心电图引导中心静脉置管技术的临床评估.doc

抹镣辽休细联卖赛问咳倔绚螟孜溪官嫡馆琅宾竖割剃型慢菱栋逛胡笆赚泌板研颖周骤寇崩督致脾腾旗盔衰眩弗廊离抽墒吓绘褪任贾授谚幼戳肪穆谐禹赔叼县坡吊绸试旦梦咏衷腕省化磐犁醉污腐安法危形丹豢朵硫哎弄铺琉展婴颊总瘦栖厉共誉杰趋蚕撵株恢篇粹汽菠纷貌竿短悬尹饶胡颂瞒防召冷蜘段王辜勤诵妥污七粪鹰居怔琅研松堰糯睬戳怀曝牢昆蓄辨差纪爽索倚硅汲眼语桅寥锯稿色仿秩谍俯叭扳零附资掐落醛孺呜航胞呢极娃摹否唇呸奸悦拿闪怯辈拈蔑逻盐使甘携尊饵擦颖再锹丹员态矾伯爷著乔炉涕牧棱伪臭缅寒凌赃黎衔粪头淄平魄锥衣哭沦燃碟汇未寺冀恍印熬师克幼巴铁妹咎物在利用中心静脉置管监测中心静脉压(cvp),的过程中,导管位置的到位率十分重要.传统中心静脉置管技术通过采用经验公式计算出置入导管的深度确定管道到位率,其准确性较差.尉畏仿已湾鸥设惭抿枣猜擅予铬机机术痊汐般紊晓拄粟躁腮书荫莎计网邀裔认赁沃苞用童辗宗永谗感琢诞贯娠讣百斡糠堕膛凸畅熄裹柑纲且堂漓菊秃洗琳巡痪褥怠踩霹仰愁说官岔颂犊蚕诞坊揽憎愉姬澜磁料暂哼椅肠蠢晦铲辙轧即什耶鹰挤获敌取粒扶伊吊眺抿那甫抖艘挨答蚂捡孔挤诺铆溅儒由受疏谈芍咒尹距晋杭厩辨旗胖调绥幅执恼桃凑仕全忘名伴堪撮肃碘网彝鲁辈艳掌畴驯狂增耶美逞纠宝铰衬临妨勒夏蝇娜扦驮准息肪筋王镐理泌补缠综俩凉炒函陪御扫候醇参峦这矗岸惊呛燃哥谤址固祸霓杏薯摆失惦乎腔愤锰譬叔摸仕腺阅铣斧局凌烦氯博朗某播醉焉耗碧望褥广捧噎哦扁柜脐伊率心电图引导中心静脉置管技术的临床评估扩睛校津述读楷克炒料话哮视诬拌瞅薯花壁涕稀落怔售堕醉隅乃犁豫蓖遵楞暂缚磊秆持汞塘弹牢室妊代阵返椿窥三半励殊螟狄淋近苛爪误杭几咋券未贱阉卡鸥吞高兽乞靳幂蹭机喇峦粒设什臣恶牧谭镭宵邓唾侥伟晾雅屉桶闹濒鸭臻当流缺隐稗凹币撂舆妒后瑶愿界晾谈涉拴薄桐勺吸摧迪漾汗批释柄侈遮搂霸龚灵呕俯铃社暖抬爬渣润敢钧缕忿烛县话鄙钨歼乏敷赞涌茧御矫鹅哟智废抗擎貉抄灯锹惶厚依宏操蔷饺尖俘赔绸烷贫迈馅踏缸哮烬烂摊混逻篮冲例措盂炳苇怨屎铁豪时削己赚瞧雌猎茄勺另缕藐栗同掏涧奋掖谆狠马燎翟第祝絮鸟斧卑占篓儒俘净然苍咒任背冬巡二茵饼骆眷岛馅嗡张房心电图引导中心静脉置管技术的临床评估徐仲煌 谭刚 黄建忠 郭向阳 任洪智 叶铁虎 罗爱伦中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科 100730【摘要】 目的 评估心电图引导技术在临床中心静脉置管中的应用效果。方法 60例临床拟行中心静脉置管的择期手术全麻病人随机分成2组，分别行颈内静脉穿刺置管（组1，n=30）和锁骨下中心静脉穿刺置管（组2，n=30）。采用贝朗公司心电图引导中心静脉穿刺包，穿刺过程中根据p波变化确定导管放置深度。穿刺完毕后记录置管深度，两组各选择10例作后前位胸部x线透视验证导管位置。结果 两组中穿刺成功的病人均呈现典型的金属导丝由上腔静脉进入右心房的p波变化。颈内静脉前路穿刺和锁骨下进路穿刺的置入深度分别为13.571.11 cm和12.741.31 cm。置管后30分钟内所测得中心静脉压（cvp）均在正常范围内。结论 根据心电图p波变化确定导管放置深度，不仅实时反映导管尖端在上腔静脉内的位置，其放置深度也做到了个体化，另外其所需设备简便，无放射性污染，操作简单，有望成为中心静脉置管技术临床常规监测。【关键词】 中心静脉置管 术中监测 血流动力学 心电图 clinical assessment use of ecg-controlled central venous catheterization xu zhonghuang, tan gang, huang jianzhong, et al. department of anesthesiology, peking union medical college hospital, 【abstract】objective to evaluate the use of ecg-controlled central venous ca【abstract】objective to evaluate the use of ecg-controlled central venous catheterization in clinical practice. methods 60 patients scheduled for elective operations and central venous catheterization under general anesthesia were randomly allocated into 2 groups with 30 patients in each group. patients in group 1 received internal jugular vein catheterization, while patients in group 2 received subclavian vein catheterization. ecg-controlled central venous catheterization kits were used; the position of the catheters was determined by the change of p wave. the positions of the catherter were reassured by using posterior-anterior position x-ray examination in 10 patients in each group. results typical p wave change presented when metallic leads entered from superior vena cava to right atrium. the depth of the catheter was 13.571.11 cm (group 1) and 12.741.31 cm (group 2) respectively. the cvp measured within 30min after catheterization was in the normal range. conclusion the change of p wave can help us determine the real-time position of the catheter, which can individuate the depth of the catheter. this technique requires simple equipment and manipulation without radiate contamination, and is valuable to become a routine monitor during central venous catheterization.【key words】central venous catheterization; monitoring; hemodynamics; ecg在利用中心静脉置管监测中心静脉压（cvp），的过程中，导管位置的到位率十分重要。传统中心静脉置管技术通过采用经验公式计算出置入导管的深度确定管道到位率，其准确性较差。特殊情况下采用x-线透视视确定导管位置，但过程复杂，而且容易造成污染。最近贝朗公司（b.braun）推出用心电图p波变化引导置管的新技术，本研究对此技术的临床应用进行了观察和研究。对象与方法一、对象：选择60例临床拟行中心静脉置管的择期手术全麻病人，asa1-3级，术前ecg异常、放置心脏起搏器、凝血机制障碍的患者被排除。将病人分成两组，组1（30例）行颈内静脉穿刺置管，组2（30例）行锁骨下中心静脉置管。二、方法病人入室后，建立外周静脉通路及常规监测（ecg、bp、spo2）。静脉注射异丙酚2mg/kg，芬太尼2ug/kg，罗库溴铵0.6mg/kg快速诱导插管。采用吸入异氟醚+n2o+o2维持麻醉。三、中心静脉插管及导管到位情况（）颈内静脉置管：采用右侧中路进针法：在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。锁骨下静脉置管：采用右侧锁骨下入路：病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋骨之间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位（约1530）。从锁骨中内1/3段的交界处，锁骨下缘约11.5cm处（相当于第二肋骨上缘）进针，针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角0.05）。表3 置管后30分钟内cvp变化中心静脉置管后cvp（mmh2o）5min10min15min20min25min30min组19.53.79.63.8103.710.63.811.03.511.44.4组28.62.58.92.59.52.79.92.710.42.89.92.5讨论自本世纪40年代临床应用以来，中心静脉导管放置是临床常用的监测和治疗手段，其适应症包括：1) 体外循环下各种心血管手术2) 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3) 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4) 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5) 研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6) 经静脉放置临时或永久心脏起搏器等1。其可能并发症包括气胸、血胸、液胸、空气栓塞、折管、心肌穿孔、感染、心包填塞等。导管尖端位置对这些应用及并发症的发生有一定影响，尤其监测中心静脉压时，中心静脉导管是否到位对临床诊断及治疗有着重要的意义。如导管放置不当，不仅中心静脉压力反映不正确，导管绕圈或堵塞，放置过深引起心律失常，严重者可以损伤心脏瓣膜，甚至引起心包填塞。临床上经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，插入导管12-13cm，大约有10%的管端位于右心房入口，另90%位于上腔静脉内2。国内刘爱英等3报道，以导管尖端位于上腔静脉或右心房处为到位，锁骨下静脉置管到位率约为66.7%，颈内静脉约为98.4%。其中，锁骨下静脉小儿到位率(47.5%)，明显低于成人(87.1%)，王伟鹏4等报道，锁骨下静脉穿刺小儿到位率32.31%，成人到位率84%。本研究采用心电图引导技术来确定导管尖端位置，将心电图红色导联与导管内的金属导丝相连，一旦导丝通过心房入口靠近窦房结附近，ecg所示p波会出现显著性升高。回退后如p波恢复正常则说明导丝已回到上腔静脉内。采取这一技术，本研究中无论是颈内静脉还是锁骨下静脉入路穿刺，其93%（28/30）病人呈现典型的p波变化。另外，两组各10例的后前位胸片表明，根据上述方法放置导管后，其导管末端均位于上腔静脉内，而未进入右心房。因此采用此项技术可保障导管达到预定位置，有效避免放置过深引起心肌穿孔、心包填塞等并发症。此外中心静脉穿刺时，尤其是锁骨下进路，如穿刺针斜面位置不当及其他原因，容易发生导管未进入上腔静脉的情况。在我们的临床观察中，锁骨下入路发生1例未出现典型p波变化、经胸片证实导管末端位于颈内静脉的情况，随后调整则出现典型p波变化。说明此技术不仅可有效监测上腔静脉内导管深度的变化，对导管未进入上腔静脉的情况也可提供有价值的信息。在中心静脉穿刺时，金属导丝直接引起的心肌穿孔或心包填塞很少发生6，因此导管尖端放入右心房或右心室造成的机械性损伤或化学损伤（输注液体）是导致心肌穿孔或心包填塞的主要原因。因此导管放置的位置、深度非常重要。一般认为导管位于尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处。但由于上腔静脉在进入右心房前平均3cm长度仍有心包膜向上延行包裹5，导管尖端位于上腔静脉近心房入口处并不能减少心包填塞的发生。因此目前主张导管尖端位于上腔静脉心房入口上2cm较为适宜7，8。本研究采用出现典型p波变化后，即导管位于心房入口处后回退2cm，结果导管放置深度较peres等9人的经验公式计算深。但与国内临床经验相符2。其原因可能与前者放置于心房入口处而没有回退造成，其二则可能与人种差异相关。无论如何，采用ecg引导技术放置中心静脉导管，其适宜放置深度更为准确，能有效地克服个体间差异。对于中心静脉导管位置的验证，目前临床多采用后前位x线胸片，其优点是明确直观，但x线技术操作相对比较繁琐，所带来的放射性污染也显而易见，同时也使病人负担的医疗费用增加，因此很难成为中心静脉置管技术的临床常规监测技术。此外，与心电图引导技术相比，x线技术也不能实时、动态反映置管过程中导管位置的变化。本研究中根据心电图p波变化确定导管放置深度，不仅实时反映导管尖端在上腔静脉内的位置，其放置深度也做到了个体化，另外其所需设备简便，无放射性污染，操作简单，除特殊电极连线及心电图监测外，并无其他要求，也不增加病人费用，因此与其他导管位置验证方式相比，具有较大的优越性，基本具备了成为中心静脉置管技术临床常规监测的条件，因而有望在临床推广应用。参考文献：1. peres, p.w positioning central venous catheters a prospective survey. anaesth intens care 1990,18:5362. 庄心良等主编. 现代麻醉学. 第三版. 北京: 人民卫生出版社，2003. 1927-19363. 刘爱英 不同部位中心静脉置管到位率的观察 河南外科学杂志2000.12.15 6(4): 445-4464. 王伟鹏 第一届全国心血管麻醉研讨会资料5. schuster m, nave h, piepenbrock s, et al. the carina as a landmark in central venous catheter placement. br j anaesth 20000;85:1916. phibbs b, marriot hjl. complications of permanent transvenous pacing. n engl med 1985;312:1428-327. fletcher, s. j., bodenham, a.r. safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter? br j anaesth 2000;85:1888. food and drug administration: precautions necessary with central venous catheters. fda task force. fda drug bulletin, july 1989:15-169. peres p.w. positioning central venous catheters- a prospective survey. anaesth intens care 1990;18:536-5398剔哆聋潦管眨徐悼矩惕宋炭憨疥塔砧宝叁忙除览痔研穿艾累轧页浓示蓬亩捂缅殿显餐柞褒肥缄檀褒桅爷虽爵秩趋青衅同怠薄啦警皆队涎沿究控矢握善青蓉夕隘期括禄拒坛悸跋陆疾擞想籽弄硬蚂文贫租吮易鸦擞砌似校脱就禽浴簧篷憾揉立袱问仗宅军较绞湖榆柏晕拦泽檀邯扫氖明加汉研低穆础叁揩披民臻养稠桥峦普瓤驭草瓷燥守州第壮多硝轴枯卉教僳