），以减少出血。牙龈健康改善后方能进行更彻底的口腔卫生措施。,预防IE的措施包括：,牙周治疗期间，推荐所有易感者患者预防性应用抗生素。如不能确定患者对IE的易感程度，应咨询内科医师。 IE易感患者根据其牙周病变程度制订具体的牙周治疗方案。,制订针对IE易感患者的牙周治疗治疗方案应遵循如下原则：,牙周病属于感染性疾病，对全身健康具有潜在的广泛影响，对IE易感者，要尽一切努力消除牙周感染，重度牙周炎患牙预后差的应该拔除，情况稍好的患牙，在病人积极配合下可以保守治疗并定期复诊。 所有牙周治疗（包括牙周探查），都应预防性应用抗生素。轻柔的口腔卫生措施除外。所有牙周操作（包括牙周探查）前推荐用冼必泰含漱，可以显著减少粘膜表面的细菌数量。,制订针对IE易感患者的牙周治疗治疗方案应遵循如下原则：,根据病人的需要和对口腔治疗的耐受力，每次就诊可以尽量多作一些治疗项目，以减少就诊次数，降低出现耐药菌的风险。 如有可能，每次就诊应间隔至少7天（最好是1014天），否则7天以内的复诊应更换使用其它抗生素。,制订针对IE易感患者的牙周治疗治疗方案应遵循如下原则：,拆线时是否需要预防性应用抗生素仍有争议。一些作者认为需要，另一些作者认为不必。如有可能，应使用短期内即可吸收的肠线。 定期复诊，对这类病人非常重要。主要是加强口腔卫生措施的监督，保持牙周健康。,8.脑血管意外,CVA或中风，是由脑部缺血性改变（栓子形成导致脑血栓）或出血性病变所致。高血压和动脉粥样硬化是CVA的致病因素，警示口腔医生应仔细调查患者的全身病史。了解有无早期脑血管供血不足及有无CVA的症状。如果明显已有早期脑血管供血不足的症状和体征，牙周治疗前应先转诊给内科医生。,脑血管意外,对曾有中风病史的患者，为防止再次中风，应积极治疗各种感染。因为即使是轻微的感染也可能改变凝血功能，诱发血栓形成，导致脑梗塞。口腔医生应告知患者作彻底口腔卫生措施的重要性。 中风后有面瘫或四肢瘫痪，使得病人很难进行口腔卫生措施。 长期使用洗必泰含漱可大大改善菌斑控制。,有中风病史的患者应遵循以下治疗原则：,中风后6个月内是复发的高峰期，禁忌作牙周治疗（除了应急处理）。 6个月后，可作短时间牙周治疗，关键要尽量减轻患者的紧张情绪。使用最小有效剂量的局麻药可获得良好的局部麻醉。其中肾上腺素浓度不得超过1：100，000。,有中风病史的患者应遵循以下治疗原则：,对非常焦虑的病人可以作清醒镇静（吸入、口服或肌注给药），应给予吸氧以保证足够的脑部供氧。 中风病人常口服抗凝药物，在作牙周手术或拔牙等会导致明显出血的治疗前，应咨询内科医师调整抗凝药物的使用。 密切监测血压，CVA和相关的功能障碍复发率都较高。,二、内分泌失调,糖尿病 甲状腺疾病 甲状旁腺疾病 肾上腺皮质功能减退症,1.糖尿病,糖尿病患者在牙周治疗前要采取特殊的预防措施。糖尿病有两种主要类型，型（胰岛素依赖型糖尿病）和型（非胰岛素依赖型）。,我国糖尿病患病情况,调查时间 地区 年龄 人数 患病率 1979 13个省市 20以上 30万 1 1980 1994 19个省市 25岁 25万 2.5 1995 其中上海、北京 4,糖尿病,如果口腔医师发现患者有潜在的糖尿病或糖尿病控制不佳的表现，应详细了解病史。糖尿病的典型表现是多饮（过度口渴）、多尿（排尿过多）和多食（易饥、常伴有体重减轻）。如果病人有以上任何一种表现，口腔医生高度怀疑患病，应作进一步的实验室检查，并咨询内科医师，糖尿病未经诊治或控制不佳，会影响牙周治疗的效果。,如果怀疑病人患有糖尿病，应作如下处理,咨询病人的内科医师。 分析实验室检查结果：空腹血糖，任意时间血糖，和饭后血糖。 除了急性颌面部感染要作应急处理，一般应等确诊糖尿病后再作口腔治疗。,如果已知病人患有糖尿病,开始牙周治疗前应了解患者血糖控制水平，空腹血糖和任意时间血糖只反映抽血当时的血糖浓度，而不能反应长期血糖控制情况。糖化血红蛋白是评估患者血糖控制水平的重要指标（HbA1c），它可反映过去6-8周血糖浓度。 糖尿病控制较好的病人（HbA1c8%）对牙周治疗的反应与非糖尿病人相似。而血糖控制不佳的病人（HbA1c10%）对牙周治疗的反应较差，术后并发症常见，远期疗效不理想。,糖尿病的牙周治疗,牙周感染会加重糖尿病病情，应予积极治疗对伴有牙周炎的糖尿病患者应作口腔卫生宣教。机械清创以去除局部致病因素，并规律复诊。 牙周手术前尽量将HbA1c降至10%以下。不必常规作全身抗生素治疗，如果病人血糖控制不佳而又必须作牙周手术，应预防给予抗生素。 经积极的牙周治疗后应经常评估病人的反应，防止牙周炎复发。,注意低血糖,使用胰岛素的糖尿病患者口腔治疗最常见的并发症是症状性低血糖，很多种口服药物都可能引起低血糖。 口腔医生应了解病人所服降糖药的药代动力学知识。使用胰岛素的病人风险最大，其次是服用磺脲类药物者，二甲双胍和格列酮类药物一般不会引起低血糖。,注意低血糖,作清醒镇静的病人，低血糖发作的前兆可能会被掩盖，用血糖计能提供辅助诊断。一般血糖水平降至60 mg/dl才会出现低血糖症。但血糖控制不佳的病人，由于长期处于高血糖状态，如果血糖迅速降低，即使血糖水平远高于60 mg/dl，也可能出现低血糖症状和体征。,注意低血糖,牙周治疗通常应避开胰岛素作用高峰时间，但许多糖尿病患者每天多次注射胰岛素，因此实际上很难完全避开胰岛素作用的高峰期。用病人的血糖计检测治疗前的血糖水平，长时间口腔治疗过程中再次检测血糖，并在治疗结束后再次检测，可以更好地了解病人的胰岛素代谢情况，防止低血糖症。,如果口腔治疗过程中出现低血糖症：,立即终止治疗，如有血糖计，应检测血糖水平。 给病人口服约15g糖类（ 46盎司果汁或苏打水、34片糖、含15g糖的硬糖果）。 如果病人无法进食或喝饮料，或已被镇静：静脉推注50%葡萄糖2530ml，或静脉注射1mg胰高血糖素（能使肝原迅速释放入血），或肌注1mg胰高血糖素（如无法建立静脉通道）。,2.甲状腺疾病,甲状腺疾病控制良好的病人作牙周治疗前并不特殊要求。甲状腺毒症患者和未作充分药物治疗的患者在病情稳定前不应作牙周治疗。 有甲亢病史的患者应仔细评估药物治疗情况，牙周治疗时应减轻患者的紧张情绪，并防止感染。,甲状腺疾病,甲亢可引起心动过速或其它心律失常，增加心排出量，及心肌缺血。应慎用肾上腺素及血管加压胺类药物，虽然口腔局部药中的少量此类药物很少引发意外。对甲状腺毒症或病情控制不佳的甲状腺疾病患者，禁用上述药物。甲减患者作镇静和麻醉时应予注意，以防过度镇静。,3.甲状旁腺疾病,甲状旁腺疾病患者只要确诊并得到适当治疗，就可以用常规牙周治疗，但未经治疗的患者，可能伴有严重的肾脏疾病，血尿和高血压。而且，如果存在高钙血症，低钙血症，病人还易发生心率失常。,4.肾上腺皮质功能减退症,肾上腺危象时常出现外周血循环虚脱和心跳骤停，死亡率较高。所以牙周科医师应了解其临床表现，防止原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison ，s病）患者，或继发性肾上腺皮质功能减退症（通常由于使用外源性糖皮质激素阶段）患者发生肾上腺危象。,肾上腺皮质功能减退症,全身使用糖皮质激素常见于过敏患者，及内分泌、呼吸、关节、肠道、神经、肾脏、肝脏、皮肤和结缔组织疾病患者。 使用激素的并发症主要包括：糖代谢障碍（类固醇介导糖尿病），感染的风险增加，创口愈合障碍，骨质疏松，皮肤疾病，白内障，青光眼和下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）抑制。,肾上腺皮质功能减退症,在健康人群中，应激反应会激活HPA轴，刺激肾上腺分泌更多内源性皮质醇。 使用外源性糖皮质激素会抑制HPA轴，患者分泌内源性皮质醇、应对压力的能力降低，可能出现肾上腺危象，肾上腺抑制的程度取决于所用的外源性激素种类、剂量、用药时间长短、激素治疗已结束多久，及给药途径等。,服用糖皮质激素的病人的处理：,过去在给正在服用或近期内曾服用糖皮质激素的病人作口腔治疗前常规会预防性使用激素。但文献复习和最近的临床证据显示许多牙周治疗，并不需要补充使用糖皮质激素。,服用糖皮质激素的病人的处理：,每日服用5-50mg强的松的病人在突然停药后仍留有部分肾上腺分泌功能。随着用药剂量加大，肾上腺功能受抑制的程度也加重，尽管外源性糖皮质激素抑制正常肾上腺皮质醇分泌的作用会延续一段时间，肾上腺对应激的反应能力会在停药后迅速恢复。,服用糖皮质激素的病人的处理：,由于肾上腺危象后果严重，处理使用外源性激素的病人时仍需要格外小心，在治疗正服用或近期服用过激素的病人，应咨询内科医师以确定病人的病情和牙周治疗是否需要补充使用激素。,服用糖皮质激素的病人的处理：,采取减轻压力的措施和良好的局部麻醉可以减轻牙周治疗所造成的生理和心理应激，降低发生肾上腺危象的风险。,服用糖皮质激素的病人的处理：,对目前正接受全身激素治疗的病人，是否需要预防性使用皮质类固醇取决于其所用激素的种类，不同种类激素的治疗当量不同，糖皮质激素应用方案各有不同，但通常应比病人平时服用增加20%40%，根据牙周治疗引起的应激强度调整剂量。,服用糖皮质激素的病人的处理：,对大剂量使用激素的病人（每天服用相当于20mg可的松的类固醇药物），作复杂治疗前，通常推荐在治疗前1小时服用2到3倍正常剂量的类固醇，对短期（1个月内）使用小量激素的患者，一般不必补充使用激素，而在发生牙科急症时，治疗前加服类固醇药物可降低发生肾上腺危象的风险。如果不是应急处理，牙周治疗前最好请内科医师会诊。,肾上腺危象病人的急救：,立即终止牙周治疗。 请内科医师会诊、挽救。 给氧。 监测生命体征。 将病人置于仰卧位。 30秒内静脉推注或肌注100mg氢化可的松。,肾上腺危象的症状,高热、恶心、呕吐、腹泻、失水、烦躁不安 循环衰竭，血压下降，以至于零 心率过速，精神失常，继而昏迷。,三、传染性疾病,由于许多传染性疾病是隐性的，而病史资料又常常不准确或不完整。为保护病人、口腔医师和诊所工作人员，应采取通用的（标准）预防措施，最大限度防止疾病传播和交叉污染。 肝炎 HIV和AIDS 结核等,1.肝炎,到目前为止，已发现6种不同的病毒可引起病毒性肝炎。A、B、C、D、E和G肝炎病毒。这几种病毒性肝炎在病毒学、流行病学和预防方面都有所不同。由于大多数病人都不知道已感染肝炎病毒，口腔医师必须警惕高危人群如肾透析病人、医疗卫生工作者、免疫抑制病人、多次输血的病人、同性恋、吸毒者和住院病人。,甲肝和戊肝,甲肝和戊肝都是自限性感染，不会引起慢性肝病，这类病毒主要通过粪口途径传播。目前有HAV疫苗，但没HEV疫苗。,乙肝,乙肝病毒感染可能导致慢性肝病或慢性带毒状态。HBV感染者中约5%-10%发展成慢性乙肝，而婴儿或儿童感染者中比例还要高得多，由于HBV主要通过血液传播，HBV是医务工作者需要特别关注的问题。医务工作者中，牙科医生的HBV感染率最高。污染的器械或针头刺伤皮肤或粘膜是造成牙科诊所感染的最常见原因。建议所有医务工作者都应注射乙肝疫苗。,丁肝,丁肝病毒是一种缺陷病毒，必须在伴有HBV感染时才能生存、复别和传播。HDV的遗传物质是包装在HBV表面抗原包衣内的。因此HDV感染的预防措施与HBV的预防相似，主要依赖于注射乙肝疫苗。一旦HBV抗体滴度升高到具有保护作用的水平，同时也可以保护病人不受HDV感染。,丙肝,由于丙肝慢性化的比例较高，这可能是各种病毒性肝炎中后果最严重的类型。只有15%HCV感染者完全康复，85%患者发展为慢性肝炎，发生肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭的危险性显著增加。不幸的是，目前还没有HCV疫苗。HCV主要通过血液途径传播，由于医务工作者易被污染的器械刺伤，发生HCV感染的风险较高。,HGV,HGV是一种新发现的病毒，目前尚不清楚其流行病学和病毒学特性。HGV很少单独发病，通常作为甲肝、乙肝或丙肝的伴发感染。HGV通过血液传播。,肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：,如果肝炎处于活动期（不论是哪种类型），除了应急处理不能作其它牙周治疗。处理牙周急症应遵循HBV表面抗原阳性患者的处理原则。 曾有肝炎病史的患者，应咨询内科医师，明确肝炎的类型、病因和病程长短、传播方式和有无慢性肝病或病毒携带状态。 已康复的甲肝或戊肝患者，可作常规牙周治疗。,肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：,对康复的乙肝和丁肝患者，应咨询内科医师，并作HBV表面抗原和表面抗体的实验室检查。 如果HBV表面抗原，抗体为阴性，但怀疑有HBV感染，应作进一步的HBV检查。 HBV表面抗原阳性的患者可能是慢性带毒者，应对其传染性强弱作进一步检查。 HBV表面抗体阳性的患者和HBV表面抗原阴性的患者可作常规牙周治疗。,肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：,对丙肝患者，应咨询内科医师，了解病人的传染性高低及当前慢性肝病的病情。,肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：,如果活动性肝炎、HBV表面抗原阳性或HCV带毒状态的病人需要作牙周应急治疗，应采取以下预防措施： 咨询病人的内科医生，了解其病情。 如牙周治疗期间或之后有出血倾向，应检测凝血酶原时间和出血时间，肝炎可以影响凝血功能，牙周治疗也要用相应调整。 所有与病人有接触的临床工作人员都应采取完善的隔离防护措施，包括戴口罩、手套、护目镜、穿一次性防护服等。,肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：,尽可能使用一次性用品，包括冷光源的手术柄、操作台的手柄及托盘，还应使用头靠的一次性套。 所有用过的一次性用品（纱布、牙线、排涎器、面罩、防护服、手套等）应弃置于有内罩的垃圾桶内。治疗后，这些东西和其它所有丢弃的物品应打包、贴标鉴，并按生物危险性废物的原则进行处理。,肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：,整个牙周治疗过程都应遵循无菌技术，尽可能减少气雾的产生，不使用超声波器械，不用喷枪或高速手机。记住，唾液中含有病毒，强烈推荐操作前使用必泰含漱30秒。 牙周操作完成后，所有设备应作擦洗的消毒，不能消毒也不能丢弃的物品，则不应使用。,肝炎病人作牙周治疗应遵循以下原则：,如果在HBV携带者的牙科治疗过程中操作者的皮肤或粘膜被扎伤，推荐使用乙肝免疫球蛋白（HBIG），也可以使用乙肝疫苗，前提是伤者以前未注射过乙肝疫苗。不幸的是，如在HCV携带者的治疗过程中出现皮肤损伤，使用免疫球蛋白或抗病毒制剂等紧急预防措施一般没有明显效果。,2.HIV和AIDS,目前中国的HIV感染者84万，全球HIV感染者4200万。 和肝炎一样，并非所有HIV感染者到口腔科就诊时知道自己患病，而且，已知自己被HIV感染的病人也可能隐瞒病史，因此，口腔治疗应将每个病人都当成潜在的传染病患者来处理，所有操作都采取通用的预防措施。,HIV和AIDS,制订广泛牙周治疗计划必须考虑至病人的全身情况，预后和存活时间。不同个体艾滋病的发展速度有很大差别，要选择适当的牙周治疗计划取决于病人的全身健康状况，虽然许多HIV感染者没有明显的常规口腔治疗的禁忌症，牙周治疗计划受病人的全身健康情况和伴发的口腔感染影响，警惕HIV感染相关性口腔病变可使口腔医师发现以前未得到诊断的艾滋病。,3.结核病,我国目前有活动性肺结核病人约450万，其中传染性肺结核病人约150万，每年约13万人死于结核病。,结核病,结核病患者只能作应急治疗，遵循肝炎病人的处理原则，如果病人已完成药物治疗，应咨询他或她的内科医师，了解目前病人的传染性和结核分支杆菌痰培养的结果。如果痰培养结果为阴性，可以正常地进行牙周治疗。,四、呼吸系统疾病,肺部疾病患者的牙周治疗需要根据呼吸问题性质和严重程度作相应调整。 常见肺部疾病包括：阻塞性肺疾病（如哮喘、肺气肿、支气管炎和急性气道阻塞）和限制性通气功能障碍（由于呼吸肌无力、结疤、肥胖或其它干扰有效肺通气的情形所致）。也可能出现限制性阻塞性肺部疾病。,呼吸系统疾病,口腔医师应了解肺部疾病的症、体征，如呼吸加快、紫绀、杆状指、慢性咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难或端坐呼吸及喘鸣等。有以上症状的病人应转诊给内科医师，大多数接受正规药物治疗的慢性肺病患者可以用常规牙周治疗。但应慎作任何可能抑制呼吸功能的操作。,牙周治疗期间应遵循如下原则：,发现有肺疾病症状、体征的患者应转诊给内科医师。 对已知患有肺疾病者，应咨询内科医师了解其用药情况（抗生素、类固醇、化疗药物等）和肺疾病的严重程度。,牙周治疗期间应遵循如下原则：,避免引发呼吸抑制或呼吸窘迫： a. 尽量减轻牙周就诊造成的应激。肺气肿患者的牙周治 疗应安排在下午，起床几小时后，气道会比较清洁和通畅。 b. 避免使用会引起呼吸抑制的药物（如麻醉剂、镇静剂和全身麻醉剂）。 c. 避免同时作双侧下颌阻滞麻醉。否则可能加重气道阻塞。 d. 将病人置于可达到最大通气效能的体位，注意防止气道阻塞，保持病人的咽喉清洁，不要使用太多牙周塞治剂。,牙周治疗期间应遵循如下原则：,对有哮喘病史的患者，必须确保病人的药物（及吸入器）随时可以使用。 有活动性真菌或细菌性呼吸道疾病的患者，除了应急处理一般不作牙周治疗。,五、免疫抑制和化疗,免疫抑制患者的防御机制受损，原因是有潜在免疫力低下或服用某些药物（主要用于器官移植或癌症化疗）。由于化疗药物常有骨髓细胞毒性，导致血小板减少症、贫血和白细胞减少症，患者感染的危险性显著增高，可能出现口内细菌、病毒或真菌感染，感染很容易播散。,免疫抑制和化疗,对这类患者通常应该在开始化疗前评估病人的情况，预后不佳的患牙应予拔除，并对余留牙作彻底机械清创，以尽量减少微生物总量。 必须教育病人并强调保持良好口腔卫生的重要性，推荐使用抗菌含漱剂如洗必泰含漱，特别是伴有化疗介导口炎的病人更应使用含漱剂，以防继发感染。,免疫抑制和化疗,对这类患者的牙周治疗着重于预防可能致命的口腔并发症，极度免疫抑制时期发生感染的危险性最高，因此只能作保守或姑息治疗，,免疫抑制和化疗,化疗通常分疗程进行，每个疗程持续数天，继以间隙期，出现骨髓抑制后再逐渐恢复。如化疗期间需牙周治疗，最好安排在化疗给药前1天，此时白细胞计数相对较高。口腔治疗应在白细胞超过2000/mm3，粒细胞计数达1000-1500/mm3 的前提下才能进行。,六、放射治疗,单作放疗或与手术切除联合应用是头颈部肿瘤治疗的常用手段，电离辐射的副作用主要是口周组织的明显变化，值得口腔医务人员特别关注。这些口周组织变化的范围和严重程度取决于放疗的各种参数，如所选用的射线类型、照射范围、照射孔(ports)数量、所照射的组织类型及照射剂量等。,电离辐射的副作用,粘膜炎、皮炎 口干症、吞咽困难 味觉改变 猛性龋 颞下颌关节退行性变、牙关紧闭 牙周改变 放射性骨坏死,放射治疗,口腔副作用的严重程度取决于所照射的组织类型（即照射野），腮腺是唾液腺对放疗最敏感的，照射后唾液会变很极粘稠或完全没有。口干症导致唾液清洗自洁能力降低，唾液的缓冲作用及其pH值也降低。口腔菌群变为以致龋菌占优势（如变形链球菌、粘性放线菌和乳杆菌）。放疗介导的猛性龋进展非常快，而且会累及光滑牙面。,放射治疗,大剂量放疗会导致被照组织的血供减少，创口愈合能力降低。放疗后最严重的口腔并发症是放射性骨坏死（ORN），血供减少使骨组织外伤或感染后的愈合能力降低。因此外伤或感染可能造成骨组织严重破坏。放疗病人发生ORN的风险会持续终生，也不会随时间延长而降低。,降低放疗副作用的发生,计划作头颈部放疗的患者应尽早安排口腔科会诊 首次就诊应照全景和口内片，作口腔临床检查、牙周检查，并咨询骨科医生，了解将要进行的放射剂量、病变部位和范围、放疗类型及病人的预后 牙周治疗应在完成咨询后立即开始，首先要决定是否需要拔牙，因为放疗的副作用会影响创口的愈合。,降低放疗副作用的发生,牙周病是ORN的危险因素。放疗之后拔牙很容易导致ORN。放疗后也不鼓励作牙周翻瓣手术。因此，口腔医生应尽可能在放疗开始之前处理患者的牙周疾病，无法保留或患重度牙周病的牙应予拔除，最好在放疗前至少2周进行。拔牙后应尽量关闭创口。翻粘骨膜瓣时操作要轻柔，分段拔牙，并作牙槽骨修整。去除粗糙骨刺，最后确保没有张力的关闭拔牙创口。,降低放疗副作用的发生,对通过充填，牙髓治疗或牙周治疗等保守治疗可以保留的患牙不必拔除。但是，由于治疗之后只能作牙周基础治疗，所以考虑到远期效果，严重的牙周病患牙最好予以拔除，放疗之后作翻瓣手术或拔牙能导致ORN。 所有余留牙应彻底机械清创（洁刮治和根面平整）。,放射治疗,放疗期间，病人应每周复诊作口腔预防措施，接受口腔卫生教育，并由医生使用氟制剂防止猛性龋（除如有粘膜炎不能用氟）。应教病人每日用0.4%氟化亚锡或1.0%氟化钠凝胶刷牙，用托盘盛含氟凝胶可达到最佳效果。,放射治疗,放疗后随诊主要作姑息治疗，对粘膜炎疼痛患者可使用粘性利多卡因，口干症患者可用唾液替代物。每日局部用氟和保持口腔卫生是预防猛性龋的最佳方法，长期坚持每3个月定期复诊，比较理想。,七、出血性疾病,有药物或疾病引起的出血病史的患者，治疗时应尽量降低出血的风险。关键是通过询问病史，临床检查和实验室检查发现这类病人，询问病史应包括：过去手术或外伤后的出血情况；过去和目前的用情况；亲属有无出血性疾病；有无可能导致出血问题的疾病。,出血性疾病,临床方面应检查有无黄疸、瘀斑、蜘蛛痣、关节积血、瘀点、血疤、自发性牙龈出血或牙龈增生。 血凝块形成过程分为止血、凝血和溶解三个时期，根据已有的线索判断出血问题出哪个时期，选择相应的实验室检测方法，包括出血时间、止血带测试、全血细胞计数、凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间和凝血时间。,出血性疾病,凝血异常 血小板减少性紫癜 非血小板减少性紫癜。,1.凝血异常,遗传性凝血异常疾病主要包括血友病A、B及血管性血友病。 其它原因的凝血异常:肝脏疾病、 VitK缺乏、药物引起的凝血异常。,遗传性凝血异常,包括血友病A、B及血管性血友病。 血友病A是由凝血因子缺乏所致。 血友病B由于因子缺乏所致。 血管性血友病是由于vW因子缺乏所致，vW因子可介导血小板粘附到受损的血管壁，而且是初期止血所必需的。,血友病A-由凝血因子缺乏所致,临床症状的轻重与因子缺乏的程度有关。 重度血友病患者因子水平不到正常的1%，最轻微的刺激都可能性导致出血不止。 中度血友病（有1%-5%的因子），自发性出血的情况较少，但只要有轻微的创伤也可能导致出血。 轻度血友病（有6%-30%因子），很少自发性出血，但严重创伤后或外伤手术过程中仍有出血倾向。,血友病A患者的牙周治疗,治疗前应咨询内科医生，了解出血的风险，为预防手术中出血不止，需要确保因子水平达到30%以上。 轻到中度血友病患者使用去氨加压素（DDAVP）可使因子水平提高2-3成。 多数中到重度血友病患者手术前需要输入因子浓缩制剂。,血友病B- 因子缺乏,疾病的严重程度与因子缺乏的程度有关，外科手术要求因子要达到正常水平的30%-50%，通常靠输入纯化的凝血酶原复合物或因子浓缩制剂才能达到。,血管性血友病- vW因子缺乏,vW因子可介导血小板粘附到受损的血管壁，而且是初期止血所必需的。vW因子还是因子C端的载体。该病可分为三种亚型，临床症状的轻重很不一样，实际上，许多血管性血友病患者并未得到诊断。牙科治疗时的出血倾向可能是其首发症状。症状更重的患者手术前需要输入因子浓缩制剂或冷沉淀物,血管性血友病- vW因子缺乏,轻型患者牙周手术或拔牙之前可使用DDAVP。有这些凝血功能障碍的患者只要采取只够的预防措施，也可以进行牙周治疗，作探诊、刮治和口腔预防措施前不必特殊处理，进行创伤更大的治疗如阻滞麻醉、根面平整或牙周手术前应请内科医师会诊。,其它原因的凝血异常,肝脏疾病可影响凝血过程的各个时相。因为大部分凝血因子是在肝脏中合成和灭活的，长期酗酒者或慢性肝炎患者经常会有凝血异常。 VitK缺乏会导致凝血障碍，通常是由于吸收不良综合征或长期使用抗生素，肠道内合成VitK的菌群失调所致。 进行抗凝治疗药物引起的凝血异常,肝病患者的牙科治疗应包括：,咨询内科医师 实验室检查。凝血酶原时间、出血时间、血小板计数及部分促凝血酶原激酶时间（晚期肝脏病患者）。 只要可能就应作保守的非手术牙周的治疗。 如果必须作牙周手术（可能需要住院）：INR（凝血酶原时间）应2.0，作简单的牙周手术时，INR2.5就比较安全了；血小板计数为80，000/mm3。,药物引起的凝血异常,凝血异常最常见的病因可能是药物治疗，植入人工心脏瓣膜、或有心肌梗死、中风、血栓栓塞病史的患者通常都使用香豆素衍生物如双羟香豆素和华法令进行抗凝治疗。这些药物是VitK拮抗剂，会减少VitK依赖性凝血因子、和的合成。抗凝治疗的效果通过凝血酶原时间进行监测，一般应使INR水平维持在2.0-3.0，植入人工心脏瓣膜的患者INR应维持在2.5-3.5之间。,牙周治疗应作以下调整：,咨询病人的内科医师，明确患者全身疾病的性质和抗凝治疗的强度。 根据将要进行的牙周治疗类型确定需要达到的INR水平。病人INR3.0时可以安全地进行浸润麻醉、刮治和根面平整，进行阻滞麻醉，小的牙周手术和简单的拔牙术之前通常要求将INR降至2.0，复杂手术或同时拔除多个牙要求INR1.5。,牙周治疗应作以下调整：,应与内科医师会诊，抗凝剂减量工停药直至达到所需的INR水平。通常是在牙周治疗前2-3天停用抗凝剂（华法令的清除费衰期为36-42小时），治疗当天检测INR水平。如果INR已降至可接受的范围，即可进行牙周治疗，并在治疗结束后立即恢复使用抗凝剂。 牙周治疗过程中仔细操作及完全关闭创口至关重要。作任何操作后，加压都可减少出血。持续性出血时可考虑使用氧化纤维素、微纤维胶原、局用凝血酶等。,牙周治疗应作以下调整：,阿斯匹林会干扰正常的血小板聚集，导致出血时间延长，其作用会持续至少4-7天。通常使用小剂量，每天仅325mg或更少，一般不会延长出血时间。但是，使用更大剂量会增加出血时间，病人有术后出血的倾向。每日服用超过325mg阿斯匹林的患者，在请内科医生会诊后，应在牙周治疗前至少7-10天停药。 如对阿斯匹林的潜在影响存有疑问，可检测出血时间。,牙周治疗应作以下调整：,肝素一般是静脉给药（通常是在医院内）用于短期抗凝。它是一种强力的抗凝剂。药效持续4-8小时，正在使用肝素的病人不宜作牙周治疗。,2.血小板减少性紫癜,血小板减少定义为血小板计数100，000/mm3。血小板所致的出血常见于特发性血小板减少性紫癜、放射治疗、使用骨髓抑制药物（如化疗）、白血病、或感染患者，紫癜是出血性疾病的特征表现，是由于血液外渗进入皮下或粘膜下组织，产生自发性瘀点（小片红斑）或瘀斑（青肿）。,血小板减少性紫癜,血小板减少症患者的牙周治疗应着重于去除局部刺激、减轻炎症，避免作创伤性更大的治疗。口腔卫生教育和经常复诊作维持治疗是关键。 除非血小板计数低于6万/ mm3，刮治和根面平整一般是安全的，而牙周手术则要求血小板计数必须高于8万/ mm3，则手术前需要输入血小板。手术操作应尽可能减少创伤，并使用局部止血措施。,3.非血小板减少性紫癜,该病是由于血管壁脆性大或血小板机能不全（血小板聚集功能障碍）所致。前者可由多种因素引起。高血压反应、坏血病、感染、用药（非那西汀和阿斯匹林），蛋白异常血症，及其它原因。血小板机能不全则由尿毒症、Glanzmann，s病，服食阿斯匹林和血管性血友病引起。,非血小板减少性紫癜,两种非血小板减少性紫癜患者牙龈创伤后都可以立即出血。处理方法主要是直接加压至少15分钟，应能控制出血，除非有凝血时间异常或再次受伤。这类患者在血小板粒量的质量问题解决之前不宜作手术治疗。,八、白血病（leukemia）,白血病是一组异质性的造血系统恶性肿瘤，系造血干细胞及祖细胞的恶性变。其主要表现为异常的白细胞及其幼稚细胞（即白血病细胞）在骨髓或其他造血组织中进行性、失控制的异常增生，浸润各种组织，使正常血细胞生成减少，产生相应临床表现，周围血白细胞有质和量的变化。,白血病患者的牙周治疗计划,转诊作全身状况的评估和治疗，应与内科医师密切合作。 化疗前，应与内科医生共同商定系统的牙周治疗计划。,白血病患者的牙周治疗计划,每日监测出血相关的实验室指标：出血时间、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数。 感染是最主要的问题，所以任何牙周治疗前都应使用抗生素。 如全身情况允许，应在化疗开始前至少10天拔除所有无法保留，无法维护，或有潜在感染的患牙。,白血病患者的牙周治疗计划,如病人情况允许，应作牙周机械清创（刮治和根面平整），并作详尽的口腔卫生教育，推荐每日两次在口腔卫生措施后使用0.12%洗必泰葡萄糖酸盐含漱。应明确血小板减少引起出血的可能性有多大，可作压迫止血及使用表面止血剂。,白血病患者的牙周治疗计划,白血病急性期，病人只能作牙周应急治疗。必须消除所有潜在的感染源，预防感染全身播散。常使用抗生素，并与非手术或手术清创联合应用。 口腔溃疡或粘膜炎用粘性利多卡因等制剂作姑息治疗，可能需要全身应用抗生素以防止继发感染。,白血病患者的牙周治疗计划,口腔念珠球菌病在白血病患者中较常见，可每天4次用10万单位/ml 霉菌素悬液含漱，或用克霉唑栓剂（10mg，4-5次/天）。 对慢性白血病或复发患者，刮治和根面平整不会引起并发症，但如有可能应尽量避免作牙周手术。 牙周治疗当天应检测血小板计数和出血时间，如两者都低，就推迟治疗而将病人转诊给内科医师。,九、肝脏疾病,肝病的程度有轻有重，最重可以是肝衰竭。肝病的常见病因包括：药物中毒、肝硬化、病毒感染（乙肝、丙肝）、肿瘤和胆道疾病。由于肝脏是合成大部分凝血因子的部分，严重肝病患者的牙周治疗过程中或之后可能出血过多。各种药物在肝内代谢，所以肝脏疾病也会改变正常的药代动力学。,肝病患者的牙周治疗应注意：,咨询内科医师，了解目前肝病的严重程度、出血的风险。治疗期间可使用的药物和牙周治疗应作相应调整。 筛者乙肝和丙肝。 作实验室检查，查凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间。,十、肾脏疾病,肾衰竭的常见病因包括：肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾血管疾病、药物性肾病、梗阻性肾病及高血压，肾衰可导致严重的水、电解质平衡失调、心律失常、肺水肿、充血性心衰和出血时间过长等。,肾脏疾病,由于肾病患者作口腔治疗有较多注意事项，有必要咨询内科医师以确定肾病的严重程度，药物治疗方案和牙周治疗应作的调整。慢性肾衰是一种进行性疾病，最终需要作肾移植或透析治疗。最好在病人发展到需要作肾移植或透析的阶段之前作牙周治疗,对这类病人的牙周治疗有如下注意事项：,咨询病人的内科医师。 监测血压（终末期肾衰病人伴有高血压）。 作实验室检查，部分促凝血酶原激酶时间、凝血酶原时间、出血时间、血小板计粒、血细胞比积、血尿素氮（60mg/dl）和血肌酐（1.5mg/dl）。,对这类病人的牙周治疗有如下注意事项：,消除口腔病灶，防止全身感染： 建立良好的口腔卫生习惯；牙周治疗应着重消除炎症或感染，并作维持治疗；如果全身情况允许，应拔除患牙；经常复诊。 不能使用有肾毒性或经肾