南京市医保付费方式改革情况介绍.ppt

南京市社会保险管理中心 二一五年四月,我市医疗保险住院医疗费用 付费方式改革情况介绍,一、办法总览,办法主要包括基本原则、适用范围、预算管理、费用结算、费用支付、职责分工、其他等七个部分。,1、预算总额的内容,预算总额是市社保中心在一个结算年度内，对定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围住院费用的结算管理控制标准，由特殊住院费用预算额和一般住院费用预算额组成。,关键词,总额的构成,费用类型,2、预算总额的确定,每年根据本市医疗卫生事业和基本医疗保障服务发展需求，结合年度基本医疗保险基金收支预算情况，医疗费用合理增长，以及定点医疗机构服务类别、服务人群、服务规模等因素综合确定预算总额并予以下达。,关键词,2、2015基数确定,2015年度预算总额按照前三年情况综合确定。,3、总额确定方法,调节系数内容,人次人头比=年度出院人次/年度出院人数 住院人次服务质量的考核指标 次均费用=一般住院费用总额/一般费用出院人次 住院费用合理增长的控制指标,1、结算模式,市社保中心对定点医疗机构发生的住院费用实行预算总额管理，并采取病种定额结算、床日定额结算、服务项目结算、调控管理结算等相结合的综合结算模式进行费用结算。,2、月度结算,3、年度决算,（1）特殊住院费用决算,（2）一般住院费用决算,第一，确定一般住院费用预算控制额 当年一般住院费用预算控制额=一般住院费用结算人数上年结算人次人头比（1+年度设定人次人头比增幅%）上年结算次均住院费用（1+年度设定次均费用增幅%）,第二，一般住院费用年度决算方法,第三，一般住院费用年度决算奖励,奖励额采取分段累加办法确定，其中： 、一般住院费用增长水平小于零的 奖励额=（年度一般住院费用结算人数上年结算人次人头比上年结算次均费用年度一般住院费用）90%+（预算控制额年度一般住院费用结算人数上年结算人次人头比上年结算次均费用）60% 、一般住院费用增长水平等于或大于零的 奖励额=（预算控制额年度一般住院费用）60%,（3）年度决算总额,年度决算总额=特殊住院费用年度决算额+一般住院费用年度决算额,（五）费用支付,1、月度支付 （1）审核后采取按实或定额结算支付； （2）每月结算额中预留5%。 2、年度支付 次年4月前，清算完成,（六）职责分工 （七）其他,二、新付费方式下住院费用结算案例,住院费用结算案例,（一）数据核对（协商谈判）,1、A医院，2014年度一般住院费用年度决算情况： 住院人数：12000，住院人次：15600， 人次人头比：1.3；次均费用：10000元,2、A医院，2014年度特殊住院费用决算情况： 500人次，总额0.3亿元,（二）调节系数下达,2015年度全市医疗保险一般住院费用 调节系数： 1、人次人头比增幅：1.5% 2、次均费用增幅：5%,（三）预算总额下达,1、A医院，2015年度一般住院费用预算额 公式：当年一般住院费用预算额=上年一般住院费用预算控制额（1+年度设定人次人头比增幅%）（1+年度设定次均住院费用增幅%） A医院，2015年度预算总额= 1000015600（1+1.5%）（1+5%）=1.66亿元,2、 A医院，2015年度特殊住院费用预算额 总额0.3亿元（2014年实际决算费用）,3、 A医院，2015年度住院费用预算总额 预算总额= 一般住院费用预算额+特殊住院费用预算额 = 1.66+0.3 =1.96亿元,（四）预算总额执行情况,1、一般住院费用预算总额执行情况 2、特殊住院费用预算总额执行情况,1、一般住院费用执行情况,A医院，2015年度一般住院费用执行情况： 住院人数：13000，住院人次：17000， 人次人头比：1.307；次均费用：10300元 实际费用=10300130001.307=1.75亿元,2、特殊住院费用执行情况,经核算，2015年度特殊住院费用为550人次，总费用为0.35亿元,3、医疗费用全年执行情况,一般住院费用发生额1.75亿元 特殊住院费用发生额0.35亿元 实际发生费用2.1亿元,（五）年度决算,1、A医院，2015年度一般住院费用决算： 第一，确定一般住院费用预算控制额 公式：当年一般住院费用预算控制额=当年一般住院费用住院人数上年结算人次人头比（1+年度设定人次人头比增幅%）上年结算次均住院费用（1+年度设定次均住院费用增幅%）,A医院，年度一般住院费用预算控制额 =130001.3（1+1.5%）10000（1+5%） =1.80亿元,第二，一般住院费用决算（奖励） 一般住院费用决算金额= 一般住院费用发生额+奖励金额 =1.75+（1.80-1.75）60% =1.78亿元,2、A医院，2015年度一般住院费用决算： 0.35亿元（2015年度实际发生费用）,年度决算总额,年度决算总额= 特殊住院费用年度决算额+一般住院费用年度决算额 =0.35+1.78 =2.13亿元,三组数字说明,（一）年初预算下达额：1.96 亿元 （二）年度实际发生额：2.10 亿元 （三）年终结算支付额：2.13 亿元,（七）2016年度一般住院费用结算数据确认,次均费用标准为： 2014年度次均费用2015年度全市下达次均住院增幅=10000（1+5%）=10500元 2015年实际次均费用：10300元 人次人头比为： 2014年度人次人头比2015年度全市下达