狂犬病暴露后处置王传林.ppt

狂犬病暴露后处置 无棣县疾控中心 吴峻嵘,有关狂犬病的数据,只要严格遵守世界卫生组织的咬伤后处理原则, 狂犬病完全可预防,一旦出现临床症状，狂犬病100死亡 每年全世界有6000070000的死亡病例报告 其中8090发生在亚洲，印度居世界第一，中国第二 在亚洲，每15分钟就有一人因狂犬病死亡; 每小时就有800人登记接受暴露后疫苗治疗 40-60% 的狂犬病例发生在儿童 ( 15 岁) 狂犬病100可以预防, 但是每年仍然有太多的人死于暴露后的不治疗或不恰当的治疗,中国狂犬病发病数回升的原因,养犬数增加 疫苗质量不稳定 咬伤后处理不规范 部门间管理不协调,暴露后处置流程,规范的伤口处理 按期全程接种合格疫苗 正确使用被动免疫血清,什么情况下暴露以后要处理？,理论上，暴露（包括咬、抓、舔）于未携带狂犬病病毒的动物不会导致狂犬病，也不需要进行针对狂犬病的暴露后处置。只有携带狂犬病病毒的动物暴露才需要狂犬病专门处置,什么情况下暴露以后要处理？,但实践中很难在极短时间内区分伤人动物是否携带狂犬病病毒，一般情况下应首先将每一个伤人动物都看作狂犬病病毒携带动物，虽不可避免会产生部分实际上不需要的预防处置。但鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露后都应该开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病致死的可能性,暴露分级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损； 在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损； 不能确认皮肤完好时，建议按级暴露处置；,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。 2.破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。 3.粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。,分级处置原则,I级暴露： 确认病史可靠则不需处置 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。,分级处置原则,II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗,分级处置原则,III级暴露 立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）,伤口处理,人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，但就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理,伤口处理,包括彻底冲洗和消毒处理。伤口冲洗是暴露后处置中很重要的环节。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感；此外，肥皂水等脂溶剂还有助于清除侵入皮下脂肪的病毒以及被血凝块包裹的病毒颗粒。因此，彻底冲洗伤口和消毒可大大降低暴露者感染的风险,伤口处理,彻底冲洗 用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。,伤口处理,具体操作为： 1首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口； 2用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口； 3重复第1、2步至少15分钟； 4用生理盐水（如无法达到，可用清水）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水； 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染。,伤口处理,消毒处理 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。 如果伤口碎烂组织较多，应在清除创口内碎烂的组织，特别是创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜及陈旧的肉芽组织后再次进行消毒处理。,伤口处理,碘伏作为常用消毒剂，对狂犬病病毒的杀灭效果尚未经过试验确认，故暂不推荐使用碘伏代替碘酒和酒精消毒伤口。 如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉。,伤口处理,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理。 患者拒绝必须签字,伤口处理,只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,伤口处理,伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除,伤口处理,如果必需，缝合也应是松散的，以便于继续引流 伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂（若缝合前未浸润注射被动免疫制剂）,伤口处理,先行浸润被动免疫制剂，再行缝合可使抗体在缝合前能浸润到组织中以中和病毒,伤口处理,伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。,浅表抓伤挠伤处理,无菌纱布覆盖伤口 清洗伤口周围皮肤 清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上 消毒伤口 不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口 伤口表面不需用其他药物,头部伤口的清创,头部伤口与局部的头发密切相关 头部伤口的清创前应该剃去伤口局部的头发 头皮的血供丰富容易出血，处理后需加压止血，大伤口要缝合止血,面部伤口的清创,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的物品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精。 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合 应用被动免疫制剂时深达颅骨表面,颈部伤口的清创,要剃去伤口周围头发 注意伤口深部的大血管、神经。特别是在麻醉、应用被动免疫制剂时不能够误入血管里面,四肢伤口的处理,相对简单 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创。 注意保护神经、血管、肌腱。,眼内伤口处理,不用任何消毒剂 大量生理盐水冲洗 被动免疫制剂可以应用,口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗 可用碘伏等刺激性小的物品 可应用被动免疫制剂,伤口缝合顺序,先冲洗伤口 清创 应用被动免疫制剂 缝合伤口 注射疫苗,错误的处理：使伤口进一步感染 如万花油 、红糖、万年青等涂擦，用硬币、银币大力刮。,疫苗接种,狂犬病疫苗的作用 狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，达到预防狂犬病发生的目的。,疫苗接种,接种时限 原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。 狂犬病疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜伏期，只要暴露者未发病，不管距离暴露多久仍应尽快接种疫苗。,疫苗接种,适用人群 一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序接种狂犬病疫苗。 狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为狂犬病暴露后预防的禁忌症，被犬猫伤后也应尽早接种狂犬病疫苗。,疫苗接种,孕妇 目前研究表明合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿，因为：1、狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；2、目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。,疫苗接种,哺乳期妇女 哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。,疫苗接种,新生儿和婴幼儿 新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能均不健全。被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。,疫苗接种,儿童 正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。,疫苗接种,接种程序 一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。,疫苗接种,针次 接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如果未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。,疫苗接种,剂量 狂犬病疫苗不分体重和年龄，每剂次均接种1个剂量。 首针是否加倍、5针后是否需要加强等问题参照产品说明书执行。,疫苗接种,接种时间 一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天”的程序进行接种。 0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格保证。 在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。,疫苗接种,注射部位 上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射（图1）；禁止臀部注射。 婴幼儿（28天-1岁为婴儿，1-6岁为幼儿）上臂三角肌发育尚不完全，无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射。 臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，因此禁止臀部注射。,被动免疫制剂,被动免疫制剂的作用 初次接种狂犬病疫苗后，一般需710天体内才能产生足够滴度的狂犬病中和抗体。狂犬病被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。因此，狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生。,被动免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后 狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,被动免疫制剂,适用人群 类暴露者； 免疫功能低下者的类暴露者； 类暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议使用被动免疫制剂 ；,被动免疫制剂,被动免疫制剂的种类 目前较为成熟的可用于被动免疫的狂犬病生物制剂有两种：人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；从ERIG制成的高纯化F（ab）2产品，即抗狂犬病病毒血清；此外，单克隆抗体混合物制备的狂犬病被动免疫制剂正在研制过程中，尚未大规模使用。,被动免疫制剂,HRIG异源性小，接种不良反应发生率低，使用较为安全，但理论上存在感染HIV/HCV的危险，且价格较高，半衰期为21天左右；,被动免疫制剂,F（ab）2片段是由蛋白水解酶裂解免疫球蛋白，去除可能引起副反应的F(c)片段，高度纯化后获得。F（ab）2片断产品在体内的清除速度比人免疫球蛋白快，所以WHO建议，对多部位重度暴露的病例和免疫功能低下者，应采用HRIG进行被动免疫。 F（ab）2产品具有异源性，因此使用的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。,被动免疫制剂,抗狂犬病血清过敏试验 注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。方法是使用抗血清0.1ml，加0.9ml生理盐水。抽取0.1ml皮内注射0.05ml，观察30min 皮丘小于1cm，红晕小于2cm，同时无其他不适反应为阴性，可全量注射。若为阳性，可脱敏注射或改用人源免疫球蛋白,被动免疫制剂,阴性反应；先注射0.3ml皮试液，观察30min无反应 可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察30分钟,被动免疫制剂,弱阳性 如注射部位出现皮丘大于1cm、红晕2cm，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏注射法,被动免疫制剂,强阳性 如注射局部反应特别严重并伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，为强阳性反应，建议在可能的情况下改用狂犬病免疫球蛋白，如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克,被动免疫制剂,脱敏注射法，将剩余的0.9ml皮试液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射 第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml仍然无反应可缓慢全量注射。每次注射后观察30分钟 有反应改用免疫球蛋白 脱敏过程必须有抢救准备,被动免疫制剂,剂量 人源免疫球蛋白20IU/kg、动物源性抗血清40IU/kg,注射方法和要求,注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效 7天的解释？ 尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,注射方法和要求,如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。 伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘约0.5-1cm处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。 所有伤口，无论大小均应进行浸润注射。 进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换注射方向于伤口边沿做2 点6 方位(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射) 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内。,注射方法和要求,假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起间隔综合征。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。,注射方法和要求,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应的可能和程度，减少对相互间效价的影响。 深部肌肉-强调无需进行浸润注射，进行肌肉注射即可,注射方法和要求,剩余被动免疫制剂推荐注射部位： 头面部、上肢及胸部以上躯干：剩余被动免疫制剂可注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。 下肢及胸部以下躯干：剩余被动免疫制剂可注射在伤口同侧大腿外侧肌群； 被动制剂可与麻醉剂联用,注射方法和要求,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。 注射人员需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射。,注射方法和要求,注意不要把动物源性抗血清或人源免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止将动物源性抗血清或人源免疫球蛋白与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用。 狂犬病被动免疫制剂（抗血清或免疫球蛋白）属于抗体性质，而狂犬病疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响。因此不能将两者注射在同一部位，更不能将两者混合在一个注射器内使用。,注射方法和要求,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。,过敏性休克,疫苗、血清均可导致 接触后数秒至数分钟内迅速发生，个别可以在1小时后发生 严重者短时间休克,过敏性休克,呼吸系统；喉头水肿，痉挛，气管卡他样分泌物造成呼吸道梗阻。 表现为；哮喘，呼吸困难，紫绀。,过敏性休克,心血管系统；毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不足 表现是休克，心动过速，晕厥。,过敏性休克,皮肤：寻麻疹，搔痒 消化道；腹痛，腹胀，呕吐，腹泻。 中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等。 眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等 血液系统：DIC等,过敏性休克抢救,立即停用引起过敏得药物 保持呼吸道通畅以防窒息；紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开 药物抢救；一定是先用肾上腺素而不是激素。还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,过敏性休克抢救具体步骤,平卧 吸氧 心电监测 开放静脉；大输液针，等渗液体 肾上腺素 激素 留观24小时以上,肾上腺素应用,有心跳：肌肉注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次。 有心跳，严重者血压为零，0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）或以5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注。 无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注。,肾上腺皮质激素应用,血压稳定者首选 血压不稳定者因激素需数小时后起效，故应首选肾上腺素。氢化可的松：100500mg/次，静脉滴入，36小时重复1次，维持2448小时；地塞米松：48mg静脉注射，q6h，维持24小时或更长时间。甲基强的松龙4060mg静脉滴入，812小时重复一次，维持24小时或更长。,再次暴露后处置,伤口必须还要规范处理 疫苗加强注射 不需要应用被动免疫制剂,疫苗接种的有效期,狂犬病的预防效果以中和抗体水平和保护率为主要指标，中和抗体0.5IU/ml有效，一般情况下抗体水平可维持至少1年。 理论上再次暴露后只要中和抗体0.5IU/ml就完全有效，不需要再次注射疫苗。但是目前我们检测手段不完善，还必须按卫生部要求加强,再次暴露的处置,如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量。如再次暴露发生在首针后7天内，不需再次注射被动免疫制剂；但仍当严格按照规定处理伤口。 如再次暴露发生在全程免疫后半年内，则首先对前次免疫效价及免疫应答状况进行评估，应答状况确定者不需要另行进行免疫预防处置；,再次暴露的处置,1年内再次被动物致伤者，若无基础免疫受损，应于0和3天各接种一剂疫苗； 在1-3年内再次被动物致伤，且已进行过上述处置者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗； 超过3年者应接种全程疫苗。 任何一次暴露后均需首先及时进行伤口处理；,再次暴露的处置,对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫。 传统的小鼠脑内中和试验和WHO推荐的免疫荧光灶抑制试验两种方法是狂犬病中和抗体检测的标准方法，也是实验室循证的确认方法，是各门诊以后必须也可以掌握和使用的方法。目前基层还不具备这种能力，对此，根据WHO的建议，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），也可以认为免疫效果确认而不需进行重新全程免疫。如果工作人员在充分解释后暴露者自己要求，建议也可全程再次免疫。,各种特殊情况下的免疫预防,每天都会遇到的各种各样问题,疫苗接种禁忌症,狂犬病是致命性疾病，故凡被可疑疯动物咬伤后，都必须立即接种狂犬疫苗，无禁忌症。,疫苗的副作用,细胞狂犬病疫苗安全性值得信赖，一般无不良反应 极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等。但在短期内就可以恢复，不需作特殊处理。极个别人的反应可能较重，红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，这时可对症处理，或到医院诊治。 个别暴露者出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感觉不属于正常现象，应尽快就医。,狂犬病疫苗过敏,换用另一品种疫苗 仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后完成全程疫苗的注射。,疫苗应用注意事项,尽量使用同一厂家同一批号的疫苗。 若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。 人用和兽用狂犬病疫苗不能交叉使用。 因需冷链保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。,免疫效果评价,疾控中心或其它正规的暴露处置门诊全程接种狂犬病疫苗，一般情况下不需专门考察疫苗效果。 目前ELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平，其结果仅供参考。,影响处置效果的因素,处置不当 免疫低下 个体差异：虽然绝大部分人疫苗接种后能在10-14天后在体内产生足够滴度的抗体，但由于个体差异的存在，极个别接种者抗体产生得较晚，甚至导致免疫失败现象。 疫苗剂型：当前大多数国产疫苗仍是液体剂型，如运输和储存过程中的冷链不能保证，则会影响疫苗接种效果。,特殊情况下的免疫（1）,伤后延误处理时间如何处置？ WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。 延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？ 注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 延误情况下，疫苗的接种日程？ 疫苗可以按照原来日程注射。,特殊情况下的免疫（2）,免疫水平低下者，如何处理？ 严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 过敏体质者如何进行免疫接种？ 疫苗过敏 可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。（但在实际操作中，只要首次接种的疫苗质量保证，不主张更换疫苗） 抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏 停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。,特殊情况下的免疫（3）,没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？ 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。 疫苗使用过程中注意事项？ 忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典） EPI疫苗联合使用情况下如何注射？ 由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,特殊情况下的免疫（4）, 全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？ WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌