腔镜甲状腺瘤术前术后护理.ppt

腔镜甲状腺腺瘤病人术前、术后护理,甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于甲状软骨下方、气管的两旁，由左右两侧腺叶和中央峡部构成，平均重量成人约20-25g，女性略大略重。,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤（adenomaofthyroid），为最常见的甲状腺良性肿瘤。本病多见于40岁以下的女性。病理上分： 滤泡状囊性腺瘤：多见，周围有完整的包膜。 乳头状囊性腺瘤：少见，常不易与乳头状腺癌区分。,临床表现,肿瘤多为单发，体积一般不大，呈圆形或椭圆形，质地中等，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动：肿块生长缓慢。较大的肿瘤可引起呼吸困难等压迫症状，少数腺瘤可继发甲亢或恶变。,约10%病人可癌变 20%病人可并发甲亢。,腹腔镜甲状腺由来,甲状腺疾病多发于青年女性.对她们来说,美好的容貌很重要,而传统的甲状腺切除术会在颈部留下68cm长的手术疤痕。随着腹腔镜外科技术广泛而深入的发展,不少学者开始探索如何把腔镜外科技术运用于甲状腺的外科手术中。,腹腔镜甲状腺优点与缺点,优点：1、常规手术切口切断皮神经导致术后颈部不适、感觉异常没有啦；2、给女性患者造成很大的心理负担、自卑感没有啦，特别是在社交场合上尤甚；3、熟练的医生可以在很短的时间内完成手术，整个手术过程可以完全看不到出血；4、手术后病人的恢复更加顺利和快速，住院时间明显缩短。 缺点：1、需要在胸前皮下分离手术空间，手术创伤相对大一些；2、如果是恶性肿瘤可能要改为开放的原始常规术式，会增加患者的经济负担；3、对手术医生的要求高，不仅要有丰富的传统甲状腺手术经验，更需要精通的内镜手术技能；4、治疗、手术费用增加。,腹腔镜甲状腺难点,甲状腺血管丰富,每叶有两条动脉和三条静脉,解剖结构精细复杂,与喉返神经、喉上神经、甲状旁腺和气管密切联系,而且不象胸腹腔脏器有天然的腔隙作为手术空间。 要进行腔镜甲状腺手术,必须考虑两点：一是如何建立一个舒适的手术空间,最大限度地减少颈部重要结构的损伤;二是怎样控制出血,以产生一个无血而清晰的手术野。 目前,腔镜甲状腺手术还处在其发展的初级阶段.,腔镜甲状腺手术要点,仰卧位,颈部稍微伸展,头部略向健侧偏转,并在颈部术区作出解剖标记. 气管内插管全麻. 甲状腺的切除.分四个步：(1)建立手术空间;(2)结扎甲状腺主要血管;(3)直视分辨喉返神经和甲状旁腺并避免损伤;(4)切除甲状腺,标本袋取出标本.,建立手术操作空间的途径,建立手术操作空间大体上有两种途径,即颈部、胸部途径. 颈部途径.目前见报道的颈部途径有上颈部途径、颈部充气法途径和胸骨上窝途径. (1)上颈部途径：于上颈部皮肤皱折处做一2.53.0cm的横行切口,钝性分离颈阔肌下间隙,把胸锁乳突肌前缘从胸骨舌骨肌上分开,有时需切断肩胛舌骨肌,手术空间由两个传统拉钩产生.它的优点是:不需要CO2或外部特殊悬吊装置来维持操作空间,(2)颈部充气法途径：于胸骨切迹上做一0.5cm的切口,打开颈筋膜,切口周围做一荷包缝合,置入5mm套管,注入CO2,维持在12mmHg的压力,一旦建立适当的操作空间,压力降为810mmHg。此技术分离面小,创伤小,CO2气体引起的并发症也较少. (3)胸骨上窝途径： 根据肿瘤的大小,于胸骨上窝上2.0cm做一1.52.0cm的横行切口,分离颈阔肌下间隙到达甲状腺平面,纵向切开颈白线3.0cm,操作空间由23个小拉钩牵拉维持.此途径不需要CO2建立和维持手术空间;手术步骤与传统开放手术基本一致,所以与其它腔镜甲状腺手术相比,更少技术上的要求和时间上的消耗,颈部途径的腔镜甲状腺手术仅在颈部留下23cm的不显疤痕但对于某些人,就算是颈部的小疤痕,她们也感到极不满意.于是,部分学者把手术切口转移到隐蔽的胸部.,胸部途径.目前见报道的胸部途径主要有锁骨,下途径、腋窝途径和乳 房途径,(1)锁骨下途径.,此技术在颈部基本不留手术疤痕,胸部小疤痕亦在上衣的掩盖之下,美容效果很理想,同时,工作空间通过悬吊装置来维持,完全避免了由CO2气体引起的并发症.,(2)腋窝途径,此途径在颈部和胸部不留手术疤痕,腋窝部的小疤痕可以被自然姿势下的上臂完全覆盖,同时,由于操作空间小,手术可以在低于4mmhg的CO2输入压力下完成,故高碳酸血症、呼吸性酸中毒、皮下气肿、空气栓塞和颈部感觉麻木等并发症较少发生.,(3)乳房途径.,此技术可以同时处理双侧甲状腺病灶,美容效果亦较佳,颈部无切口,胸部手术疤痕微小,部位隐蔽,可被内衣掩盖.,手术适应症与禁忌症,手术适应症包括:(1)甲状腺单结节最大直径3cm;(2)估计甲状腺容积20mL;(3)良性或低级的滤泡性病损;(4)低度恶性的乳头状腺癌. 绝对禁忌症:(1)有颈部手术史;(2)大的甲状腺肿;(3)有局部侵犯的癌肿;(4)有淋巴结转移的恶性肿瘤.他把颈部有放疗史,甲亢(Graves病或高功能腺瘤),甲状腺炎列为相对禁忌症. 中转开放手术的主要原因：1.血管出血;2.术中冰冻切片检查为癌而需要甲状腺全切除.出血是中转开放手术的重要原因,术前护理,一、一般护理 心理护理 因环境改变、担心病情术前病人均较紧张，易烦燥，因此，我们关心体贴病人，多作解释工作，让病人树立战胜疾病信心，并能积极配合治疗。 休息 保持病房安静、整洁、温湿度适宜以利于病人更好的休息。,二、术前3天训练手术体位（头颈过伸体位），以适应手术。方法：枕垫肩下，头向后仰，抬高床头5-10度，练习时由短至长，直到能坚持2小时。还应告知病人术后咳嗽是甲状腺术后伤口出血的诱因，因此强调戒烟的重要性。,三、测定基础代谢率，了解甲状腺的功能状态，避免在基础代谢率高的情况下手术。,基础代谢率是指人体在清醒、空腹、安静和无外界环境影响下的能量消耗率。 估算的公式： 基础代谢率=（脉率+脉压差）111100% 正常值为10%，增高至+20%30%为轻度甲亢、+30%60%为中度甲亢、+60%以上为重度甲亢、低于-10%为甲状腺功能低下。,四、术前特殊检查和器械及病人的准备,特殊检查包括颈部透视、摄片，血清甲状腺激素测定（T3、T4）如增高则提示是甲亢。 术前准备麻醉床时除了一般手术需要准备的氧气、心电监护仪，特别需要准备的是气管切开包、吸引器以备术后急需。 病人应穿棉质宽松开扣子衣物，以便更好的暴露手术部位，应取下金银首饰，防止手术时如果使用电极板而发生灼伤。,术后护理,一、体位 术后全麻病人清醒前取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐误吸。病人清醒和血压平稳后（6h），宜取半卧位，有利于呼吸及排痰，保持呼吸道通畅，防止肺炎及肺不张，有利于渗出液的引流，促进伤口的愈合。 24h内避免扭转颈部，以减少伤口出血。 术后2-4天，可做点头、仰头、伸展和左右旋转颈部，做颈部全关节活动（屈，过伸、侧方活动），每天练习，防止疤痕挛缩。,二、活动与饮食 术后68 h下床，恢复轻微活动，如短距离行走、下床排便等。 术后6h若病人无恶心、呕吐等不适可给予温凉流质饮食，如冷牛奶、米汤、果汁等。以免引起颈部血管扩张，加重伤口渗血。术后23天可进半流食，若出现呛咳则暂停进食。,三、增加舒适 术后按需使用止痛剂，减轻疼痛，促进休息。必要时颈部放冰袋，增加舒适感和减轻水肿。进食冰液体可减轻咽部疼痛。 四、病情观察 密切观察生命体征的变化，观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。注意切口渗血及引流管情况，观察引流液的性质和量并记录，保持引流管通常。如伤口使用橡皮片引流，应观察切口敷料渗血的情况，及时发现并发症先兆,术后并发症,并发症主要有：呼吸困难和窒息、血管出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤、伤口感染以及与CO2灌注有关的高碳酸血症和术后颈部皮下气肿.,并发症的处理,呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后 2448小时内。护理时应严密观察。如出现气促、皮下淤血、颈部迅速肿胀、引流液增多等症状，要考虑内出血，立即告知医生协助抢救。床旁备气管切开包、吸引装置等抢救物品。若出现呼吸费力、气急烦躁以及紫绀时，应立即予以吸痰，严重者行气管切开 神经损伤：主要为手术损伤所致。一是喉上神经损伤：表现为进水或进流质时，容易发生呛咳、误咽，一般经营养神经治疗后可逐渐恢复，所以在护理上应对患者进行饮食指导，协助患者坐起进食，宜进半流质饮食，避免呛咳。二是喉返神经损伤：表现为声音嘶哑、低沉。护理上嘱患者少说话，让声带和喉部处于休息状态，消除紧张情绪，一般可逐渐恢复。,手足抽搐：主要原因是术中甲状旁腺被误切、挫伤或血液供应受损，引起甲状旁腺功能减退。临床上出现严重手足抽搐者并不多见，护理上应注意观察面部、口唇周围和手足有无针刺感和麻木感，要指导患者禁食含磷较高的食物，多补充钙剂。 皮下积液、脂肪液化、皮肤淡黄色瘀斑等：皮肤出现淡黄色瘀斑，考虑可能为术中建立操作空间时，游离皮下组织所至的瘀血吸收引起，发生于颈胸前区，一般可自行消失。于术后3日后消退，术后颈部皮肤完好如术前。手术结束回病房后，留置胸前区引流管保持负压吸引，预防术后皮下积液，减少感染的机会。,皮下气肿：因术中采用二氧化碳建立手术空间，压力过高、灌注过快导致。护士应观察有无皮下捻发感，并向患者及家属做好解释工作。一般不需要特殊处理，24小时内可自行吸收，大量皮下气肿可使用粗针头排气。 高碳酸血症、酸中毒：手术中由于分离出大面积粗糙面，故存在大纳洛酮和神经节苷脂联合治疗量吸收CO2的危险，可致高碳酸血症、酸中毒。术后要密切监测血氧饱和度变化，观察动脉血pH值的变化，低流量给氧24小时，对心肺功能不佳的患者更要注意