宫颈病变几个重要概念及问题

1、宫颈疾病诊治中值得重视的几个问题,内容提要,一、转化区 二、鳞状上皮化生 三、宫颈炎 四、对宫颈糜烂的重新认识 五、宫颈病变的概念 六、三阶梯检查 七、阴道镜检查及定位活检,一、转化区(移行带,原始鳞柱交界与新生鳞柱交界的宫颈段。 原始鳞状上皮 原始柱状上皮 原始鳞柱交界（oscj） 新的鳞柱交界（nscj） 转化区（tz） 正常转化区,一、转化区(移行带,移行带位置的变动主要取决于柱状上皮生长能力的优势，而上皮的生长受激素的影响。 在年轻妇女可见鳞柱交界的部位多位于解剖学外口以下，绝经后妇女，移行带内移，通常在子宫颈的高处,一、转化区(移行带,移行带是cin和宫颈ca的好发部位，因此细胞学检

2、查必须包括这一部位，阴道镜检查的原则之一就是要了解移行带的情况,二、鳞状上皮化生,柱状上皮转化为鳞状上皮存在两种不同转化机制即鳞状上皮化生和鳞状上皮化生。 鳞状上皮化是指成熟的鳞状上皮直接向邻近的柱状上皮内生长，是成熟的鳞状上皮保护层取代子宫颈管细胞。 鳞状上皮化生是指从子宫颈管基层膜上面具有改向功能的储备细胞细胞增生而来,二、鳞状上皮化生,这些细胞一旦受到刺激开始分层和分化，最后分化为成熟的鳞状上皮，根据鳞状上皮化生过程的不同阶层分为：储备细胞增生、未成熟磷化、成熟磷化,三、宫颈炎,包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症，临床多见的宫颈炎是宫颈管的粘膜炎,病因及病原体,1、性传播疾病的病原体：淋球菌

3、及沙眼衣原体、单纯疱疹病毒、支原体 2、内源性病原体：需氧菌、厌氧菌 3、中华医学会妇科分会感染协作组组织全国9家医院进行相关研究，对病原微生物的检查中支原体占42.9%，需氧菌39.0%，衣原体11.0%，淋球菌1.3,对支原体的认识,在宫颈炎患者的宫颈管内检测到支原体，其意义有别于在健康妇女生殖道内的高检出率。对于有宫颈炎临床症状体征的支原体阳性患者应该给予治疗,临床特点,1、大部分患者无症状 2、有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，并有经间期出血，性交后出血，可合并尿路感染。 3、妇科检查：宫颈充血、水肿，触血，粘液脓性分泌物至颈管流出,诊断,1、两个特征性体征（具备一个或两个同时具备） 宫

4、颈管或宫颈管棉试子标本上，肉眼见脓 性或粘液脓性分泌物 棉试子擦颈管，易诱发出血。 2、白细胞检测 宫颈脓性分泌物，革蓝染色，中性粒细胞30个/hp 阴道分泌物 白细胞10个/hp（需除外阴道炎） 3、病原体检测 淋球菌培养 衣原体检测 其他细菌培养,治疗,主要为抗生素药物治疗 原则：查找致病微生物，针对微生物进行抗生素治疗，但在临床工作中，我们很难对每一个宫颈炎患者进行有致病微生物的检查，或根据经验选择广谱抗生素，覆盖可能的病原体，包括淋球菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等,四、对宫颈糜烂的重新认识,既往将宫颈炎分为慢性宫颈炎和急性宫颈炎，通常认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底后转化为慢性所

5、致。 慢性宫颈炎病理分类： 宫颈糜烂 宫颈肥大 宫颈腺囊肿 宫颈息肉 宫颈管粘膜炎,目前已放弃“慢性宫颈炎”的概念，但又如何看待上述问题,宫颈糜烂”： 由于鳞状上皮脱落，脱落面被柱状上皮及不成熟化生的鳞状上皮所覆盖。 因柱状上皮菲薄，其下基质透出，故呈红色，既往我们误认为是宫颈糜烂,正确看待“宫颈糜烂,如果柱状上皮完全在宫颈管内，宫颈外观光滑，我们认为其为正常宫颈； 如果柱状上皮外移，形成宽大的转化区，外观似糜烂样改变宫颈柱状上皮外移,宫颈内膜外移的临床意义,1）正常宫颈 2）外移不是宫颈癌的前期病变 3）外移内膜感染机会增加可形成宫颈炎 4）外移内膜可能影响受孕,术语：“子宫颈糜烂”的准确定

6、义,阴道镜学与组织病理学术语“宫颈糜烂”特指： 宫颈被覆上皮剥脱、基底裸露的区域。 创伤、表层上皮受损或异常均可导致糜烂,宫颈柱状上皮外移， 需要物理治疗吗,激光、射频、微波、超声波、leep术不能拿来治疗一个正常的转化区,如果有临床症状：分泌物增多、同房后出血可以进行治疗,宫颈糜烂”治疗后并发症,治疗前 治疗后1年随访,子宫宫颈内膜异位症,宫颈形态失常,宫颈粘膜增生、硬化、变形,宫颈粘膜增生,宫颈锥切术后硬化、变形,宫颈管粘连,宫颈管部分粘连,宫颈管粘连,慢性宫颈炎的误区,宫颈肥大:无明确诊断标准，无需治疗 宫颈腺囊肿:新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入到颈管，腺管 口阻塞可致。无临床特殊意义

7、，定期随访。 宫颈息肉:属宫颈的良性增生性病变，治疗首选手术摘除。 以上均不属于宫颈感染性疾病。 宫颈粘膜炎:等同于现在的宫颈炎,宫颈腺囊肿,宫颈腺囊肿,宫颈腺囊肿伴息肉,宫颈尖锐湿疣,宫颈肌瘤,宫颈上皮内瘤变,五、宫颈病变的概念,广义：宫颈病变(cervicallesions)：是一个尚未限定的、比较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤(以及癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症等,company logo,狭义：临床上将宫颈病变限定在宫颈细胞学异常和宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，cin)。 对宫颈病变进行正确处理及采用合

8、适的管理方法是宫颈癌防治体系中关键的组成部分。 不适当的处理可能增加宫颈癌的发病风险，抑或过度处理导致不必要的并发症发生和医疗资源的浪费,不同诊断术语的含义,子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，cin）： 组织学诊断术语，按病变细胞涉及上皮层次分为、级。 子宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，sil）： 细胞学tbs分类诊断术语，按细胞的异型性改变分为低度鳞状上皮内病变（lsil）和高度鳞状上皮内病变（hsil,六、宫颈病变三阶梯检查,细胞学阴道镜组织病理学 由于中国国情，对宫颈癌筛查因地区、经

9、济条件、医疗资源等差异而采用不同手段，如：细胞学检测、裸眼醋酸染色检查(vin)及复方碘染(vili)检查，高危型hpvdna检查、肉眼观察高度怀疑宫颈浸润癌等，这些筛查结果异常者，需转诊阴道镜检查和诊断，并在阴道镜指导下完成组织病理学检查诊断，即“三阶梯”的检查诊断,七、阴道镜检查及定位活检,一)阴道镜检查指征 1、宫颈细胞学检查结果异常 （1）不典型鳞状上皮细胞(asc-us)； （2）不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上 皮内病变（asc-h）； （3）低度鳞状上皮内病变（lsil）； （4）高度鳞状上皮内病变（hsil）； （5）鳞状细胞癌（scc,6）不典型腺上皮细胞（agc）； （

10、7）腺原位癌（ais）； （8）腺癌； （9）巴氏分级标准中巴氏b级以上的结果； （10）高危型hpv检测结果阳性（需注明hpv检测方法，如：hc-2法、hpv基因分型法特别是16、18型阳性、pcr法,2、裸眼醋酸染色或复方碘染色后肉眼观 察（via/vili）结果异常。 3、裸眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫 颈浸润癌。 4、可疑病变处指导性活检,5、宫颈锥切前确定病变范围 6、宫颈尖锐湿疣 7、慢性宫颈炎长期治疗无效 8、阴道和外阴病变：阴道和外阴上皮内瘤样变、早期阴道癌、阴道腺病、梅毒、结核、尖锐湿疣等,1、阴道镜检查时间 阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的 710天内。如果必要，阴道镜

11、检查也可以在月经期的任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。 阴道镜检查前，受检者2448小时内不宜阴道性交、冲洗、上药、刮片和妇科检查,2、阴道镜检查的禁忌症 没有阴道镜检查的绝对禁忌症。急性下生殖道感染或出血，影响阴道镜检查的准确性，因此，应在治疗炎症后再行阴道镜检查,三)阴道镜检查标准 1、阴道镜检查满意的标准 i型转化区： scj和tz完全位 于宫颈口外，均可见,ii型转化区 部分scj和tz伸入颈管，借助工具可见上界,2、阴道镜不满意的标准 iii型转化区：scj伸入颈管，上界不可见,3、阴道镜检查诊断标准 （阴道镜诊断新术语ifcpc，2011） 3.1 常规评估 3.2 正常阴

12、道镜所见 3.3 异常阴道镜所见 3.4 可疑浸润癌 3.5 杂类,四)常规评估,满意/不满意，注明原因（炎症、出血、瘢痕等） 鳞状交界可见：完全可见、部分可见、不可见 转化区类型：1型 、2型、3型,五)正常阴道镜所见,原始鳞状上皮：成熟、萎缩 柱状上皮：外移 化生鳞状上皮：纳氏囊肿、腺开口、腺体隐窝 妊娠期蜕膜,六)异常阴道镜所见,1、一般原则： （1）病变部位：转化区以内或以外，时钟标识病变部位 （2）病变大小：病变覆盖4个象限的数目，占宫颈表面的百分比,2、病变级别的识别 低级别：薄的醋白上皮不规则，地图样边界、细镶嵌、细点状血管,高级别：厚醋白上皮，醋白出现快，袖口状腺开口隐窝、粗镶

13、嵌、粗点状血管、边界锐利、内部局限性突起、隆起,非特异性：白斑（角化、过度角化）、糜烂（真性,碘染色：着色/不着色,浸润癌的表现,非典型血管,其他征象：脆性血管、表面不规则、外生性病变、坏死、溃疡、肿瘤或明显的赘生物,七)经阴道镜指引下的宫颈活检术 1、子宫颈活检部位的确定 阴道镜检查规范流程的最后一个环节便是宫颈活检部位的确定和取材，只有取到病变最严重、对病变范围评价最有价值的部位，才能有准确的诊断结果,1.1病变最严重的部位 根据子宫颈醋酸白上皮的薄、中、厚，表面构型，色泽和边界，先行判断病变的严重部分，伴有血管异性变化的部位则更加严重,1.1.1 醋酸白上皮厚重或同时有血管变化的部位,活

14、检1：醋白上皮不厚，点状血管明显的部位,活检1：厚重的醋白上皮及粗大的点状血管的部位,厚重的醋酸白上皮部位病变较重，表面构型粗糙则更严重，伴有血管变化的部位是活检的重要的取材部位,1.1.2 醋酸白上皮不明显，腺体白环变化为主的部位 如果醋酸白上皮形成不明显或极薄，云雾状，边界不清，则需密切注意腺体白环的出现和变化，如果见密集腺体白环，则应确定为病理活检的部位,醋酸白上皮变化不明显，有腺体斑块密集出现，是活检不可忽视的部位,1.2接近生理性鳞柱交界的病灶部位 转化区内和外均出现醋白上皮，则接近生理性鳞柱交界处为宫颈活检取材的主要部位,接近生理性鳞柱交界的醋白上皮区域和血管变化区域进行活检取材，

15、远离的区域病灶相对较轻,1.3病灶最远端的部位 可疑病灶延伸到最外侧的部位，甚至阴道穹窿、阴道壁，在此部位活检取材以确定病变累及的范围和病变的性质,1、病灶位于上唇，常见方法不能完全显露 2、压低宫颈下唇，将增大的宫颈上唇尽量显露，直至看到病灶的上界，并在最远端取材进行病例诊断,1.4累及多象限的病灶部位 高度及以上级别的宫颈病变，常表现为累及多个象限；多象限、多点活检有助于减少漏诊,高度病变累及多个象限，需多点活检，重点在有异型血管出现的位置为首选,1.5累及颈管的病灶部位 高度及以上级别的病变易同时累及宫颈管，并向宫颈管内发展，因此颈管搔刮(endocervical curettage,ecc)的应用不可或缺,高度病变的病灶多累及颈管，在多象限多点活检的同时，进行颈管搔刮术是非常必要的,1.6碘染色异常的部位 碘染色试验有独特性，有些病灶醋酸染色后变化不明显，碘染色后可清晰显现病灶的部位和轮廓，不可忽略，香蕉黄、芥末黄、橘红的碘染色异常区域是宫颈活检取材的重要部位,图1.2 碘染色使病灶的边界显示清晰，给取材部位的确定提供依据,碘染色为橘红，香蕉黄区域为首选的活检取材部位,1.7 表面结构异常部位 正常宫颈表面柔和，线条流畅。阴道镜检查中注意宫颈表面突兀、不自然出现的结节、赘生物等，一经怀疑，则应行病理取材,宫颈表面或颈管内有异常的结构，需要特别注意不要