病案的规范书写(研究生入学教育).ppt

病案的规范书写,河北省人民医院医务处 高丽君,Why ?,医疗纠纷与医院,自2002年最高人民法院颁发关于民事诉讼证据的若干规定和卫生部颁发医疗事故处理条例实施以来，医疗官司成10倍地增长。纠纷仍程增长趋势。,哈尔滨天价医疗费调查 是涂改还是修改病历？,患者翁某与哈医大二院的医疗费纠纷，经过几轮密集追踪报道，此事因花费总额达到“500万元以上”的天价，成为当年影响最大的医疗纠纷案。 中纪委调查组认为，哈医大二院的主要问题为“大量涂改病历、过度收费、违背会诊制度、使用了未经准入的药品、自购药品有丢失、输血和血液运输等管理混乱等”。,纠纷的原因,1、服务态度 态度生硬 解释不足 2、医疗质量 医疗技术、临床经验不足 违反规章、制度（纱布清点、全麻插管） 病历书写,案例1：,2002年，14岁的余某因恶心、呕吐等症状到张家港某医院就诊，诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错。在交涉无果的情况下，这对夫妻把该医院告到张家港法院。经鉴定，医院在这一事件中并不构成医疗事故，却因不规范病历被法院认定对病人家属造成精神损害，被判决承担1.7万余元的经济补偿责任。,2005年，37岁的刘女士来到某医院检查为陈旧性宫外孕形成腹部包块，在随后的手术过程中，发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块，结果医生在将包块完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历书上。半年后，在一次超检查中，她发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关记录。经过调查核实后，刘女士将该院告上法庭。该院调查，虽然医生在手术过程中无任何失误，但是按照有关规定，该院医生违反了医疗文书的“谁主刀谁书写手术记录”的原则。,医院易败诉的情况,建立医疗证据的举证倒置的法律，医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 患方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1 、2 种情况,患者权益与病案功能,病案涉及的患者权益 有知情权 生存权 隐私权(电话) 财产权,传统病案的作用,医疗 研究 教学,病案的新功能,医疗付款 法律证据 医疗、研究、教学 医院管理及其他,何为病历-what？,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历-how ?,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病案的基本要求,病历书写应当客观、真实、准确、规范、恰当、及时、完整,记录方式的不合法,使用不恰当的墨水或笔，病历要求要蓝黑墨水、碳素墨水书写，需要复写的病历要求用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,住院志,住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、小时内入出院记录、小时内入院死亡记录。,病程记录的书写,病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,日常病程记录,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。如2007-3-4 21：00 常见问题,日常病程记录,日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少天记录一次病程记录。,首次病程记录,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，需有上级医师签字。（如主治医师以上人员书写，不用上级医师签字）。内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。 常见问题,手术相关记录,手术科室相关记录：术前要有手术者查看病人的记录；手术前一天有病程记录；术前小结；手术同意书；疑难、危重病人及术中需特殊治疗、人工材料置入、关节置换、器官移植等术前要有谈话记录；疑难、危重和中等以上的手术要有术前讨论。,转科记录,转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。,知情同意及委托制度,医疗机构进行手术、特殊检查、治疗等，必须征得患者书面同意，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；告知的顺序为本人、配偶、近亲属（子女、父母、兄弟姐妹）。,哪些情况应履行告知义务,进行特殊的(危险)检查时； 应用新的治疗方法或进行实验治疗时（抗结核）； 输血时；麻醉、手术拟切脏器或截肢 （肠梗阻患者）； 存在多种治疗方法，难以取舍； 由于患者体征特殊或病情较重， 可能出现不良后果的检查和治疗； 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。(医保),谈话记录的使用,许多与患者或代理人交代病情的记录，都可以使用谈话记录。如外科的术前谈话记录；内科系统危重病人的病情交代记录，可以在入院时向病人或家属说明病情，让病人或家属对病情有所了解，在思想上、心理上有所准备，经过大夫的积极治疗，病情有所好转还要和病人或家属说明病情的反复性等情况，在病人出院时还要和病人或家属交代病情，出院后的注意事项等。,谈话记录的使用,特别是出院后需要连续治疗的病人，如骨折病人在住院期间做内固定手术，出院后需要如何治疗或锻炼，并交代复诊时间，取钢板时间，要做谈话记录并签字，如病人不遵医嘱，找私人诊所治疗，或在家私自诊疗出了问题，有谈话记录可查。这样即尊重病人的知情权，又保护了大夫，做到防患于未然。自动出院患者或家属签字书也可用此表。,出院记录,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院乒小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（应写明具体药物用法用量及需特殊注意的事项）,医师签名等。,死亡记录,死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后小时内完成。 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。,医嘱内容,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。,首页填写,准确填写首页各项，不能空项。 凡手术、治疗性操作需填写在手术操作名称栏内 。 有病理报告，病理诊断应填写。 药物过敏栏如有过敏应用红笔填写。,几个误区,保留病历原貌不重要，可较随便地涂