病理妊娠教学片(2012年经典课件).ppt

病理妊娠,内 容,异 位 妊 娠,分 娩 机 转,流 产,胎 盘 疾 病,妊娠高血压疾病,早 产,异 位 妊 娠,受精卵应该着床在哪里呢？,一、定义：受精卵在子宫腔以外着床 二、分类 输卵管妊娠（占95%） 腹腔妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠 阔韧带妊娠 残角子宫妊娠,异位妊娠宫外孕,三 病因 慢性输卵管炎（最常见） 输卵管发育异常 输卵管手术史 盆腔肿瘤的影响 孕卵外游 节育器放置,四 病理 1 输卵管的变化与结局 （1）输卵管妊娠流产 受精卵自管壁完整剥离 输卵管妊娠完全流产 出血不多 受精卵自管壁不完全剥离 输卵管妊娠不全流产 反复出血，血肿形成,（2） 输卵管妊娠破裂 多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠 受精卵种植于输卵管黏膜皱襞间 输卵管间质部妊娠 发生于孕12-16周 结局几乎均为输卵管妊娠破裂 间质部肌层厚血供丰富 短时间出现低血容量休克,（3）陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂 长期反复出血 盆腔血肿形成 机化粘连 （4）继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂 胚胎排入腹腔 如存活重新种植 继续生长发育形成继发性腹腔妊娠,2 子宫的变化 合体滋养细胞产生HCG 甾体激素分泌增加-停经、子宫增大变软 内膜出现蜕膜反应 胚胎受损或死亡 蜕膜剥离 可见蜕膜管形 排出物无绒毛 内膜形态学改变 可呈增生期改变 A-S反应 或分泌期反应,五 临床表现 症状 停经 腹痛 阴道不规则流血 晕厥与休克 腹部包块,2 体征 （1）一般情况 （2）腹部检查 （3）盆腔检查,盆腔检查 外阴：（-） 阴道：少量来自宫腔积血 宫颈：举痛或摇摆痛（+） 宫体：略大，较软，与停经月份不符，内出血多可有漂浮感 附件：包块质地、大小、形状多有变化，边界不清，触痛明显,五 诊断 病史、体征 HCG测定 超声诊断 阴道后穹窿穿刺 腹腔镜检查（金标准） 子宫内膜病理检查,六 鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转,七 治疗原则 1 手术治疗 适应症 生命体征不稳定或腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法、药物治疗有禁忌症者 输卵管切除术 切除患侧输卵管 保守性手术 保留患侧输卵管 腹腔镜手术,2 非手术治疗 药物治疗: 原则 无药物治疗禁忌症 输卵管妊娠未发生破裂或流产者 输卵管妊娠包块=4cm 血HCG2000U/L 无明显内出血 MTX 中药,3 期待疗法 适用于 （1）疼痛轻微,出血少 无破裂证据； （2）血HCG1000U/L,且继续下降 （3）包块3cm （4）无腹腔内出血 （5）自然流产或吸收,病 例,患者，36岁，1-0-1-1， MC 5/30 量中， 无痛经,LMP:06.6.8,经量正常。06.7.10阴道少量出血，06.7.18起下腹隐痛，无明显的恶心、呕吐。06.7.21突发下腹撕裂样疼痛，伴出冷汗,晕厥 ,2小时后本院急诊。 查体：BP：80/50mmHg，HR：110bpm 妇检：子宫正常大小，漂浮感，宫口闭合，宫颈举痛（+），右附件区包块，压痛（+） 辅检：尿HCG（+） 请做出诊断、鉴别诊断和处理,回 顾,流 产,胎儿应该什么时候出生才能存活呢？,一 定义 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者 二 分类 1 按时间分 早期流产： 12周 晚期流产：12 28周 2 按终止方式分 自然流产：占15%左右 人工流产,三 病因 1遗传基因缺陷 2环境因素 3母体因素 4免疫因素,四 病理 1 孕8周前 胚胎先死亡出血腹痛，出血不多 2 孕812周 妊娠物排出不全，出血多 3 孕12周后 腹痛出血排出胎儿、胎盘 死亡过久 形成胎块、纸样儿、浸软儿等,五 临床表现 1 停经 2 阴道流血 3 腹痛 早期流产阴道流 血出现在腹痛之前 晚期流产先有腹痛，再有阴道流血,六 诊断 1 病史：停经史，腹痛部位、 性质、程度，阴道流血、流水，有无组织物排出，发烧，流产史等 2 查体：一般情况及妇科检查情况 3 辅助检查：B超、妊娠试验（定性、定量）、孕酮,七 鉴别诊断 1 异位妊娠 2 葡萄胎 3 功能性子宫出血 4 子宫肌瘤,B超鉴别很重要！,八 临床分类及处理,继续妊娠,难免流产,完全流产,不全流产,自然流产发展的不同阶段,先兆流产,1 先兆流产(threatened) 症状与体征：先少量阴道流血，后阵发性下腹痛或腰痛，无妊娠物排出，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符。 处理：卧床休息，禁止性生活，黄体酮、维生素E,甲状腺素片等 结局： 经治疗及休息症状消失，B超提示胎儿存活，继续妊娠 出血增多、下腹痛加剧，发展难免流产,2 难免流产(inevitable) 症状与体征：阴道流血量增多或阴道流液，阵发性下腹痛加剧，宫颈口扩张，有时可见胚胎或胎囊堵塞宫口，子宫大小与停经周数相符或略小。 处理：刮宫，晚期流产出血较多时，催产素静滴，促进子宫收缩，刮宫不全者必要时再刮宫。 结局： 妊娠物排出不完全不全流产 妊娠物全部排出完全流产,3 不全流产(incomplete) 症状与体征：部分未排出妊娠物影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克。宫口扩张，有妊娠物堵塞及活动出血，子宫小于停经月份。 处理：及时行刮宫术或钳刮术。出血多时输血输液，抗感染。,清宫视频,4 完全流产 症状与体征：妊娠物全部排出，阴道流血停止，腹痛缓解。宫口关闭，子宫接近正常大小。 处理：一般无需处理。,四种流产类型的鉴别： 1 出血量 2 下腹痛 3 组织排出情况。 4 宫颈口是否扩张及子宫大小,1 稽留流产：胚胎或胎儿死亡滞留宫腔而未排出者 症状与体征：早孕反应消失，或胎动、胎心消失，子宫小于停经月份。稽留时间过长可能发生凝血功能障碍 处理：子宫小于12孕周，清宫术 子宫大于12孕周，引产 术前可给予雌激素制剂 术前排除凝血功能障碍 一次不能刮净，可于5 7日后再刮,七 几种特殊类型的流产,2 习惯性流产 连续自然流产3次及以上者，有称复发性流产。每次常发在同一孕月，症状同一般流产。,处理：查明原因，对症处理。,3 流产感染 症状：流产过程中引起宫腔感染，甚至扩展至盆腔、全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症、及感染性休克。 原因有流血时间长，或组织物残留宫腔，或人工流产过程中感染。 处理：积极控制感染尽快清除宫内清除物。,思 考 题,1 先兆流产转归 2 流产的分类，临床表现 及处理,前 置 胎 盘,胎盘的正常附着处在哪里呢？,胎盘的正常附着处： 子宫体部的后壁、前壁或侧壁。,一 定义 妊娠28周后，胎盘附着子宫下段，甚至其下缘到达或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。,二 病因 1 子宫内膜病变与损伤： 炎症、疤痕子宫 胎盘异常： 双胎妊娠、副胎盘、膜状胎盘 3 受精卵滋养层发育迟缓：,三 分类 1 完全性前置胎盘 2 部分性前置胎盘 3 边缘性前置胎盘,以处理之前的最后一次检查结果为准,四 临床表现 1 症状 妊娠晚期，发生无诱因无痛性反复阴道流血 胎盘与子宫壁错位剥离出血 贫血、严重者休克；胎儿窘迫、死亡,2 体征 贫血与休克征象 子宫大小与停经周数相符 临产时宫缩为阵发性。 先露高浮，胎位异常 耻骨联合上可能听到胎盘杂音,五 诊断 1 症状 2 体征：慎做阴道检查 严禁肛诊 3 超声检查：准确，但要注意妊娠周数（胎盘前置状态） 4 产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块，胎膜破口距胎盘边缘7cm,六 鉴别诊断 1 胎盘早剥 2 脐带帆状附着的前置血管破裂 3 胎盘边缘血窦破裂 4 宫颈病变,七 危害 1 产前出血：贫血、感染，胎儿缺氧 2 早产及围产儿死亡率高 3 产后出血 4 产褥感染 5 植入性胎盘,八 治疗,抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染,处理方式,处理原则,期待疗法,终止妊娠,1.期待疗法 目的：保证孕妇安全的前提 下尽可能延长胎龄，以提高围生儿存活率。 指征：孕周34周或胎儿体重2000克，阴道流血量不多，胎儿存活，一般情况良好的孕妇。 措施：绝对卧床，左侧卧位 适当用镇静药 纠正贫血、吸氧 宫缩抑制剂很重要 促胎儿肺成熟 适时终止妊娠：36周,2.终止妊娠 指征 孕妇反复发生多量出血致贫血甚至休克者； 无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠； 胎龄36周；胎儿成熟度检查提示胎肺成熟者； 胎龄36周,出现胎儿窘迫征像者。 方式 剖宫产和阴道分娩,剖宫产,张，女，34岁，因“停经30周，无诱因反复阴道流血半月，加重半天”入院。既往月经规律，结婚7年未孕，停经40天查尿妊娠试验（），半月前无诱因出现阴道流血，半天前阴道流血增多，总量约400ml，伴腹痛、腹下坠感。入院查体：贫血貌，胎心正常，宫缩频，有间歇，阴道流血较多，色鲜红。急诊B超示胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘部分覆盖宫颈内口；血红蛋白90g/L。 你的诊断和处理？,病例分析,胎 盘 早 剥,胎盘在正常情况下什么时候剥离呢？,一 定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,为什么20周后？,二 病 因 1、孕妇血管病变 2、机械因素 1)外力 2)脐带牵引 3)宫腔内压力骤减 3、子宫静脉压突然升高 4、其他,三 类 型 1 显性剥离 2 隐性剥离 3 混合性剥离,底蜕膜出血 形成血肿 胎盘剥离,四 病理生理,出血增多,底蜕膜出血,胎盘后血肿,胎盘剥离,血肿冲开 胎盘边缘,剥离面释放组织凝血因子(III因子),III因子进入母体循环,激活凝血 系统,DIC,肺、肾等器官内Cap微血栓,纤溶系统激活,纤维蛋白原分解,抗凝作用、 干扰凝血酶/纤微蛋白原反应 纤微蛋白多聚作用 抑制血小板功能,FDP增加,凝血因子耗竭,剥离面小，出血止,临床无症状,纤微蛋白原耗竭,子宫胎盘卒中,五 临床表现 典型症状 ： 妊娠晚期突然剧烈腹痛或伴阴道出血。,六 辅助检查 1 B型超声检查： 了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度； 明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿:胎盘与宫壁间液性暗区,界限不清;胎盘增厚 胎盘边缘“圆形”裂开,2 实验室检查： (1)了解贫血程度及凝血功能 (2)若有子痫前期，了解肝肾功能等 (3)重症患者：DIC筛选试验,七 鉴别诊断（B超很重要）,八 并发症 1 DIC与凝血功能障碍 2 产后出血 3 急性肾功能衰竭 4 羊水栓塞,九 治疗 1、纠正休克 2、及时终止妊娠 原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：1) 经阴道分娩 2) 剖宫产,3 防止产后出血： 产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征。 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫。 必要时行全子宫切除术,4 凝血功能障碍处理 输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用,一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 病因？诊断？处理？,病例分析,妊娠期高血压疾病,妊娠期正常的血压应该是多少呢？,一 定 义 妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一,二 高危因素 1 75%为初产妇且受年龄影响 2 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍 3 妊娠高血压病史及家族史 4 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 5 抗磷脂抗体综合征 6 营养不良 7 低社会经济状况,三 病 因 1 免疫学说 2 子宫-胎盘缺血学说 3 妊高征与血浆内皮素 4 一氧化氮与妊高征 5 凝血系统与纤溶系统失调学说 6 缺钙与妊高征 其它：遗传因素、肾素-血管紧张素-醛固酮、前列腺素系统、心钠素、氧自由基,四 病理生理 基本病变全身小动脉痉挛,外周阻力增大,血管内皮细胞损伤,通透性增加,高血压，外周脏器缺血,激活凝血,体液、蛋白渗出,DIC,组织水肿、血液浓缩,五 临床表现 1 高血压是主征 2 蛋白尿与病情严重程度相关 3 水肿的严重程度与病情并非完全一致。,分类,重症子痫前期,Bp160/110mmHg 蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍 肺水肿、心衰 血小板100*109/L 凝血功能障碍 微血管病性溶血 胎儿生长受限或羊水过少,子 痫,前 驱 期,强直性痉挛期,阵发性痉挛期,恢复期,1. 病史：高危因素，临床表现，特别是有无头痛、视力改变、上腹不适等 2. 查体：高血压，至少出现两次以上血压升高(140/90mmHg)、间隔时间6小时,才能确诊。 水肿，一般为凹陷性水肿，自踝部开始，逐渐向上延伸。水肿局限于膝以下 “+”，延及大腿“+”，延及外阴及腹壁“+”，全身水肿或伴有腹水，“+”,六 诊断,3.辅助检查 1)血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血粘度、凝血功能。可根据病情轻重多次检查。 2)肝肾功能测定：肝功受损可致ASTAST、ALTALT升高，低蛋白血症、白/球比倒置；肾功受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。重度子痫前期：应测定电解质及CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正。,3)尿液检查：尿比重、尿常规。 尿比重 1.020 时提示尿液 浓缩。,尿蛋白（+）时尿蛋白含量 300 mg/24h ( 子痫前) ；尿蛋白（ + ）时尿蛋白含量5g/24h (重度子痫前期）。（尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每日一次或每日检查）,4）眼底检查：可直接观察视网膜小动脉的痉挛程度,是子痫前期-子痫严重程度的重要参考指标。 子痫前期患者可见视网膜动静脉比值1：2以上、视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。 5）其它：心电图、超声心动图可了解心功能，疑有脑出血可行CT或MRI检查。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。,七 鉴别诊断,1 慢性肾炎合并妊娠 2 高血压相关疾病 3 脑部相关疾病,八 治 疗 基本治疗原则： 1 休息、镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。 2 适时终止妊娠 治疗妊娠期高血压疾病最有效的措施,1 妊娠期高血压的治疗 休息：左侧卧位 药物：镇静剂 安定 2.5 mg tid PO； 降压药 心痛定 10mg q6h 或尼卡地平（佩尔）40mg qd-q6h 密切监护母儿状况 间断吸氧 饮食,2 子痫前期的治疗 （1）休息 左侧卧位 （2）镇静 地西泮（安定）5mg tid po ；10mg im 或 10mg iv 交替应用；有呼吸抑制。 冬眠号（镇静 解痉 可能血压骤降） 用法： 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10% GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip 1/3量+ GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+ GS 250ml iv drip,（3）解痉-硫酸镁 指征：A 控制子痫抽搐及防止再抽搐 B 预防重度子痫前期发展成为子痫 C 子痫前期临产前用药预防抽搐 用法：冲击+维持疗法： 25%硫酸镁20ml + 5%葡萄糖 40ml iv drip 30min 滴完； 25%硫酸镁60ml + 5%葡萄糖 500ml iv drip 1.5g/h。每日总量不超过25-30g 注意：呼吸 16/min；尿量25ml/h；膝反射必须存在；10%葡萄糖酸钙10ml iv解毒,（4）降压-肼屈嗪；拉贝洛尔；硝苯地平 ；甲基多巴等 指征 血压160/110mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg 目的血压 舒张压90-105mmHg 收缩压140-155mmHg,（5）扩容 指征：血球压积35 尿比重1.020 脉搏100次分 尿量20m1h 肺无啰音 禁忌症：心血管负担过重；肺水肿；全身水肿；肾功能不全 基础： 解痉,（6）利尿-速尿 ，甘露醇 指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 急性心衰 血容量过高 伴潜在肺水肿 禁忌症： 心衰 肺水肿,（7）适时终止妊娠 指征：子痫前期 1.治疗24-48h无好转 2.孕龄34w 3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟 4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫 控制2h后 方法：A 引产，适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。,B 剖宫产 指征 宫颈条件不成熟者 引产失败 病情重 平均动脉压 140mmHg 胎盘功能明显减退， 有胎儿宫内窘迫,3 子痫及其处理,处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒， 控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 控制抽搐：硫酸镁，甘露醇； 血压过高时给予降压药； 纠正缺氧和酸中毒：吸氧，碳酸氢钠； 终止妊娠：抽搐控制后2小时； 护理：保持安静，避免刺激；