呼吸系统常见急危重症-大连开发区医院高治庆.ppt

呼吸系统常见急危重症,呼吸系统疾病常见症状,咳嗽 发作性干咳-咳嗽型哮喘 长年咳嗽，冬季加重-慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道,咳痰 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样痰-肺阿米巴病 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 脓痰有恶臭-厌氧菌感染,咯血 痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状 呼吸困难 反复发作性呼吸困难-支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰 慢性进行性气促-慢阻肺 急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,胸痛 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别,支气管哮喘（bronchial asthma）,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,哮喘的炎症学说 老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外基质,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,临床表现,体征 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现,1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 支气管激发试验：气道反应性 支气管舒张试验：气道可逆性 呼气峰流速及其变异率测定：气道通气功能变化,实验室和其它检查,实验室和其它检查,4、动脉血气分析： 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,容易误诊的疾病,哮喘 咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD,抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史,抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病,并发症,一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,呼吸衰竭（Respiratory Failure） 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg,（一）按动脉血气分类： 型： PaO250mmHg （二）按发病缓急分类： 急性、慢性 （三）按病变部位分类： 中枢性、周围性,分 类,（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物 通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2,病 因,（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS （acult respiratory distress syndrome） 肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2 （三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2,（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2 （五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2,PaO2,间接作用 + PaO260mmhg,颈A体、主A体 化感器 +,呼吸中枢 +,呼吸深快,呼吸中枢,呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸）,直接作用 PaO230mmhg,一般缺氧，间接作用直接作用 严重缺氧，直接作用间接作用,缺氧对呼吸的影响,PaCO2,直接和间接作用于呼吸中枢 +,呼吸深快,呼吸中枢,呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸）,过高(PaCO280mmHg),轻度,PaCO2升高对呼吸的影响,原则： 保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素,治 疗,（一）建立通畅的气道,原则：保证PaO260mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度 高浓度吸氧 给氧浓度 50% 低浓度吸氧 给氧浓度 35% FlO2=21+4氧流量（L/min）,（二）氧疗,1、型呼衰 V/Q失调、弥散障碍、氧耗量增加 提高给氧浓度可纠正缺氧 A-V样分流30%，FiO250%，不能纠正,原因： a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激 b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡通气 氧离曲线 吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦,2、型呼衰： 通气功能障碍 原则：低浓度给氧,1、合理使用呼吸兴奋剂 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成 2、机械通气 a. 神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工气道 c. 需长期机械通气气管切开,（三）增加通气量、减少CO2潴留,1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱 2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（pH7.25） 3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-,（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱,（五）抗感染 感染： 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素 （六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭 （七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热,痰 阻,肺梗死,PTE 为肺栓塞的最常见类型 肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 PE ：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等 DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）,PTE的常见临床表现,呼吸困难 80-90% 胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 40-70% 胸膜炎性胸痛 4-12% 咳嗽 20-37% 咯血 11-30% 心悸 10-18% 晕厥 11-20% 惊恐、濒死感 55%,心动过速 30-40% 发绀 11-16% 发热 43% 颈静脉充盈 12% 湿啰音 18-51% 哮鸣音 5% 三尖瓣区杂音 7.8% P2亢进 23% 胸腔积液 24-30%,动脉血气分析 常表现为低氧血症, 但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常 心电图 表现为右心室负荷过重（SQT征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联,肺性P波、SSS、SQT是诊断APE的特异性指标，但是敏感性低。 78%的APE患者和V1同时出现负性T波，仅3%的NSTE-ACS患者和V1同时出现负性T波。（p0.01） 郭宗生等.急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图负性T波的比较. 中国实用内科杂志.2008（28）11,952-954,胸部X线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。 血浆D-二聚体(D-dimer) D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%100%,但其特异性仅为40%43%左右。 D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500g/L,可基本除外急性PTE。,超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 螺旋/电子束（CTPA） 肺动脉造影（PAA）,急诊处理： 右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺; 若血压下降,可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺素等; 液体负荷疗法需审慎,一般所予负荷量限于500ml之内; 监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益。,溶栓治疗 适应症 急性巨大肺栓塞合并有休克或低血压时，除非有绝对禁忌证（活动性内出血或近期自发性颅内出血）均应给予溶栓治疗。 次大面积PTE，若无禁忌证可以进行溶栓。 时间窗 溶栓的时间窗一般定为14天以内。,溶栓方案 尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kgh)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案 20000IU/kg，持续静滴2小时。 链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟,随后以100000IU/h持续静滴24小时。用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防过敏。 rtPA：50l00mg持续静滴2小时。 注：每24小时测定1次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即开始规范的肝素治疗。,肺动脉血栓切除术 - 经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定(休克)； - 溶栓失败或溶栓禁忌 介入治疗 - 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓：主要适用于溶栓治疗禁忌症者 - 腔静脉滤器,大咯血 一、判断出血量 二、体位 三、呼吸道通畅（应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口