手术前后病人的护理1.ppt

第 六 章,手术前后病人的护理,南京市第一医院 宋思霖,手术后病人的护理, 特 护 单 患者于今日上午8：30在全麻下行“食管癌根治术”，手术顺利，于11：30安返病房，术中输红细胞悬液2单位，血浆200CC，无反应。神志清楚，予持续吸氧、心电监护，伤口敷料清洁干燥，持续胃肠减压畅，胸腔闭式引流畅，水柱波动正常，留置尿管畅，色清，遵医嘱予止血、补液、抗炎等治疗，请继续观察病情变化。 护士 刘平,手术类型和麻醉方式 手术类型：急症手术、限期手术、择期手术 麻醉类型：全身麻醉、局部麻醉、椎管内阻滞 术中病情变化 身体状况 神志、生命体征、切口情况、 引流管/引流物、肢体功能 心理和社会支持状况：P75页 辅助检查 并发症 判断预后,【护理评估】,【护理诊断与护理目标】 （1）知识缺乏 病人能复述术后的有关注意事项 （2）低效性呼吸型态 病人术后生命体征平稳 （3）有体液不足的危险 病人体液平衡得以维持 （4）舒适的改变 术后不适程度减轻，得到较好休息,【护理诊断与护理目标】 （5）营养失调 病人术后营养状况得以维持或改善 （6）活动无耐力 病人活动耐力增加，逐步增加活动量 （7）焦虑与恐惧 病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理 （8）潜在并发症 病人术后并发症得以预防或及时发现和治疗,【护理措施】,一、一般护理 二、生命体征监测 三、切口护理 四、引流管护理 五、术后常见不适的护理 六、休息和活动 七、饮食护理 八、心理护理 九、术后并发症的预防及护理,正确的搬运，放置于恰当体位 注意保暖、吸氧 遵医嘱静脉补液用药等,一、一般护理,（1）全麻：尚未清醒平卧位，头偏向一侧（避免口腔分泌物/呕吐物误吸气管）；清醒根据需要 （2）蛛网膜下隙麻醉：去枕平卧12小时（防止脑脊液外渗致头痛） （3）硬脊膜外腔麻醉：平卧位6小时,体位：根据麻醉方式、术式安置卧位,（4）休克：中凹卧位 （5）颅脑手术：无休克/昏迷者，1530头高脚低斜坡卧位 （6）颈、胸手术：高半坐位（便于呼吸和有效引流） （7）腹部手术：低半坐位/斜坡卧位（减少腹壁张力） （8）脊柱/臀部手术：俯卧位/仰卧位,二、生命体征监测,T、P、R、Bp、神志瞳孔、尿量等,三、切口护理,1、观察切口敷料情况 2、严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥 3、切口有感染征象时局部热敷理疗 4、昏迷、躁动病人和小儿给予约束 5、抗生素的使用 6、改善病人营养状况 7、及时处理易致腹内压增高因素 切口愈合分级（甲、乙、丙级）和拆线时间 P78页,1、妥善固定，切勿接错、脱落 2、保持有效引流，定时挤压，避免扭曲或压迫折叠 3、定时观察、记录颜色、量和性质（水柱波动） 4、定期冲洗和更换引流袋，无菌操作 5、掌握拔管指征、时间、方法，及拔管后的观察,胃肠减压管在肠功能恢复、肛门排气后拔出,四、引流管护理,五、术后常见不适的护理,1、切口疼痛 2、发热 3、恶心、呕吐 4、腹胀 5、呃逆 6、尿潴留,一般术后24小时内最重，23日后明显减轻,1、切口疼痛,护理措施 ： （1）妥善固定各引流管 （2）指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时保护伤口 （3）指导非药物措施 （4）使用度冷丁、镇痛泵等药物止痛,用药前评估 : 疼痛的时间、部位、性质、规律、程度以确定原因 血压偏低应减量 膀胱是否充盈 有无腹胀,口述疼痛分级评分法 数字疼痛评分法 视觉模拟疼痛评分法,P76页,护理措施 ： （1）物理降温 （2）药物降温 （3）保证足够液体摄入 （4）及时更换床单位、衣裤 （5）环境：定时通风,警惕继发感染的可能：血常规、尿常规、血培养、分泌物培养等寻找原因针对性治疗,2、发热,由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高，幅度在0.51.0，一般不超过38.5,临床称之为外科手术热,常见为麻醉镇痛后的反应 腹部手术后反复呕吐可能是急性胃扩张或肠梗阻,护理措施： （1）稳定病人情绪，取合适体位。 （2）观察并记录时间、色、量、质，利于诊断。 （3）遵医嘱予镇静镇吐药物。,3、恶心、呕吐,常因胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多 胃肠功能恢复，肛门排气后腹胀减轻 严重腹胀可予以持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠等 肠粘连所致机械性肠梗阻，无法改善再次手术,4、腹胀,常见原因为神经中枢或膈肌直接受刺激所致 术后早期发生者，可压迫眶上缘，抽吸胃内积气、积液，给予镇静、解痉、限制饮食 上腹部术后顽固性呃逆，警惕膈下积液或感染，作超声检查明确,5、呃逆,（6）尿潴留,全麻后排尿反射受抑制；切口疼痛致膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；不习惯床上排尿 术后68小时尚未排尿，或虽排尿但量少，次数频繁者，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊,护理措施： （1）安慰、鼓励病人，增加排尿信心 （2）病情允许协助坐于床沿或下床排尿 （3）诱导排尿：下腹部热敷、轻揉按摩膀胱区，听流水声等 （4）药物治疗：止痛/促使膀胱壁收缩（卡巴胆碱） （5）以上均无效时严格无菌导尿,六、休息和活动,保持病室安静，减少干扰，保证患者安静休息,病情稳定后鼓励病人术后早期活动,术后早期活动的意义： （1）促进呼吸运动，有利于肺扩张，增加肺活量，促进分泌物排出，减少肺部并发症 （2）促进全身血液循环，有利于切口愈合、减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率 （3）促进胃肠蠕动，增加食欲，防止腹胀和便秘 （4）促进膀胱收缩功能的恢复，防止排尿困难、尿潴留 （5）促进肌肉、关节活动，防止骨质疏松和肌肉萎缩,七、饮食护理 1、非腹部手术： 局麻和无任何不适者术后可进食； 蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外腔麻醉，术后6小时可进食； 全麻完全清醒、无恶心呕吐后可进食（流质-半流-普食） 2、腹部手术： 尤其胃肠道手术后需禁食13天，待肠道功能恢复、肛门排气后，开始进食（饮水-少量流质-全量流质-半流质-软食-普食） 病人不能进食或进食不足时，静脉补充水、电解质、营养素，必要时早期提供肠内、肠外营养支持,九、术后并发症的预防及护理,术后潜在并发症： 1、术后出血 2、切口感染 3、切口裂开 4、肺炎、肺不张 5、尿路感染 6、深静脉血栓形成或血栓性静脉炎,1、术后出血 发生于手术后48h内，切口、空腔脏器及体腔内 原因： （1）术中止血不完善或创面渗血 （2）原先痉挛小动脉断端舒张 （3）结扎线脱落 （4）凝血机制障碍 预防： （1）手术时严格止血 （2）注意观察判断有无出血：引流液、神志、脉率、血压、尿量、伤口渗血等,1、术后出血 处理： （1）渗血较少者可加压、更换敷料等 （2）渗血多者可加快输液、止血等；活动性出血做好术前准备 （3）凝血机制异常者可术前输血、凝血因子等处理,识别： （1）常发生于术后35天 （2）病人自述切口疼痛加重或减轻后又加重 （3）局部：红、肿、压痛或有波动感 （4）全身表现：伴体温升高、脉速、白细胞计数增高 处理： （1）感染早期：局部热敷或理疗，使用抗菌药物，促使炎症消散吸收 （2）明显感染或脓肿形成时，拆除局部缝线，充分敞开切口，清理切口后，凡士林油纱条引流分泌物定期更换敷料，必要时作细菌培养和药敏试验,2、切口感染,预防： （1）认真准备手术区域的皮肤和胃肠道 （2）严格手术过程中的无菌技术操作 （3）手术前改善病人的营养状况，增强抵抗力 （4）保持切口敷料的清洁、干燥、无污染 （5）正确、合理使用抗生素 （6）预防医源性交叉感染,2、切口感染,3、切口裂开,识别： （1）多见于腹部及邻近关节处，多见于术后一周左右 （2）往往发生在病人突然腹部用力或有切口的关节伸屈 幅度较大时 （3）自觉切口疼痛和突然松开，随即有淡红色液体自切口溢出 （4）腹部全层裂开可见内脏脱出,处理： （1）立即嘱病人平卧休息，并安慰和稳定其情绪，避免惊慌，告知勿咳嗽、勿进食饮水 （2）用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带轻轻包扎 （3）若有内脏脱出，切勿盲目回纳，以免造成腹腔内感染 （4）通知医生，将病人送入手术室重新缝合处理,3、切口裂开,预防： （1）术前加强营养支持 （2）减张缝合，避免强行缝合，并延迟拆线时间 （3）切口外用腹带或胸带包扎 （4）避免用力咳嗽、腹胀、排便困难 （5）预防切口感染,3、切口裂开,4、肺炎、肺不张 常发生在胸腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。 识别： （1）术后早期发热、呼吸和心率加快，颈部气管可能向患侧偏移 （2）胸部体检有局限性湿性啰音和呼吸音减弱 （3）胸部X线检查呈典型的肺不张征象 （4）继发感染时体温明显升高、白细胞计数增加。,4、肺炎、肺不张 处理： （1）协助病人排痰 ：卧床期间鼓励病人深呼吸，帮助翻身、拍背，促进气道分泌物排出 （2）指导病人有效咳嗽、排痰：双手按住病人季肋部或切口两侧，限制胸部或腹部活动的幅度以保护切口，在深呼吸后用力咳痰，并作间断深呼吸 （3）雾化吸入 （4）保证摄入足够的水分（23L） （5）抗生素的应用,4、肺炎、肺不张 预防： （1）术前锻炼深呼吸 （2）吸烟者术前两周戒烟 （3）术前积极治疗肺部感染 （4）全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物 （5）鼓励病人深呼吸、咳嗽 （6）胸腹带包扎松紧适宜 （7）注意口腔卫生 （8）防止呼吸道感染,5、尿路感染 诱发感染的最基本原因是尿潴留 感染常起自膀胱炎，上行感染可引起肾盂肾炎 长期留置导尿管或反复多次导尿亦可引起尿路感染 识别： （1）急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛。有时尚有排尿困难 （2）一般无全身症状，尿液检查有较多的红细胞和脓细胞 （3）急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为畏寒发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检见大量白细胞和细菌,5、尿路感染 处理： （1）根据尿培养和药敏试验结果选用有效抗菌药控制感染 （2）多饮水或静脉补液，维持充分尿量（1500ml/d），保持排尿通畅 预防： （1）鼓励自主排尿