脑出血的20个娃崽2.0版.ppt

儿童脑出血20例临床分析,柳州市工人医院神经外科,目的 探讨儿童脑出血的病因、临床特点、治疗方法、预后。 方法 对20例患儿（16岁）的临床资料进行回顾性分析。 死亡3例。 结果 有明确病因者17例（85），病因不明者3例（15）。病因明确者中以AVM所致的脑出血最多（11例，55），其他病因还包括海绵状血管瘤引发的脑出血（3例，15）， 颅内动脉瘤、烟雾病及凝血功能障碍导致的脑出血（各1例）。治疗上开颅血肿清除加AVM切除术为有效治疗方法。治疗后基本痊愈13例，显著改善4例，死亡3例。 结论 儿童脑出血的病因以脑动静脉畸形最为常见，血肿清除及AVM切除术是有效的治疗方法，大多数患儿预后良好。,由于儿童特有生理特点，其脑出血的发病率远比成年人发病率低，其病因、临床特点、危险因素及预后与成年人也有很大的不同。为此，我们对本院2000年-2007年收治的20例儿童期自发性脑出血患儿的临床资料进行分析。探讨其病因、临床特点、治疗方法及预后，以期对儿童脑出血有更深入的了解。,一、临床资料,1.1 一般资料 本组男14例，女6例；年龄11月16岁，平均12.9岁；均为急性疾病，病程10h38d，平均17.5d。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并均经头颅CT和头颅MR检查证实。出血部位：脑叶9例，其中颞叶3例，顶叶1例，额叶1例，额、颞、顶叶1例，脑叶出血破入脑室或蛛网膜下腔3例。基底核2例，丘脑1例，丘脑出血破入脑室2例，基底核出血破入脑室1例。小脑出血1例。原发脑室出血2例，单纯蛛网膜下腔出血（SAH）2例。幕上血肿量7-80ml，平均26ml。小脑出血9ml。,1.2 病因及危险因素 本组有明确病因者17例（85），病因不明者3例（15）。病因明确者中以AVM所致的脑出血最多（11例，55），其他病因还包括海绵状血管瘤引发的脑出血（3例，15），颅内动脉瘤、烟雾病及凝血功能障碍导致的脑出血各1例。本组患儿均无明确出血性脑卒中危险因素存在,1.2.1 脑动静脉血管畸形（AVM） 11例（55），男性7例，女性4例；发病前有癫痫病史3例，病程为数小时-6月；有头痛病史5例，病程1天15天。1例以癫痫为首发症状，5例以头痛为首发症状，1例以短暂脑缺血发作（TIA）为首发症状。 1.2.2海绵状血管瘤3例（15），男1例，女2例，均在影像学上有明显的占位效应，均经手术病理证实为海绵状血管瘤。 1.2.3 先天性动脉瘤1例，男性，8岁，以发热及头痛为首发症状就诊。 1.2.4 烟雾病1例（5%），为男性，10岁，有头痛病史1年，头颅MR提示颞叶有陈旧性脑出血迹象，提示既往有出血。 1.2.5 病因不明 3例（15），其中1例患有风湿病史3年，无任何脑卒中危险因素者3例。其中病理检查未见明确病因者1例，3例均行头颅CT检查无明确病因，1例行DSA未明确病因，入院后2例在24h内死亡。,本组患儿行手术治疗16例，开颅血肿清除加AVM切除术8例，手术清除血肿时，沿血肿与脑组织边界仔细寻找畸形血管团一并切除，术中因脑膨出行脑叶切除及去骨瓣减压术2例；股动脉插管屏幕监视下行介入栓塞术4例，其中1例介入治疗后再行立体定向脑内血肿排空术，1例为开颅血肿清除术后行DSA检查发现颅内动脉瘤，予以行介入动脉瘤栓塞术；脑室外引流术6例。内科治疗4例，均给以脱水、止血、改善脑代谢及支持疗法。按照GOS(glasgow outcome scale)评价预后：基本痊愈13例，显著好转4例，死亡3例。以上患儿出院后随访半年至1年无复发，患儿均能恢复日常生活。,讨 论,自发性脑出血随年龄增加，发病率亦增高，儿童脑出血发病率远低于成年人。其病因与成年患者有很大的不同。本组例脑出血患儿中有明确病因的17例（85），以脑血管畸形最为多见（16 例，80），其中AVM 11例、动脉瘤1 例、海绵状血管瘤3 例、烟雾病1例。与成年人相比所有病例均未有高血压病、饮酒、吸烟、高脂血症、家族史等常见脑出血危险因素。,国内外众多学者均证实脑AVM是儿童脑叶出血最主要的原因,AVM是因胚胎血管网不能正常发育而形成的先天性异常血管团，畸形血管一般只有一层内膜细胞，没有弹力纤维和肌层结构。AVM引发脑出血的原因可能是动静脉短路，造成静脉压力增高，血液回流受阻瘀积，血管扩张使原有薄弱的血管壁不能承受压力而破裂出血。罗氏报道儿童脑出血主要原因为脑血管畸形，为86.3%。本组病因为AVM者7例（77.8%），也提示脑AVM是儿童脑出血的主要原因。 本组中有3例不明原因，其中1例无任何诱因下发病，行头颅CT、脑血管造影均未见明确病因。对于这些患儿，尤其是脑叶出血者，应注意有无隐匿性血管畸形的可能。隐匿性血管畸形主要是指病灶3mm的血管畸形，可能由于体积小、部分或完全血栓形成、被血肿堵塞或血管阻力较高，常规选择性血管造影不能发现。故对于证实为脑出血而常规血管造影无异常发现的患者应行超选择性血管造影等进一步检查。此外，对于首次脑血管造影正常者，应间隔一段时间后再次检查，以期发现小的血管畸形。,由于儿童期自发性颅内出血以脑AVM引起者为多，而AVM容易再出血，导致病残率加大，死亡率增加。因此应尽可能及时手术治疗。对脑AVM应力争在手术时一次全切，以减少复发和再出血。但对于部分高流量AVM，要充分估计到术时有发生“正常灌注压突破”可能。本组手术治疗16例，其中血肿清除加AVM切除术8例。由于畸形血管可能含在血肿内，故手术时应仔细检查血凝块，标本送病理检查。本组2例患儿术前CTA及术中直视下均未发现AVM，但术后在送检标本中发现AVM。对史氏分级34级的AVM如果强行手术切除可能会损伤较多的脑组织，故可采用介入栓塞治疗，本组1例行栓塞治疗，术后复查AVM消失。,患儿，杨XX，男性，12岁 诊断：1、左侧颞顶叶脑出血。2、左侧颞顶叶动静脉畸形,术前DSA提示左侧颞顶叶AVM,入院头颅CT提示左侧颞顶叶脑出血,行开颅血肿清除术+AVM切除术,术中切除的畸形血管,术后复查CT及DSA,术后第二天复查头颅CT,术后2周复查DSA,患儿，韦XX，15岁，女性。 诊断：1、左侧颞顶叶脑出血 2、左颞叶动静脉畸形,入院后DSA示左颞叶AVM,左颞叶AVM栓塞术中,术后复查,保守治疗适用于临床表现轻微、影像学检查无阳性发现的病例，但有日后复发的潜在危险。烟雾病病因系双侧颈内动脉末端闭塞，颅底异常血管网形成，早期表现为缺血性脑血管病发作，晚期因一些小血管扩张、破裂则表现为颅内出血或蛛网膜下腔出血，治疗主要是根据出血性或缺血性而定。本组保守治疗患儿中，1例为烟雾病病例颅内出血量14ml，神志清楚，无神经定位体征，予以脱水、止血、改善脑代谢及支持疗法以后痊愈。其余3例死亡，2例均在急性期死于原发病，即发病后很快发生脑疝出现呼吸骤停死亡，1例由于抗凝治疗后凝血功能障碍，有手术禁忌，无法手术治疗，患儿在自动出院后24小时内死亡。,因此，外科手术缓解颅高压是儿童脑出血急性期重要的治疗手段之一，对于有意识障碍，病情进行性加重应考虑手术治疗。本组手术治疗16例，开颅血肿清除加AVM切除术8例；血肿清除+去骨瓣减压术2例，脑室外引流术6例。术后恢复快，预后好。故对于儿童脑出血患儿如有手术指征，应积极予以手术治疗，可明显改善患儿的预后。,参考文献,1.Broderick JP，Brott T，Tomsick T，Miller R，Huster G.Intracerebra hemorrhage more than twice as common an subarachnoid hemorrhage.J Neurosurg 1993；78：188-191 2. Fullerton HJ, Chetkovich DM, Wu YW, et al.Deaths from stroke in US children, 1979 to 1998 J. Neurology, 2002,59(1): 3439. 3. Morentin B, Paz Suarez-Mier M, Audicana C, et al.Incidence and causes of sudden death in persons less than 36 years of age J. Med Clin (Barc), 2001, 116(8): 281285. 4.张剑宁,章翔,易声禹,等.小儿自发性脑出血的病因及诊治J. 中华神经外科杂志，1998， 14(3):158160. 5.罗世祺. 儿童颅内血管畸型.中华外科杂志，1983，3；241. 6. Hino A，Fujimoto M，Yamaki T，et al.Value of repeat angiography in patients with Spontancous subcortical hemorrhageJ.Stroke,1998,29:2