临床药学与药师的自强.ppt

临床药学与药师的自强 -发展临床药学和培养药学人才的永恒主题,中国药学会医院药学专业委员会 名誉主任委员 汤 光,临床药学是一门探讨药物临床使用规律，促使用药合理化的药学分支学科,卫生部为了发展临床药学，规定了设置临床药师，是为数不多的专职从事临床药学的工作人员。 从整个药剂科（药学部）来说，是一个临床药学部门，许多工作和所有药师都和临床药学有关。,临床药学是一门探讨药物临床使用规律，促使用药合理化的药学分支学科,上世纪七十年代以前，普遍认为制剂和检验是药剂科的重点技术部门，而处方调配的重要性被忽视。时过境迁，制剂的风光已不再来，而检验在一般药剂科中也是一个相对薄弱环节。 和药厂生产、药剂专业研究部门、药检所相比，医院药学的制剂和药检部门只能占弱势地位。,临床药学在药学中的地位,药学的研究对象是药品。 药物的流程分为两个阶段： 生产使用 传统的药学是以探讨生产规律为主的，对使用不够重视。 临床药学是研究药物使用规律的科学，其目的是促进合理用药。,药师的地位,国外药师地位较高(尤其是西欧)。其原因有： 医师与药师分工明确； 药师对医师的处方起核查的作用； 国外重视临床药学工作； 药师的工作责任。,调剂不只是收收发发的操作， 还是一门学问,处方调配是一个重要的临床药学部门 药物合理配置 特殊人群用药 相互作用 药物选用 处方调配 配伍变化 （适应证、禁用） 不良反应 剂量、用法 咨询、教育 药物利用 药物评价,临床药学的内容,覆盖了药物使用的整个过程： 药物选用、剂量、疗程、禁忌症、慎用、 特殊人群用药、相互作用、注射配伍、 不良反应 药物过量及中毒急救 药物监测，剂量调整 处方审查，调配处方分析。,抗菌药物有效性分析,抗菌谱 耐药性 - 产酶 - 靶位物质的改变 - 渗透障碍 - 外渗 抗菌药物在体内的分布 - 通过血脑屏障 - 进入胆汁 - 骨组织,-内酰胺类,青霉素类 青霉素 甲氧西林（耐葡萄球菌酶） 氨苄西林 抗假单孢菌青霉素 头孢类一、二、三、四代 -内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类,有较强的耐酶性能： 亚胺培南+西司他丁钠（减少肾脱氢肽酶I 对药物的破坏） 美罗培南（可用于中枢感染） 帕尼培南+信他米隆（抑制药物肾排泄）,大环内酯类,抗菌谱共用，耐药性交叉 各品种间药物动力学性质不同 红霉素、克拉霉素肝脏代谢，抑制肝酶 阿奇霉素、罗红霉素不通过肝脏代谢。,四环素类,抗菌谱相同，耐药性交叉 药物动力学性质不同 8岁以下儿童禁用。,氨基糖苷类抗生素,耐药性部分交叉 耐酶性能强的品种：阿米卡星，奈替米星、异帕米星 药物动力学性质各品种相同。 毒性：质相同，量有一定差别。,细菌耐药性的分析,葡萄球菌产酶株对青霉素的耐药 甲氧西林的作用 甲氧西林敏感金葡菌（MSSA） 甲氧西林耐药金葡菌（MSRA） 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） -内酰胺酶抑制剂,一些传染病的治疗用药,炭疽：普鲁卡因青霉素，多西环素，环丙沙星（FDA） 禽流感：神经氨酸酶抑制剂 H7N1 H-Hemocoagulase N-Neuramidase 奥司他米韦 Oseltamivir 扎那米韦 Zanamivir 鼠疫：链霉素 类鼻疽：环丙沙星（假单孢菌属） SARS：小分子干扰核糖核酸siRNA(研究中) 猪链：对氨苄西林、亚胺培南、万古霉素敏感 对链霉素、SMZCO、萘啶酸耐药。,对于调整人体功能作用药物的选用,一般选用原则 PUIA P - Pharmaceutical action U - Use I - Interaction A - ADR 同类或相同作用的药物应注意区别。,胃液pH升高可引起吸收减少的抗菌药物,四环素类 红霉素类 沙星类,抗胆碱酯酶药物 -改善阿尔茨海默痴呆症状,抗胆碱酯酶药物增加脑细胞中Ach水平。 叔胺类：多奈哌齐，他克林，利凡斯的 明、加兰他敏 仲胺类：石杉碱钾 季胺类：新斯的明无效。 作用可持续2周，药效过去，症状重现。,抗高血压药,利尿剂 -受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管舒张剂（肼屈嗪类） -阻滞剂（哌唑嗪） ACEI ARB 咪唑啉受体I阻滞剂（可乐定）,各类药物特点 相互作用 禁忌证,降糖药,胰岛素 磺脲类降糖药 膳食葡萄糖调节剂（瑞格列奈） 胰岛素增敏剂 双胍类 -糖苷酶抑制剂,哪些药物不会引起低血糖 哪些药物在肾功能不全时可用,药物相互作用,酶抑制剂和酶诱导剂相互作用 尿液酸化和碱化对弱电解质的排泄影响。 红霉素、克拉霉素有酶抑制作用 阿奇霉素无此作用 茶碱与许多药物可产生相互作用 二羟丙茶碱无此种相互作用 奥美拉唑有明显的相互作用 雷贝拉唑主要还原后生成葡糖醛酸结合物,药物相互作用（续）,甘草抑制11-羟脱氢酶而加强内源或外源性皮质激素的作用。 葡萄柚有明显的酶抑（CYP3A4）作用。 贯叶金丝桃有酶促（CYP3A4）作用。,药物不良反应,A型 由于药物本身的药效作用所引起，以副作用、毒性为代表。 B型 特异质反应 遗传药理学不良反应，由于遗传原因，基因表达的药酶数量差异影响药物代谢速度，导致药效变化。 药物变态反应 过敏反应，基于抗原-抗体反应的不良反应。 对不良反应的基本概念和药物特征不良反应的认识。,药物配伍和配伍变化,主要是注射药物的溶解和配伍。 葡萄糖注射液 pH=3.25.5 pH3.2产品和pH5.5产品相比，H+相差200倍。 计算：5.5-3.2=2.3 antilog2.3=2X102=200 有些药物在pH较低的糖液中不够稳定（如红霉素）。,技术开发,药物评价：临床实际疗效、不良反应、相互作用、配伍变化、具体应用 药物利用：品种变迁、新旧替换、药物淘汰、新药引进 计算机在配方中的应用 条码技术的应用,药师学习（基础知识）,金黄色葡萄球菌耐药过程 上世纪5060年代，青霉素酶（ -内酰胺酶的一种）可分解青霉素，不能分解耐酶青霉素、头孢菌素 6070年代，PBP（MRSA）耐药，对所有-内酰胺类及常用抗生素都耐药，可用万古霉素治疗 链球菌不产生-内酰胺酶，只有肺炎链球菌已产生耐药株PRSP，可用第三代头孢治疗 逆转录酶抑制剂,药物应用评价,花生四烯酸代谢产物 前列地尔（PGE1）保护血管，舒张血管 平滑肌，降压解聚 米索前列醇保护胃粘膜 卡前列甲酯缩宫，15甲PGF2甲酯 实际上上列3药均有缩宫作用 血栓素A2（TXA2）作用与前列地尔相反 白三烯LTC4 炎症刺激因子 拮抗药阿司匹林拮抗TXA2产生 孟鲁司特等拮抗LTC4,卫生系统药师职称考试,药剂士、药师、主管药师 基础、相关、专业、实践各100题 考试合格取得应聘资格 副主任药师 先经过考试 考题100（其中外文1020） 论述题253 共175分 再经过评审， 主任药师 评审方法考3道题 基础 专业 结合专题,卫生系统药师职称考试,考试题以药物性质应用为主，包括不良反应、相互作用、禁用证、孕妇、儿童、老年用药 从大多数出发 从发展临床药学出发 副主任药师考试分医院药学和临床药学两个专业，药物应用题为主，没有分专业题,药师在职学习,对于药物知识的掌握（评价） 常用药约1000种 适应证 非法定适应证 临床应用 不良反应 相互作用