临床微生物标本的采集与运送.ppt

临床微生物标本的采集与运输,微生物室,微生物检验的重要性,在医学高度发展，新的抗菌药物不断涌现的今天，感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是当代的感染性疾病，在病原上发生了较大的变化，形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号） 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫医发（2008130号） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医发200938号 ）,2012年4月24日卫生部84号令发布 2012年8月1日起施行的 抗菌药物临床应用管理办法,第三十二条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施： （一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员； （二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药； （三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； （四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,2012年四川省抗菌药物临床应用 专项整治活动实施方案,医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,现代感染性疾病的新特点,1、以条件致病菌为主：很多低致病、弱毒的细菌，在外环境、人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌，引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多。 2、病原菌的种类更为广泛：包括需氧菌、厌氧菌、苛氧菌、分枝杆菌和真菌等。,3、细菌的耐药性不断增强：同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌，往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。,现代感染性疾病的新特点,4、出现一些新的感染性病原：有人统计，20世纪后期，全世界一共出现种31种新的传染病，其中病毒14种，细菌11种，寄生物6种，由于人们的认识不足，缺乏有效的预防、治疗办法，人群又无免疫力，这些新出现的病菌在不同的地区和范围内流行，来势猛，传播快，造成巨大的损失和社会恐慌。例如：疯牛病、埃博拉出血热、新型肝炎病毒、大肠杆菌O157、出血性肠炎、O139霍乱、艾滋病、莱姆病等。,现代感染性疾病的新特点,我们应该追求： “准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗” 正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,微生物让人类步步为营，,60%以上实验误差发生在分析前,1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%和18.5%。 2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。,摘自：,分析前质量控制 -标本采集与运输,获得准确结果的重要环节,基本原则,1.及时采集微生物标本作病原学检查 2.在抗菌药物使用前采集标本 3.采样时严格执行无菌操作 4.采样后立即送检 5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂 6.送检标本应注明来源和检验目的,如何提高细菌阳性检出率？,标本采集时机 标本采集方法 标本的质与量 标本的运送与保存 高质量、多种分离培养基 培养环境,常见不合格标本主要有以下问题：,标本采集时间错误 容器错误 标本量不足 标本采集延误 标本未及时正确运送 以及暂存条件错误 。,最常见的细菌学检测项目,血液培养 无菌体液标本 上呼吸道培养 痰及下呼吸道标本培养 尿培养 脓及创伤感染标本培养 生殖道标本 粪便标本,血培养标本,采集与运送,血培养是进行血流感诊断的最佳手段,目前血培养的问题：,采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 采血前或采血时正在使用抗生素治疗,“是不是只有在发热时，才需要进行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,答 案：血培养的指征,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快,“何时采血进行血培养，有无特殊时间要求。”,关于采血时机,？,0,30,60,时间 (分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,答 案：采集血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,“为减轻患者痛苦，是不是只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”,关于采血套数及部位,？,采血份数,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,答 案 ：关于血培养份数与采血部位,每位患者每次采血最少2份，3份更好 初发患者，不能只采1份标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小，便于对结果进判断,“两套血培养采集间隔有无特殊要求。”, 关于采血间隔,？,答案：关于标本采集间隔时间,怀疑为急性原发性菌血症、真菌菌血症、急性脑膜炎、骨髓炎、关节炎、细菌性肺炎、肾盂肾炎发热患者，应在不同部位（如两臂）采集23份血标本（应在抗生素治疗前完成）。 不明原因发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热，先在不同部位采集23份血标本，间隔1h，24-36h后估计体温升高之前（通常在下午）再采集2份以上。 怀疑为细菌性心内膜炎者，在12h内多部位采集3份血标本，如果24h后阴性，再采集3份以上的血标本。,“每瓶采集多少血液有无特殊要求。”, 关于采血量,？,采血量(ml)与检出率的关系,Overall,血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：51：10,答 案：关于采集血液量,采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本瓶采集血量510ml，儿童一般保证采集血量1总血量下，一般为13ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,可不可以先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”,关于各种血液标本的采集顺序,？,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,答案：采各种血液标本的先后顺序,“消毒的重点是不是足够量的消毒剂。”,关于皮肤及培养瓶消毒,？,皮肤消毒程序：,推荐使用碘町、碘伏作为皮肤消毒剂。 碘町作用1min 碘伏作用1.5-2min,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。 自然待干。 将标本注入培养瓶内。 5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。,“采样后，血培养瓶需不需要冷藏或冷冻。”,关于培养瓶的储存温度,？,不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,答案：关于采样后培养瓶的储存温度,无菌体液标本,采集与运送,检验项目,无菌体液是指除血液、骨髓、脑脊液以外的胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜积液和胆汁等穿刺液。检验项目包括无菌体液的细菌培养、真菌培养、一般细菌涂片、真菌涂片、结核菌涂片。,采集指征,胸水采集指征： 症状指征：伴有胸痛、发热、胸腔积液； 疾病指征：结核性胸膜炎，细菌性肺炎引起的胸膜炎，真菌感染引起的胸腔积液。 腹水采集指征： 腹部有积液伴腹痛、呕吐、肌紧张、肠鸣音弱或消失等症状； 疾病指征：原发性腹膜炎或继发性腹膜炎。,心包液采集指征： 症状指征：发冷、发热、心悸、出汗、乏力及精神症状；心前区疼痛，心包摩擦音；心音明显减弱，有肺实质变体征，可出现心包压塞征象；心电图改变，普遍导联ST-T改变或肢导低压。 疾病指征：结核性心包炎，风湿性心包炎，化脓性及多由病毒引起的急性非特异性心包炎。,关节液采集指征： 症状指征：关节肿胀，关节周围肌肉发生保护性痉挛，严重时出现全省寒战与高热，局部温度增高。 疾病指征：化脓性关节炎。 鞘膜积液采集指征： 症状指征：患者某侧睾丸急性发作的疼痛，并向腹股沟部放射，自觉局部肿胀、发热、全身症状较轻，但有时体温可达40，无泌尿系统感染特征。 疾病指征：急性睾丸炎,胆汁采集指征： 症状指征：腹痛、黄疸、右上腹压痛、肌紧张、胆囊区深吸气是有触痛，即墨菲征阳性、中毒或休克，常伴有恶心、呕吐、发热、尿少且黄。 疾病指征：胆石病、急、慢性胆囊炎、肝胆系统感染、伤寒带菌者等。,采集方法,由临床医生按相应规程无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。采集量5ml左右。当留取标本时，为防止无菌体液凝固，应在无菌容器内先加入灭菌肝素0.5ml（可抗凝5ml标本），再注入各种穿刺液，轻轻混合，立即送检。也可将标本直接加入血培养瓶中。,标本保存运送,标本采集后常温下送至细菌室，室温下可保存24h。若做真菌培养保存于4。 疑有淋病性关节炎患者的关节液采集后应立即保温送检，不能置于4冰箱保存。,上呼吸道标本,上呼吸道感染：,绝大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位； 导致 咽痛、鼻涕、常常会发热。感染喉部、中耳、鼻窦炎、结膜炎或角膜炎。 可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和传染性单核细胞增多症并存。,咽拭子采集方法,先以拭子去除病损表面的分泌物和烂碎物，弃去拭子，在用第二根拭子在病损部位用力采样，但要避免接触正常组织区域，插入运送培养基送检,标本保存运送,当天送检，可放室温保存。 如不能及时送达，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h。,痰培养标本,采集与运送,病原体种类繁多而复杂,使下呼吸道感染病原诊断成为难题,细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌） 真菌（包括肺孢子菌） 病毒 支原体、衣原体与立克次体 原虫 寄生虫,咳痰途经口咽部,唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。 研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。,不可避免地受到污染,我国痰细菌培养现状,标本送检率低 苛养菌检出率极低 结果重复性差 报告速度慢 感染菌与污染菌不易区分 药敏结果与治疗反应存在差距,下呼吸道感染病原学诊断注意事项,痰标本的正确采集（包括导痰） 痰标本及时运送和处理的重要性 痰标本的洗涤与匀化 痰涂片：质量评估和细菌、真菌初步报告 接种平板：质量与质控，血、巧克力、麦康凯、沙保弱,采集指征,有下列体征之一，应进行痰培养：咳嗽 咳痰 痰液可为脓性、血性、铁锈色或红棕色胶胨样痰。咯血 包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等。呼吸困难 呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高。胸部影像学检查提示有感染可能。 *肺部感染的患者有2550可能发生菌血症，应同时作血培养。,咳痰标本的采集,标本采集方法 医师或护士直视下采集标本 病人先漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液 临床上约半数咳痰标本不合格！,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本; 建议清晨第一口痰； 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口； 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导； 无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰； 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰。,几种下呼吸道直接采集的标本,经气管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA） 经胸壁针刺吸引（transthoracic needle aspiration, TNA） 经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL） 经支气管镜直接吸引 防污染样本毛刷（protective specimen brush, PSB） 开胸肺活检（open-lung biopsy，OLB） 经人工气道吸引分泌物（endotracheal aspirates，ETA）,痰培养的送检次数,对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检；,痰培养的运送和保存,当天送检，可放室温保存。 如不能及时送达，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h。 被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。,尿培养标本,采集与运送,你知道吗？,尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。 诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。 多次收集或24小时尿不能用作培养。 室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此建议冷藏保存，但也不能超过24小时。,采集指征,症状指征：有典型的尿路感染症状；肉眼脓尿或血尿；尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；不明原因的发热，无其他局部症状；留置导尿管的患者出现发热；膀胱排空功能受损；尿道口有脓性分泌物；泌尿系统疾病手术前。 疾病指征：尿路感染；肾结核；泌尿系结石、前列腺增生；无症状性菌尿,尿培养标本,清洁中段尿 导尿导管尿 经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液 送检标本以晨起第一次尿液为佳,清洁中段尿液,尽量取早晨第一次尿液 弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿 详细告知病人以下操作步骤 女性病人 收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗尿道区域 分开阴唇，开始排尿 排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿 男性病人 回缩包皮并清洗龟头 排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿,导尿管尿液,集尿袋内的尿液不能用作培养； 导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。 留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。 采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中,耻骨上穿刺吸取尿液,常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等。 可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施。 方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤，局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱；取20ml尿液；置于无菌容器中并送往实验室。 可用于厌氧菌检测,尿液标本保存,标本采集后应及时送检, 4保存不超过24h。,脓及创伤感染标本,采集与运送,关于脓液培养没有细菌生长？,？,脓液是存在没有细菌生长可能原因,使用抗生素药物 厌氧菌感染（限闭合脓肿）或少见致病菌感染 取材不合格（感染部位中心脓液） 未及时送检，致病菌已失活 其他不明原因,采集指征,症状指征： 局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型特征。但随病程迟早、病变范围、位置深浅，五个症状不一定全部表现。病变范围小或位置较深时，局部症状可不明显。 全身症状：轻重不一。感染较重者常有发热、头痛、全身不适、乏力食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核左移。病程较长时，可有水和电解质紊乱，血浆蛋白减少，肝糖原大量消耗，可出现营养不良、贫血、水肿等症状。全身性感染严重的病人可发生感染性休克。,疾病指征： 软组织的急性化脓性炎症：如疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒等。 化脓性疾病：如甲沟炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、气性坏疽、细菌性结膜炎、鼻窦炎、化脓性扁桃体炎、急性化脓性中耳炎、急性化脓性乳突炎、急性乳房炎、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、心包炎、结核性腹膜炎。 脓肿：扁桃体脓肿、咽部脓肿、咽旁脓肿、脑脓肿、肺脓肿、肝脓肿、脓胸、腹腔脓肿、肾皮质化脓性感染、肾周围炎和肾周脓肿、直肠肛管周围脓肿。 创伤感染：术后切口感染、导管感染、脐带残端感染,脓及创伤感染标本的留取,应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌，再采集标本，以免影响检验结果 一般用棉拭子采取脓血液及病灶的深部的分泌物，瘘管也可以无菌手续采取组织放入无菌试管内送检 脓肿标本以无菌注射器抽取为好，最好在切开排脓时，以无菌棉拭子采取，也可以将沾有脓汁的最内层敷料放人无菌平皿中送检。,标本保存运送,标本采集后应尽快送检，应将标本4保存不超过24h （培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外）,生殖道标本,采集与运送,检验项目,生殖道标本的细菌培养、真菌培养、解脲和人型支原体、沙眼衣原体、淋球菌培养、淋球菌涂片。,采集指征,症状指征： 皮肤黏膜损害：原发损害可有斑疹、丘疹、结节、水疱、囊肿、糜烂、溃疡等。继发损害由原发损害演变而来，有萎缩或斑痕等，患者可出现疼痛或瘙痒症状。 男性生殖系统表现 尿痛：指在排尿或排尿后膀胱区或尿道疼痛。尿频、尿急：由尿道病变刺激所致。尿道分泌物增多：性状可为黏液性或脓性。会阴部疼痛及阴囊疼痛。性功能障碍。泌尿生殖器畸形和缺损。,女性生殖系统表现： 阴道分泌物增多及性状异常。 尿道口瘙痒及脓性分泌物流出。 下腹疼痛。 月经失调。 阴道出血。 外阴瘙痒。 外阴或阴道疼痛。 性功能障碍。,疾病指征： 非特异性外阴炎、前庭大腺炎、前庭大腺囊肿、外阴阴道念珠菌病、细菌性阴道病、急慢性宫颈炎、急性盆腔炎、急性尿道炎、急性膀胱炎、前列腺炎、羊膜腔感染、产褥期感染等。,采集方法,1、尿道分泌物 男性：清洗尿道口，用灭菌纱布或棉球擦拭，采取从尿道口溢出的脓性分泌物或用无菌男性拭子插入尿道内24cm轻轻旋转后取出分泌物。如无脓液溢出，可从阴茎的腹面向龟头方向按摩，促使分泌物溢出。 女性：清洗尿道口，用灭菌纱布或棉球擦拭，然后从阴道内诊压迫尿道，或从尿道的后面向前按摩，使分泌物溢出。无肉眼可见的脓液，可用灭菌拭子轻轻深入前尿道内，旋转拭子，采集标本。,2、阴道分泌物：用窥器扩张阴道，先用拭子清除阴道表面分泌物，弃拭子，用灭菌女性拭子采取阴道口内4cm内侧壁或后穹隆处分泌物培养或涂片镜检。如未成年幼女疑患性传播疾病时,不应使用扩阴器,应以无菌拭子在阴道口处采取分泌物送检。,3、 宫颈分泌物：用窥器扩张阴道，先用无菌拭子清除阴道和宫颈局部分泌物，弃拭子；轻压宫颈使宫颈内分泌物流出，用女性拭子插入宫颈管1-2cm采取分泌物，转动并停留1030s，让拭子充分吸附分泌物，或用去针头的注射器吸取分泌物，置入灭菌试管内送检。,4、 前列腺按摩液：用前列腺按摩法采集前列腺液。 5、 精液：受检者应在5天以上未排精，清洗尿道口，采用手淫法或体外排精法，射精于灭菌容器内送检。 6、 溃疡分泌