病人安全目标落实与2014年不良事件分析管理措施.ppt

病人安全目标落实与2014年不良事件分析管理措施,靖西县中医医院护理部 黄丽菊 2015年2月26日,护理工作与患者安全,保障患者安全是医疗护理质量的核心，是医院管理永恒的主题，也是护理工作应当关注的重点。,患者安全并不是一个新概念，南丁格尔就曾说过：“医院首先须具备的条件就是不伤害生病的人，这是非常重要的一个原则。”,我们不可能在没有安全的情况下拥有质量！,护理安全相关概念,安全：没有危险、不受威胁、不出事故 护理安全： 是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。,护理安全相关概念,护理安全管理：是指运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态、把差错事故减少到最低限度、防范意外、创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全 护理安全是护理管理的重要内容，是保证患者得到良好的护理和优质服务的基础，是提高患者满意度的主要指标.,卫生部的十条病人安全目标,一、严格执行查对制度，正确识别患者身份。 二、提高用药安全。 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。,卫生部规定十条病人安全目标,四、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。 五、强化临床“危急值”报告制度。 六、减少医院感染的风险。,卫生部规定十条病人安全目标,七、防范与减少患者跌倒、坠床、压疮等意外伤害。 八、加强医院全员急救培训，保障安全救治。 九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化。 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。,目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份。,目标一应知应会,3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、转出科室完整填写转科病人交接记录单。我院使用的交接单有二种转科病人交接记录本手术病人交接记录单 4.在实施操作、用药、输血等对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辩识工具。 5.对急危重患者、意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身。,目标二、提高用药安全 目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。,口服药发放中常见的护理安全问题： 药物剂量有误(消心痛例子) 漏发（多为病人不在）经常 重发（多为定点药物） 同病室的人交叉发、错发 药品失效 发药后未及时服用(注地高辛) 服药方法不正确,用药安全应认真做到“五准确 ”: 1、药名准确 2、病人准确 3、剂量准确 4、途径准确 5、时间准确,目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱,静脉输液易出现的护理安全问题： 液体配错 漏输 输液反应 静脉炎 液体外渗 液体外渗引起组织坏死 输液速度调节不当 输（换）错液 静脉空气栓塞 输液管堵塞 静脉选择不当,案例：一位资深护士带一实习生，晚上12时，一病人发烧，实习生报告老师说：“*床病人发烧，要不要报告医生？” 那位资深护士对学生说：“不用了，我去给打一支氨基比林吧。” 那实习生很是奇怪：“这样可以吗？没有医嘱也可以打？” “没关系，医生睡觉之前说了，发烧的话就给她打，要不，医生睡觉了，又去叫医生不好。” 那实习生没敢再说什么。 资深护士在临时医嘱单上写上用药的名称、时间、并签名。留了医生签名那一栏，说明天让医生给补上就可以了。,目标三 应知应会,因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。 护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。,）,执行医嘱中易出现的护理安全问题 ： 1执行模糊医嘱 执行口头医嘱 重复执行医嘱(举例) 未及时执行医嘱,口头医嘱范围标准： 1.医生因为正在做无菌操作(手术)，不能书写医嘱，而病人又急需处理时。 2危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。,目标三应知应会,护士： 护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。 对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。 医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。,护士执行口头临时医嘱时，有四点要求： 一是肯定要执行 二是执行前对使用药物名称、剂量、用法须向医生重复一遍，准确无误后执行，执行完毕后告知医生 三是随时用一张临床的纸条记录使用药物、剂量和时间，抢救完成后，督促医生及时补充记录 四是各种抢救药物的安瓿、输液或输血的空瓶和空袋用后要统一集中在一起，以便抢救过后进行查对。,目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度,目标四应知应会,接电话的护士作完记录后，复读给报告者，确认后必须即刻通知到一名相关主管医生，夜间或中午通知值班医生。 根据医嘱积极处理并及时准确记录。,目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误,案例： 1999年，日本曾经发生一件震惊全国的医疗事故，有位74岁的男性患者要行心脏瓣膜手术，另一位84岁男性患者要行部分肺叶切除术，因为在运送病人的过程中，误将两人的病历错放，又未再进行确认，以至于原先应心脏手术的病人误将肺叶切除，而应做肺部分切除的病人却做了心脏瓣膜手术。在美国，也有位糖尿病患者，患闭锁性动脉硬化症，欲切除左下肢，因手术通知单电脑输入时，错将左侧输成右侧，医务人员又未发觉也发生了错误截肢的悲剧。,术前做到“六查”、“十对”、制度。六查：接病人前查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、手术开始前查、关闭体腔前后查。十对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位，所需药品、物品、药物过敏情况，灭菌器械，敷料是否合格，用物是否齐全适用。,目标六、减少医院感染的风险。,医护人员在以下六种情况下必须洗手或进行手消毒： 1.接触病人前后 2.摘除手套后 3.进行浸入性操作前 4.接触病人体液、排泄物、粘膜破损的皮肤或者伤口敷 料后 5.从病人脏的身体部位到干净的部位 6.直接接触、接近病人的无生命物体后,目标七、防范与减少患者跌倒、坠床、压疮等意外伤害。,目标七应知应会,1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行评估，总分记录在评估表中，总分4为高危病人。 2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，床尾挂标识。 3.落实跌倒/坠床预防措施：床尾标识、床栏、地面防滑标识、卫生间防滑。 4.跌倒/坠床处理规范： （1）立即妥善安置坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。 （2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。 （3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录事件。 （4）填写不良事件报告。,1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情变化时（影响压疮风险评分）。 2.高危压疮患者的管理要点： （1）落实预防措施，措施每班评估； （2）做好病宣教，病人配合； （3）转归要记录。 3.压疮患者的管理要点： （1）报护理部后网络直报； （2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估； （3）院内压疮科内讨论整改措施； （4）转归记录。,案例1: 某院某科5月5日晚22时一患者睡觉时不慎坠床（患者女，81岁，以左下肢动脉血栓收住院，有老年痴呆症状，病床无床档），家属和值班护士及时发现，将患者扶上床，通知值班医生查体：患者无骨折，鼻尖部皮肤有擦伤，立即给予吉尔碘外涂，并交待各班密切观察病情变化，加强巡视，将患者床靠墙放置，患者睡觉时将床头桌堵在床旁，落实陪护制度，向家属宣传相关安全知识，加强监护。患者于6月7日病情好转出院，无不良后果。,案例2: 刚满50岁的周某是灵川县青狮潭镇人，生前在九屋圩上开店经营日用百货。前不久，周某因病到灵川县城某医院治疗。医院诊断为双侧甲状腺瘤，并患有高血压。医院为周某实施双侧甲状腺瘤手术 4天后，见周某已能自由活动，就将一级护理改为二级护理。 手术后的第5天下午2时左右，周某丈夫石某因事离开医院，周某在医院二楼的人行通道不慎摔倒受伤。当天下午6时，周某经抢救无效死亡。 医院在周某病历本上注明其死亡原因为：高血压并发脑出血，外伤性脑出血，全身多器官功能衰竭。 一审判决：医院承担10%的赔偿责任,目标八、加强医院全员急救培训，保障安全救治。,目标八:应知应会,全员进行急救知识及技能培训，对过敏性休克、中暑、火灾、电梯故障、中毒等应急进行演练。,目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件,目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。,合理安排工作量，每天最长故障时限，确保三方安全。 利用优化工作流程，减轻工作人员工作负担，确保医疗安全,安全是一种文化，重视安全、尊重生命，是先进文化的体现。,我们先来看几组案例,案例1 ： 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。,案例2 ： 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。,案例3 ： 患者，女性，39岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。,案例4 ： 一位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定，患者于死亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。,案例5 ： 患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠1g（2支）静滴，患儿家属第2天于7：30到急诊输液时只带0.5g(1支)药，护士黄某接单后未认真核对，只给患儿液体加入0.5g药，在输液10min后，其家属发现少带一支药，另一接班护士古某知道后立即到药房借1支注射用头孢替唑钠给患儿补加，未影响患儿治疗。,以上一组案例的共同点在于查对制度不严，根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。护理操作过程中，三查七对制度是确保护理质量和护理安全的核心制度之一，任何时候、任何环节、任何人都必须绝对遵守。,本组风险事件的发生，最根本的原因就是护士在输血、输静脉药、发放口服药时没有认真落实三查七对，才造成药物发错用错。护理服务的对象是人，是生命，作为一名临床护士，如何对护理质量和护理安全负责？有时候，与学历无关，与资历无关，与经验无关，只与责任心和各项制度是否落实到位有关,我们再来看另一组案例,案例6 ： 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。,案例7 ： 一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。,案例8 ： 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。,这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，如案例6，患者管道脱出却未及时发现导致失血；案例8，换尿布后未检查呼吸机管路是否通畅。 类似于这类的事件还有很多，如输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。,案例9 ： 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。,案例10： 患者，女性，23岁，因肛周脓肿急诊入院，入院后医嘱予当天14:00送手术室在硬外麻下行肛周切开排脓术，术前给予备皮更衣，护士在给患者进行备皮时，备皮刀不慎滑到患者的右臀部，导致臀部皮肤出现约4cm长的划痕，伴少许渗血。(插头皮针),案例11： 患者女性，65岁，术后第3天，认为护士夜间巡房时开门及关门动作过重，声响过大，严重影响睡眠，提出投诉。 案例12： 患者男性，65岁，胰腺癌术后化疗入院，入院后护士将其安排24床，家属不愿入住，要求改住别的床位，护士没满足要求，引发护患纠纷，经了解，患者及家属不愿入住的原因是忌讳“24”床号数。,由于护理工作平凡琐碎，技术与服 务要求高，精神高度紧张，思想压 力大，易引起护士的消极倦怠心理， 表现出思想不集中，工作缺乏热情， 对待病人冷漠，与医生和病人缺乏 交流而造成不良事件发生。案例9、 10是由护士操作引起的直接护理风 险，在护理过程中要保护患者不发 生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强 行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。,护理学是一门科学，也是一门艺术。护士在护理工作中除了心灵还要手巧。肛门解剖位置比较特殊，备皮有一定的难度，但如果护士能够在操作前做好风险的评估，操作时高度注意，将备皮刀拿稳拿准，注意操作的每一 个动作，给患者的身心伤害 则大可以避免。读懂病人， 以病人的眼光看待自己的工 作，学会换位思考。,案例13： 某医院为了使小儿在就诊时有一个好的环境，减轻儿童对医院的恐惧感，购买儿童玩具和地毯，使患儿在就诊过程中轻松地接受就诊。但患儿在玩儿的过程中无人监管使其滑到摔倒，幸好未受伤。 这个案例其实是一个安全警示案例，在就医的过程中随时可能会发生不同的风险，风险的定义中明确指出风险是不可预测的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我们做好预防，以防范可能发生的风险事件。,病例14： 患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。,住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。 护士应认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要患者及家属签字，陪伴人做好防护工作，防止途中发生意外事件。,在临床日常医疗护理活动中存在着许多已知和未知的高风险因素，贯穿治疗和康复的全过程。平时工作中居安思危的意识不可少，做好各个细小环节的工作，加强相关法律法规学习，针对临床工作中容易导致风险的突发事件制订相应的处理程序和方案，如对大咯血、猝死、坠床、自杀或有自杀倾向，患者物品失窃、停电、失火等突发事件，并对护士进行培训，做到面对突发事件不惊慌，沉着应对。,实现安全目标的基本保证,1、严格认真执行交接班制度 四看： （1）看医嘱本：是否执行无误，有无遗漏； （2）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及护理措施是否记录正确，有无遗漏： （3）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或突然发热的患者； （4）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。,五查： （1）查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化患者是否及时处理。 （2）查手术患者准备是否完善，各种需要带入手术室的用物是否备齐。 （3）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，有无褥疮。 （4）查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣服是否清洁、干燥。,2、执行医嘱应准确无误,五必须： （1）字迹必须清楚规范； （2）床号和姓名必须相符； （3）药名、剂量、浓度必须正确； （4）给予时间及用法必须明白； （5）执行后必须签全名，实习护士书写医嘱无带教护师签名视为无效。,（5）查手术创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气、排尿，引流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、齐全。 一巡视： 对重危、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床头交班。接班者还要了解全病区环境安全等。,两人核对： （1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个人核对后方可执行； （2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生效，实习护士不可独立执行医嘱。 3.三查八对 三查：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对一次。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。,四做到： （1）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行时，应做到听、问、看、补（听清医嘱，反问复述一遍、看清药名，及时补记并转抄医嘱)； （2）临时医嘱执行后应做到立即签名，并注明执行时间，以免重复给药； （3）各班医嘱应做到勤查对，接班后查，本班随时查； （4）对手术、转科、出院或死亡等情况，应做到及时注销各种单据。,4.医护人员对本科常用药物要做到五了解,（1）了解药物性质； （2）了解主要作用 （3）了解常用剂量 （4）了解不良反应及中毒症状 （5）了解中毒解救方法,切记“六不可”,1、不可随意简化操作规程 2、不可存有丝毫的侥幸心理 (举例子上等级检查) 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清 4、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在) 5、不可忽视操作中的病情观察 6、不可放手让护生无监督地独立操作,几种常见的护理风险防范措施,输错血 化验受血者血型及交叉配血时，严格核对患者姓名、床号、化验单，杜绝差错发生。 严格执行三查八对制度，输血前核对患者床号、姓名、住院号、血型及供血者的姓名、血型、储血号、血量及交叉配血试验有无凝集。 输血时需双人核对、操作并签字。,同病室的人交叉发、错发口服药,防范措施： 严格三查八对，发药时叫病人至答应为止。 不得一次不拿发药本进病房给病人，须将发药本带至病床旁一对一发放。(带发药本） 每个药杯上面须有贴着醒目床号的药盖，不得遗漏。 口服药应由双人核对后由其中一人发放。,患者坠床,防范措施： 按分级护理要求定时巡视病房，观察病情变化，并做好生活护理，不要依赖陪护人员。 加强评估，对有坠床隐患的病人要加床挡并检查床挡是否安全牢固。 杜绝家属上床休息以免病人因过于拥挤而坠床。,外出发生猝死或交通事故,防范措施： 做好宣教工作，防止患者回家或外出。 及时巡视病房，了解病人动态，及时劝阻准备外出的病人。 劝阻无效时通知管床医生，并告之外出可能发生的风险。 对不打招呼擅自离院者及时发现并通知医生、家属。 为患者提供周到的服务，以减少病人外出。,液体外渗,防范措施： 加强巡视，及时发现。 头皮针、套管针应牢固固定。 对血管脆性大的更应加强固定。 对皮肤弹性差或有水肿的病人应与对侧肢体对比，如有变粗及时更换穿刺部位。,交接班中出现漏交、错交、责任不明,防范措施： 严格遵守交接班制度，不得擅自离岗。 床头交接班详细认真，交待清楚后方可离去。 交接班时应详细检查病房及病人情况，分清交接班人员责任。 建立交接班备忘录。,总结 不良事件的发生原因分析： （一）查对制度不严 （二）不严格执行医嘱 （三）药品管理混乱 （四）不严格执行护理分级制度 （五）不严格执行护理技术操作规程 （六）不严于职守、责任心不强 （七）消极倦怠心理,护理不良事件的防范： （一）严格执行护理三查八对制度 （二）严格执行医嘱 （三）护理分级制度的落实 （四） 加强各种药品管理 （五） 严格执行护理操作规程 （六）严于职守，增强责任心 （七）调动护士工作主动性，提高护理人员的素质 （八） 加强管理、履行管理职能,常见护理不良事件的分类,管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 识别错误,患者自杀 烫伤 其他,2014年不良事件分析与对策,事件1、xxx病人的中药外洗误煮成口服，护士未核对发给 药房捡药环节？ 煎药室煮药环节？ 护士取药环节？ 护士发药环节？ 医生第二天查房才发现 注:带发药本,事件3： 更换液体错误(4例) (1)未核对 (2)病人提出疑问未核对 (3)共用一个输液架 (4)加药后放错床号位置 展开讲,事件4： 药物剂量错误(2例) (1)小儿10个月，当班护士氨茶碱20mg看成2ml . (2)3岁小孩，安乃近0.15看成0.5,事件5： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。,发生在我们身边的事,给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。 漏给药：医嘱开出后签名没转抄输液卡。,发生在我们身边的事,多给药：过医嘱时不签名，另一个人又抄一瓶，