广州市城镇职工基本医疗保险.ppt

广州市职工基本医疗保险试简介,1 广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（办法一） 2 广州市灵活就业人员医疗保险试行办法（办法二） 3非广州市城镇户籍从业人员参加基本医疗保险有关问题 的通知（2009年8月1日生效）（办法三） 4 广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹试行 办法（2009年7月1日生效）,一、参保范围 本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。 二、参保方式 1、办法一：具有本市城镇户口的职工必须参加，非本市户籍的职工可以整体按此办法参加医疗保险。 2、办法二：具有本市城镇户口的灵活就业人员及非本市城镇户籍的全日制从业人员可以按照此办法参加医疗保险。 3、办法三：生产流动性较大的用人单位及其非本市城镇户籍的全日制从业人员。,三、医疗保险费的来源 基本医疗保险费主要应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。 四、医疗保险实施的管理部门 广州市劳动保障行政部门主管本市社会医疗保险工作，负责有关政策的组织实施。 区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。 市、区、县级市劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。,c,五、医疗保险费的征缴及缴纳基数 在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项月平均数超过上年度本市职工月平均工资（3780*300%=11340元）的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资（3780*60%=2268元）的，以上年度本市职工月平均工资的为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。 （一）按办法一缴费 1、在职职工个人应当按其缴费基数的(3780*2%=75.6，最少75.60.6=45.36元)缴纳基本医疗保险费； 2、用人单位应当按其缴费基数的(3780*8%=302.4元最少267.6860181.4元)缴纳基本医疗保险费。经济危机后减少1%分别为：264.6元及158.76元。,（二）按办法二缴费 由用人单位按照广州市灵活就业人员医疗保险试行办法为非本市户籍职工办理参加医疗保险的，其缴费基数为上年度本市职工月平均工资，缴费比例为4%。目前每月交纳3780*4%=151.2元，经济危机后减为：3780*3%=113.4由用人单位承担。 （三）按办法三缴纳 参保缴费标准：由用人单位以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1.2的标准（ 3780*1.2%=46.44.元 ）为其外来从业人员缴纳基本医疗保险费。外来从业人员个人不缴费。,六、统筹基金、普通门诊统筹金和个人医疗帐户 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，以及纳入当年划拨的过渡性基本医疗保险金，由社会保险经办机构建立统筹基金、普通门诊统筹金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。 （一） 当年统筹基金由下列各项构成： 1、用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡性基本医疗保险金，按规定划入个人医疗帐户和普通门诊统筹金部分除外； 2、统筹基金的结余及利息； 3、按规定收取的滞纳金； 4、政府资助金； 5、其他合法收入。,（二）基本医疗保险普通门诊统筹金的构成 1、按办法一参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工以本年度本人基本医疗保险月缴费基数、退休人员以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1的标准，从用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗帐户资金中拨转。 2、按办法二参加城镇灵活就业人员医疗保险的人员，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。 3、按办法三参加外来从业人员基本医疗保险的人员，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月0.7的标准，从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转。 4、城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。,（三）按办法一参保人员个人医疗帐户由下列各项构成： 1、在职职工个人缴费的全部（缴费工资的2%）； 2、从用人单位缴纳的基本医疗保险费中，根据参保人的年龄按规定比例及基数划入该参保人员个人医疗帐户的部分； 个人医疗帐户划入比例为： （1）周岁以下为0； (共2% 37802%=75.6元/月，至少37802%60%= 45.36元/月) （2）满周岁至周岁以下为1； (共3%约 为113.4元，至少68.04元/月) （3）满周岁至退休前为1；(共3.8% 约为143.64元，至少86.19元/月) （4）退休人员为4。(共5.1%为37804.1%=154.98元/月) 个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市职工月平均工资。,3、个人医疗帐户的利息等合法收入。 参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。,七、医疗保险基本待遇 （一）医疗保险金支付的范围 基本医疗保险基金支付参保人员的医疗费用（注意不是全额支付），应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定。 基本医疗保险用药、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。 统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用、指定慢性病门诊医疗药费、其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。 普通门诊统筹金按比例支付普通门诊（除门诊特定项目及指定慢性病门诊以外）、急诊外的就医费用。,（二）办法一、办法二住院基本医疗费用统筹基金的起付标准 每次住院按以下标准确定： 1、在职职工 一级医院500元；二级医院1000元；三级医院2000元。 2、退休人员： 一级医院5000.7350元；二级医院10000.7700元；三级医院20000.71400元。 按办法三参保住院基本医疗费用统筹基金的起付标准为1的50%。 （三）门诊特定项目基本医疗费用统筹基金起付标准 1、在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗。在职职工为2000元；退休人员现为1400元。 2、在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗。在职职工为500元；退休人员现为350元。 3、其它门诊特定项目不设起付线。 按办法三参保住院基本医疗费用统筹基金的起付标准为上述标准的50%。,（四）门诊医疗费 1、门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用 参加普通门诊统筹的人员（以下统称“参保人”）按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付： （1）按办法一参加城镇职工基本医疗保险的人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构60%、其他医疗机构50%的比例支付；按办法二参加灵活就业人员医疗保险的人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构50%、其他医疗机构40%的比例支付。 （2）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。 （3）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，不得重复享受普通门诊统筹待遇。 （4）办理长期异地就医的参保人，由普通门诊统筹金按每人每月60元的标准包干支付普通门诊统筹待遇。,2、门诊特定项目医疗费 门诊特定项目包括下列范围： （1）在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗； （2）在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗； （3）患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗； （4）经市社会保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治疗；,3、其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。 （1）血友病门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，按终身累计起付标准为1000元。每月统筹金最高支付限额标准为4500元； （2）参保人按规定就医发生的符合丙肝门特范围的基本医疗费用不设起付标准费用，由基本医保统筹基金按80%比例支付，每月最高支付限额为3500元，超出部分费用由个人自付。支付限额标准当月有效，不滚存、不累计，享受住院医保待遇期间不同时享受门诊特定项目待遇。； 医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应当由个人负担的费用由个人帐户中支付，个人医疗帐户不足支付的部分由本人自己支付，其余由统筹基金支付。,4、指定慢性病门诊医疗药费 从2007年7月1日起，首批将糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和精神分裂症等7种慢性病的门诊专科药费纳入广州市基本医疗保险统筹基金支付范围。 按办法一、办法二参保具备享受基本医疗保险待遇条件的参保人患指定慢性病，经市医疗保险经办机构审核确认后，按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付：,（1）在本市一级社区卫生服务机构就医的门诊专科药费，统筹基金按80的比例支付；在本市二、三级医疗机构本部设置的社区卫生机构及本市其它医疗机构就医或办理异地就医的参保人在备案的当地医疗机构就医的专科门诊药费，统筹基金按60的比例支付。 通过以上政策引导患病参保人到社区卫生服务机构就医。 （2）对参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每月100元。基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。 （3）患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病，享受相应的医疗保险门诊医疗待遇。,（五）住院治疗医疗费 1、按办法一、办法二参加医疗保险的职工，对低于住院基本医疗费用统筹基金的起付标准的费用，由个人帐户支付，超过起付标准以上的费用，按以下比例由统筹基金支付。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自己支付。 （1）在职职工及灵活就业人员：一级医院为；二级医院为；三级医院为。 （2）退休人员：一级医院为；二级医院为；三级医院为。 参保人员住院和门诊特定项目基本医疗费用，须由统筹基金支付的，本年度累计最高限额为上年度本市职工年平均工资的倍（3780*12*4=181440元）。 有消息说 ：要将本年度累计最高限额为上年度本市职工年平均工资的6倍（3780*12*6=272160元）。,2、按办法三参保的外来从业人员住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病基本医疗保险待遇。统筹基金支付比例（一级医院72%、二级医院68、三级医院64）。本年度累计最高限额为上年度本市职工年平均工资的（3780*12*4*80%=145152元）。 八、重大疾病医疗补助制度。 重大疾病医疗补助金用于支付参保人员在一个年度内累计超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用。 按办法一、办法二、办法三参保的职工，用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市职工月平均工资的缴纳重大疾病医疗补助金。现为9.8元 参保人员年度累计超过统筹基金最高支付限额对应的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按支付至万元，个人负担；超过重大疾病医疗补助金支付万元对应的基本医疗费用，重大疾病医疗补助金按支付至万元，个人负担。,九、医疗保险金不予支付的范围 （一）自杀、自残的（精神病除外）； （二）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的； （三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的； （四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的； （五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； （六）工伤及生育的； （七）按有关规定不予支付的其他情形。,十、过渡性基本医疗保险金,参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限（以下简称“缴费年限”）须满10年,退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的,应当一次性缴纳不足年限（按月计算）的过渡性基本医疗保险金；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的37807.5。（2855元/月） 用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。 军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。,1、用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金,计算其参加基本医疗保险的缴费年限。 2、 社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：2001年12月1日前养老保险缴费年限（含视同养老保险缴费年限，下同）满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50，本人缴纳50；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。 3、具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。,广州市外来从业人员基本医疗保险试行办法（征求意见稿）,一、使用范围 本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、 社会团体、民办非企业单位（以下统称“用人单位”）及其与之建立 劳动关系的非本市城镇户籍全日制从业人员（以下简称“外来从业 人员”）应当按照本通知的规定参加基本医疗保险（以下简称“外来 从业人员医疗保险”）；并按广州市城镇职工基本医疗保险试行 办法的规定参加重大疾病医疗补助。 二、缴费标准 由用人单位以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1.2%的标准为其外来从业人员缴纳基本医疗保险费。外来从业人员个人不缴费。 用人单位应当同时按广州市城镇职工基本医疗保险试行办法的规定为其外来从业人员缴纳重大疾病医疗补助金。,三、统筹金起标准 统筹基金对参保人相应基本医疗费用的起付标准按照本市城镇职工基本医疗保险相应标准的50%确定； 一级医院250元；二级医院500元；三级医院1000元。 四、医疗待遇 参加外来从业人员医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的人员（以下统称“参保人”），从参保缴费次月开始享受住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病基本医疗保险待遇。支付比例（一级医院72%、二级医院68、三级医院64）及年（月）度累计最高支付限额标准按照城本市镇职工基本医疗保险相应标准的80%确定。（37801240.8=128601.6元） 参保人享受重大疾病医疗补助待遇范围和标准按照广州市城镇职工基本医疗保险试行办法的相应规定执行。,五、其他问题 1、 外来从业人员医疗保险的参保登记、医疗保险费征收、基金的支付范围、就医管理及医疗费用结算等办法，统一按照本市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。 2、 参加外来从业人员医疗保险的缴费年限不计算本市城镇职工基本医疗保险的缴费年限。 3、用人单位也可为其外来从业人员整体或部分选择参加本市城镇职工基本医疗保险，但一经选定，在一个社会保险年度内不予变更。 4、 用人单位可为其外来从业人员参加本市补充医疗保险。,广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费 用统筹试行办法（征求意见稿） 一、适用范围 参加本市城镇职工基本医疗保险及城镇灵活就业人员医疗保险的人员，应当按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）。 二、基金的筹集 基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金（以下简称“普通门诊统筹金”）按以下标准及办法筹集： （一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工以本年度本人基本医疗保险月缴费基数、退休人员以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1的标准，从用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗帐户资金中拨转。,（二）参加城镇灵活就业人员医疗保险的人员，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。 （三）城镇职工基本医疗保险统