变态心理学5-神经症、癔症(唐).ppt

28/06/2009,常见精神障碍 -神经症、癔症,唐云翔 第二军医大学心理咨询中心,CCMD-3 癔症（F44） 神经症（F40-F49）,概述 一组主要表现为焦虑、抑郁、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。,一、神经症,概述 神经症的共性 起病常与心理社会因素有关 病前遭受更多的应激性生活事件，主要是人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面问题。,一、神经症,概述 神经症的共性 起病常与心理社会因素有关 精神应激事件有如下特点： 1.强度不强 2.独特意义 3.没有行动 4.源于自身,一、神经症,概述 神经症的共性 病前常有一定的易患因素和人格基础 易感素质：遗传 性格特征 Eg：强迫型人格特征易患强迫症 表演型人格特征易患癔症 A型行为倾向易患焦虑症,一、神经症,概述 神经症的共性 症状没有相应的器质性病变为基础 鉴别“神经症样综合征”,一、神经症,概述 神经症的共性 社会功能相对完好 相对重性精神病 相对正常人 整个病人群体水平,一、神经症,概述 神经症的共性 一般没有明显或持续的精神病性症状 罕见：幻觉、妄想、思维障碍等,一、神经症,概述 神经症的共性 一般自知力完整，有求治要求 能识别精神状态是否正常，自身体验哪些属于病态 对自己病态体验有痛苦感，有求治要求 有无自知力不能作为判断精神病与神经症的唯一指标,一、神经症,一、神经症,恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 其他或待分类的神经症,诊断 总的标准 症状标准 严重标准 病程标准：至少三个月，惊恐障碍除外 （惊恐障碍：一个月至少发作3次，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月） 排除标准,一、神经症,28/06/2009,焦虑性神经症,焦虑症,概念 焦虑症曾称心脏神经官能症，是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安。临床上分为： 广泛性焦虑障碍 惊恐障碍,焦虑症,概念 焦虑患者往往处于一种大祸临头的恐惧性忧虑心境之中；其核心是过度担心。 焦虑患者的主观体验： 觉得自己无能力面对威胁； 感到危险马上就要发生； 紧张性内心警觉状态； 担忧地自我专注； 怀疑自己的应付行为的有效性等。,焦虑症,病因与发病机制 遗传因素 乳酸盐假说 去甲肾上腺素假说 5-HT假说 苯二氮卓类受体 心理社会因素,焦虑症,临床表现 广泛性焦虑症： 又称慢性焦虑症，是以持续的显著紧张不安，伴有植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的慢性焦虑障碍。,焦虑症,临床表现 广泛性焦虑症： 焦虑和烦恼：自由浮动性焦虑（free-floating anxiety)：指不明确担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验； 担心的等待(apprehensive expectation)：担心生活中可能发生于自己或亲人的非现实的威胁或不幸事件，而担心烦恼的程度与现实不符。,焦虑症,临床表现 广泛性焦虑症： 运动性不安 植物神经功能兴奋 过分警觉 (录像2-vts-02-1 12：23),焦虑症,临床表现 惊恐障碍： 以反复出现显著心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的急性焦虑障碍。,焦虑症,临床表现 惊恐障碍： 惊恐发作： 没有客观危险 发作不可预测 症状典型（过度换气） 时间短暂（1-20min） 反复发作 预期焦虑 anticipatory anxiety 求助和回避反应 （录像2-vts-02-1 14：14 ）,焦虑症,病程与预后,广泛焦虑障碍 起病隐渐 病程慢长，且很少自行缓解，多迁延 与抑郁自杀率相近 预后与个性不良有相关性。社会功能多受损,惊恐障碍 起病少年或成年晚期；35-40岁再有发病高峰 多可在数周内完全缓解，超过6个月者变成慢性病程 自杀危险性高，50%以上合并重症抑郁，7%有自杀未遂史 单纯惊恐障碍预后较好,焦虑症,诊断 一、症状标准： 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列 2项： 1)经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 2)伴自主神经症状或运动性不安。 二、严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 三、病程标准：符合症状标准至少已 6个月。,焦虑症,治疗 心理治疗（幻灯：心理治疗简介） 健康教育 认知治疗 行为治疗 呼吸训练、放松训练、分散注意力训练、系统脱敏治疗,焦虑症,治疗 药物治疗 苯二氮卓类 长程：地西泮、氯硝西泮 中程：阿普唑仑 短程：三唑仑 抗抑郁剂 三环类：阿米替林 SSRI类：氟西汀、帕罗西汀 -受体阻滞剂 普萘洛尔（心得安）,28/06/2009,强迫性神经症,强迫症（OCD）的特征是患者有持续存在、强加的、不想要的思维，并对这种思维感到难以控制。强迫性思维通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。这种思维也包括在脑中的想象或情景，这种思维和想象使患者非常痛苦，并可导致极度不安。,强迫症：描述,OCD也有持续的、不能控制的要进行某些行为（仪式动作）的强制冲动或愿望。通过进行特定的仪式动作可暂时减轻这种不安。这些仪式动作通常与强迫思维有关。大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查，其他仪式动作包括对事物的计数，排列，或做事有特定的和刻板的次序。,强迫症：描述,强迫症：描述,虽然，仪式动作是为了缓解焦虑或不安，但这种焦虑的减轻通常是短暂的。由于许多OCD患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作，因此一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。 另外，OCD会导致对一些事物或情境的回避（如污物，离开家以避免锁门），从而对生活造成了影响。 OCD的症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的，无益的和烦扰的。,完整定义,指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。,强迫症,概念 强迫症又称强迫性神经症，是一种以强迫症状为主的神经症，其特点是： 病人意识到这种强迫观念、意向和动作是不必要的，但不能为主观意志加以控制； 二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦； 病人可仅有强迫观念，或既有强迫观念又有强迫行为，强迫动作可认为是减轻焦虑的准仪式性动作； 病人自知力完好，求治心切。,病因与发病机制 遗传因素 人格特征：完美主义、谨小慎微、古板 生化因素 器质性因素 心理社会因素 工作 家庭 人际关系,强迫症,强迫症,临床表现 强迫观念： 强迫思想 反复想一些词或短语，而这些词或短语是病人所厌恶的。 强迫性穷思竭虑 对常见的事情、概念或现象反复思考，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。,强迫症,临床表现 强迫观念： 强迫怀疑 对自己所做过的事情的可靠性表示怀疑，需要反复检查核对。 强迫联想 脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主的联想到另一个观念或词句，大多数是对立性质的。,强迫症,临床表现 强迫观念： 强迫回忆 强迫意向 体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会付诸行动，努力克制，但内心冲突无法摆脱。,强迫症,临床表现 强迫动作和行为（录像2-vts-02-2 15：22 ）： 强迫检查 多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，账目是否搞错等，严重者检查数十遍还不放心。 强迫洗涤 多源于怕受污染这一强迫观念而表现反复洗手、洗衣物、消毒家具。,强迫症,临床表现 强迫动作和行为： 强迫性仪式行为：总要做一定的动作，以此象征着吉凶祸福，如进门时先进两步，再退一步，表示他父亲的病就能逢凶化吉。 强迫计数 强迫缓慢,强迫症,病程与预后,强迫症,诊断 CCMD-3 【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； 上述的混合形式； (2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； (3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】符合症状标准至少已3个月。 【排除标准】 (1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等； (2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,OCD的处理方案,OCD是一种严重的心理障碍，需根据行为治疗的原则进行特别的的治疗。首要的治疗目标不是治愈OCD，而是让患者能够控制强迫症。 有些OCD患者应用5-羟色胺再摄取抑制剂抗抑郁药可使他们的症状得到改善。这些药物可用于辅助治疗，或当得不到行为治疗时作为替代治疗。,强迫症,治疗 心理治疗 行为治疗 呼吸训练、放松训练 系统脱敏（逐级暴露）治疗 冲击疗法 厌恶疗法 代币法,强迫症的逐级暴露和反应预防,治疗策略为使患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安。然后，让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。,设立一些基本规定,设立一些“规定”也很重要，即在暴露期外的任何时间也要严格执行这些“规定”。例如上述例子中，只能一次快速洗手，不反复清洗或冲洗水龙头。,鼓励患者经常练习,患者每天保证进行暴露训练十分重要。患者在家中进行训练时监测自己的焦虑水平将有助于保证取得进步。,避免对有关危险的可能性给予保证,很重要的是医生不能对患者担保不可能有危险或伤害。而宁可让患者面对担心和带着疑虑生活，这样才能使这些担心减退。,强迫症,治疗 心理治疗 认知治疗 认知调整强迫症并不可怕 性格调整换个角度去思考 1.不做完美主义者相信努力就好 2.转移注意力做自己更感兴趣的事 3.调整生活状态学会自我放松,强迫症,治疗 心理治疗 注意！ 对强迫症的治疗不能采取硬性对抗措施，要进行循序渐进的引导。比如在初级阶段，当患者强迫自己不停洗手时，不要强行阻止，这样只会增加患者的心理压力，而强迫症的症状严重性是和压抑度成正比的,强迫症,治疗 药物治疗 氯米帕明（氯丙米嗪）最常用 SSRI类药物 合用苯二氮卓类,28/06/2009,恐惧性神经症,恐惧症,概念 恐怖症又称恐怖性神经症，是一种以恐怖症状为主的神经症，病人对某种特定的客体或处境或与人交往时而发生强烈恐惧，并主动采取回避方式来解除这种焦虑不安，其特点是： 病人对某种场合存在的特定客体发生强烈恐惧，明知过分、不合理、不必要、又无法控制，伴有明显的焦虑不安及自主神经症状。 有回避行为，愈是回避说明病情愈重。 因为回避常影响正常的生活。,有二组情境：一组是高处，窒息和溺水等。另一组是来自有毒昆虫、蛇和食肉动物的可能的伤害。每个人都会提防这些情境，但特定的恐怖症患者会对这些情境产生预期焦虑，他们的恐惧与情境的危险不相称。,恐惧症,病因及发病机制 成人的单纯性恐惧常来自于儿童期曾经有过的体验。 某些特定的恐惧症，诸如对动物的恐惧，起病于幼年且随着年龄的增长而消失。 在未经治疗的情况下，于成年期首次发作的特定恐惧症患者很少能自愈。 有的通过条件反射的机制而获得。（小奥尔波特实验） 心理社会事件,恐惧症,临床表现（录像2-vts-02-1 15：27 ） 场所恐惧症（最多见） 恐惧对象主要为某些特定环境，如广场、封闭空间、拥挤场所等；怕不能立即离开该场所或无法求援而产生焦虑。起病于成年早期，女性多见，病情可有波动，转为慢性。 社交恐惧症 恐惧对象主要为社交场合和人际接触等。如红脸恐惧症和对视恐惧症。 单纯恐惧症 恐惧对象为某些特定的物体或情境，如害怕特定的动物、高处、雷鸣、黑暗、飞行、在公共厕所大小便、进食某些东西、牙科诊治、目睹流血或创伤。病情一般不波动。一般起病于童年或成年早期，可持续数十年。 各型可单独出现或合并出现。,恐惧症,病程和预后 大多数病例起病缓慢，个别患者急性起病 单纯恐惧症，尤其是动物恐惧症，常起病于童年。 社交恐惧症多起病于青春前期；场所恐惧症多在20-40岁起病。 儿童的动物恐惧症可随年龄的增长而自行缓解，其他各类型常有迁延倾向。 一般急性起病者预后较好。,恐惧症,诊断 符合神经症诊断标准 病程 3个月 特征性恐惧表现,特定恐惧症：诊断,1.符合神经症的诊断标准； 2.以恐惧为主，需符合以下 4项： 1)对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；,特定的恐惧症：描述,&当特定的恐惧症患者面临恐怖情境，可能会有惊恐发作 。 &根据恐怖情境的性质和位置不同，焦虑的严重情况通常不同 。 &尽可能回避恐怖情境，这种害怕和回避的程度妨碍了他们的生活或引起明显苦恼。当不接触或不想到恐怖情境时，则无焦虑。通常患者自己认为恐惧是不合理的或过分的。,特定的恐怖症的处理方案,1、对病情不断进行评估。比如询问患者是否一直回避所害怕的情境，暴露于恐怖情境时，让患者自己评定焦虑程度（焦虑总分为10分，0是没有焦虑，10是最严重的焦虑）。 2、根据患者需要进行焦虑本质的宣教。 3、提供控制焦虑症状的训练方法，并鼓励患者经常练习缓慢呼吸、放松训练。 4、逐级暴露于恐怖情境是主要的治疗方法。,特定恐怖症的处理方案：逐级暴露,例如患者害怕蛇，可根据其害怕的情况逐级安排： 看蛇的照片 触摸蛇的照片 在动物园看蛇 触摸假蛇 通过一块玻璃触摸蛇（即一只手在玻璃的一边，蛇在玻璃的另一边） 想象触摸蛇将有怎样的感觉（有鳞的皮肤，冷的，坚硬的等等） 触摸无伤害性的蛇,场所恐怖症：诊断,1.符合神经症的诊断标准； 2.以恐惧为主，需符合以下 4项： 1)对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如 拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；,场所恐怖症：诊断,2)发作时有焦虑和自主神经症状； 3)有反复或持续的回避行为； 4)知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制； 3.对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；,场所恐怖症：病程和经历,如果不治疗，广场恐怖症可成为一种慢性致残性疾病。回避会对患者的工作和社会功能造成明显的影响。大部分患者可以通过认知行为治疗而治愈，部分患者服药有效 。,场所恐怖症的治疗计划,针对每个患者的特定问题，治疗措施各有不同。通常场所恐怖症的治疗包括： 1、连续评估 2、关于焦虑的宣教,场所恐怖症的治疗计划,3、提供控制焦虑症状的训练策略,鼓励患者经常练习这些技能。 呼吸控制-缓慢呼吸的练习 放松训练 4、逐级暴露于恐惧的情境 5、鼓励患者不用镇静剂控制焦虑。抗抑郁药能有效控制有些患者的惊恐发作。,社交恐惧症：描述,社交恐怖症的主要特征是害怕被别人审视或否定地评价，害怕自己会做一些令人窘迫的事，或有些表现可能会丢脸（包括表现出明显的焦虑症状）。这种担心可只限于特定场合，也可涉及大部分社交场合。,社交恐惧症：描述,暴露于害怕的情境通常会立即引起焦虑反应，并伴有“战斗或逃避”反应的症状。另外还会出现脸红、发抖、恶心和急于去厕所。这些症状使患者特别窘迫。 对特定的的社交场合害怕常会导致回避，一个广泛性社交恐怖症患者可能会发展为几乎完全的社会隔离。,社交恐惧症：诊断,1.符合恐惧症的诊断标准； 2.害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）； 3.常伴有自我评价低和害怕批评； 4.排除其它恐惧障碍。,社交恐惧症：鉴别诊断,a.有“正常”的社交焦虑或回避的经历 b.回避型人格障碍 c.广场恐怖症可有对社交情境的回避，但这种回避常继发于害怕在公共场所出现惊恐发作。,社交恐惧症：鉴别诊断,d.特定的恐怖症指对特定刺激的害怕，然而这种刺激通常不是社交场合，而是昆虫或动物。 e.精神分裂症可有被他人注意或审视的妄想，然而通过仔细询问病史及精神检查可作出正确的诊断。,社交恐惧症：流行病学,社交恐怖症和惊恐发作及广场恐怖症一样常见。男女发病率相似。5-17%。社交恐怖症呈慢性波动病程，如果不治疗，会导致明显的社会或职业功能损害。认知-行为治疗的预后较好，药物治疗也有帮助。,社交恐惧症的演变: 恶性循环假说,害怕被别人评价,回避特定的场合,缺乏社交技能,缺少社交学习经历 缺少社交强化锻炼,病前人格特点,强迫、回避型人格障碍（或倾向）： 内省、认真、仔细、追求完美、敏感、 在乎别人对自己的评价、刻板、做事前好计划周全、喜欢按部就班、 难以接纳自己、渴望出众等。,社交恐惧症分型,广泛性： 害怕各种社交场合起病早，害怕人际交往，独身，家族遗传倾向，与酒依赖和抑郁症的同病率高，受教育年少，就业成功率低。 非广泛性：只对2、3种社交场合害怕,帮助诊断社交恐惧症的几个线索,抑郁症患者 在社交场合表现出焦虑 有酒精或药物滥用历史 对负面评价表现出高度紧张，缺乏自信和/或表现得害羞,Van Ameringen et al 1991,帮助筛选社交恐惧症的几个问题,是否害怕难堪，使你不得不回避做事和与人交谈 是否你回避任何成为关注中心的活动 是否你最害怕的是自己难堪和愚蠢的举动,Adapt from the SPIN,社交恐惧症的治疗,社交恐惧症可以治疗 治疗目的： 缓解对恐怖情境的害怕情绪和错误认知 减轻期待性焦虑 减少恐怖性回避行为 减轻警觉性增高和焦虑的植物神经症状或躯体症状 改善患者的社会功能损害和生活质量 治疗并发的精神障碍,社交焦虑症的治疗,心理治疗 认知-行为治疗 药物治疗 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs) 可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂(RIMAs) 苯二氮卓类药物（BZ） 选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),社交恐惧症的处理方案,将根据每个患者的特定情况而采取不同处理策略。总体上社交恐怖症趋于发展为严重、慢性的病程（特别是原来有回避型人格障碍基础的患者），需要由相当的技巧来进行有效的治疗，特别是针对患者的被人审视和负性评价的信念。,社交恐惧症的处理方案,对轻度的患者或无法转诊接受认知-行为治疗的患者，建议进行以下治疗： （1）连续的评估。 （2）根据每个患者的需要进行有关焦虑本质的宣教。针对回避的宣教。 （3）提供控制焦虑症状的训练策略，鼓励患者经常地进行控制呼吸缓慢呼吸练习。 （4）逐级暴露于害怕的情境。,社交恐惧症的处理方案,（5）鼓励患者放弃一些“安全行为” 。 （6）鼓励患者面对此时此刻的实际情形，而不是害怕将来的后果。 （7）有些患者可能需要学习基本的交谈和社交技能，并在最不其反感的社交场合进行训练。 （8）鼓励患者不要用酒精和镇静剂来控制焦虑 （9）如果上述措施后社交焦虑或回避仍持续存在，则应转诊或向专家咨询。,28/06/2009,躯体形式障碍,躯体形式障碍,定义 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。,躯体形式障碍,特点 病人因这些症状反复就医 各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑 即使有时存在某种躯体障碍，但症状的性质、程度与躯体障碍不相符 本病男女均有，为慢性波动性病程,躯体形式障碍,病因与发病机制 本组障碍的确切病因尚不明。心理动力学理论认为，该病病人往往不愿意探究内在心理，坚持某种躯体性病因。 “可以逃避不愿承担的责任并可取得关心和照顾”,躯体形式障碍,病因与发病机制 人格基础 敏感多疑、固执、对健康过度关心 社会心理因素 父母对疾病的态度、早年与慢性疾病病人生活在一起 躯体性因素 心理 恶性循环 疑病 焦虑 躯体不适,躯体形式障碍,分类 躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病症 躯体形式植物神经紊乱 持续性躯体形式的疼痛障碍,躯体形式障碍,临床表现 躯体化障碍 疼痛、胃肠不适、异常的皮肤感觉、性及月经异常、呼吸系统症状，伴抑郁和焦虑。多在30岁以前发病，女性多于男性，病程不少于2年。,躯体形式障碍,临床表现 未分化躯体形式障碍 病程小于2年，临床表现符合躯体化障碍或者不典型；,躯体形式障碍,临床表现 疑病性神经症,疑病症定义,是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性均不能打消其疑虑。患者常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点，常为慢性波动性病程。,疑病症病情特点,患者常伴有焦虑或抑郁。 常为慢性波动性病程。 很多患者仅在基层保健机构或非精神科的专门医疗机构就诊，除非在障碍发展早期就通过内科和精神科医生的默契配合来转诊。 伴发残疾的程度变异甚大。 某些病人用症状左右家庭及社会关系；相反，少数病人的社会功能正常。,疑病症诊断标准,症状标准：以疑病症状为主。至少有1项： 对躯体疾病过分担心的程度与实际情况明显不对称。 对生理现象和异常感觉作出疑病性解释但不是妄想。 牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想。 严重标准：社会功能受损 病程标准：符合症状标准至少3个月,疑病症治疗注意点1,早期阶段，医生（很可能是通科医生）应该做彻底的评诂和所有适当的检查。 医生应该对躯体检查和任何特殊的检查给予清楚、确定的报告,并对书面的检查结果给予口头的补充说明。 如果检查未发现疾病，医生应将重点从躯体疾病转向心理社会方面。 经过多种医学检查及各科专家会谈后，建议转向精神科治疗可能会引起病人的愤怒，他们认为自己的问题未得到严肃的考虑。,疑病症治疗注意点2,最初有用的策略是向病人解释，目的并不是完全消除所有的躯