肝脏疾病和心脏疾病相互影响.ppt

肝脏疾病和心脏疾病 相互影响,天津医科大学总医院消化科 王邦茂 张会爱,讨论内容包括,肝脏疾病对心脏的影响 心脏疾病对肝脏的影响 我们的工作,肝硬化合并症 肝肺综合症 肝肺动脉高压 心包积液 硬化性心肌病 非硬化性心脏异常例如肝内动静 脉瘘导致的高输出量心衰等,肝脏疾病对心脏的影响,心脏疾病对肝脏的影响,心衰时肝功能化验异常 心源性缺血性肝炎 淤血性肝纤维化 心源性肝硬化,肝脏疾病对心脏的影响,icteric sclera,Spider angiomas,研究历史,1953年kowalsk首次报道肝硬化患者QT间期延长, 存在心血管功能异常 1958年Murray在提出肝硬化患者存在高动力循环, 表现为心输出量增加、外周血管阻力下降 宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 2004年第2卷,研究历史,60年代末期进一步研究表明尽管肝硬化患者心输出量增加, 但其心脏收缩功能在应激状态下是下降的 多年来, 一直将此现象归因于酒精对心肌的直接毒性作用, 称之为酒精性心肌病,研究历史,近来研究表明, 非酒精性肝硬化者及动物模型在应激状态下也存在心脏收缩功能下降 这种在肝硬化高动力循环基础上出现的心肌病理状态被称为硬化性心肌病,且不依赖于酒精损害而存在,流行病学,硬化性心肌病较为普遍, 目前认为大多数肝硬化患者存在着不同程度的硬化性心肌病 通常是潜在性的或仅有轻微的临床表现, 但可因某些创伤性治疗如肝移植、门体分流术等而出现明显的临床表现,流行病学,据报道, 肝移植患者术后有7.3%死于充血性心力衰竭 大部分Child-Pugh B 或C级的肝硬化病人至少具有一项硬化性心肌病的特征 肝硬化病人发展到了中期出现外周性水肿或腹水时，舒张功能障碍普遍存在 宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 2004年第2卷,主要肝脏疾病,导致心脏结构和功能改变最常见的肝脏疾病是肝硬化，尤其是失代偿期肝硬化 仅有门脉高压而肝脏功能正常的人也可出现心室舒张功能异常 另外严重慢性肝炎、急性病毒性肝炎、急性肝功能衰竭也有引起心脏异常的报道,肝硬化对心脏的影响,肝硬化病人常合并心血管系统的异常，包 括高动力系统循环和硬化性心肌病 高动力系统循环，即心输出量的增加，外周血管阻力及动脉压的下降 尽管静息状态下的心输出量是增加的，但是在出血、手术、或服用血管活性药物等应激时心室反应差，即硬化性心肌病,肝硬化病人在没有其他明确的心脏病的情况下发生的慢性心功能障碍，其特征是心室对应激的收缩反映差，和（或）舒张功能改变，及电生理的异常（QT间期的延长）,硬化性心肌病,肝硬化患者心肌、肾脏、肝脏细胞的细胞膜流动性下降,细胞膜性状的改变直接影响了细胞膜上离子通道的功能，例如经心肌细胞膜L型Ca2+通道流入的Ca2+明显减少也会引起心脏收缩功能障碍。,发病机制：细胞膜物理特性和离子通道的改变,发病机制：- 肾上腺素和毒覃碱受体系统的改变,肝硬化患者存在心肌细胞肾上腺素能受体数量减少、反应性下降、受体后信号传导通路异常以及毒覃碱受体的抑制,肝硬化患者交感神经活性的增加能促使血中儿茶酚胺增多, 提高心输出量 交感神经张力增加还能延长心肌细胞与去甲基肾上腺素的接触时间, 使心肌受损, 功能降低, 抑制心肌收缩功能,发病机制：自主神经系统功能的改变,内生的大麻素类，氧化亚氮，一氧化氮等对心脏的负性变力性效应，以及胆盐、内毒素等对心脏的毒性作用,发病机制：体液因子的改变,发病机制：高动力循环,在高动力循环中,由于循环血容量增加,心输出量及每博量增加,心脏超负荷,长期的心脏超负荷可能导致心肌收缩力的减弱.,大量的临床研究已证明在肝硬化心肌病患者结构改变通常发生在左心，出现左心房心腔变大、心壁变薄和左心室扩大、肥厚 在没有发生肺动脉高压时右心房或右心室大小和室壁厚度一般是正常的。 据报道0.2%-0.7%肝硬化病人合并明显的肺动脉高压，从而进一步导致右室肥厚或扩张,心脏结构改变,肝硬化患者心肌存在异常, 包括心肌肥厚, 心肌细胞水肿、纤维化和渗出, 细胞核空泡样变性。 85例肝硬化患者尸检结果表明,39例有心脏损伤, 包括心肌间质水肿、点状出血、纤维断裂、心肌坏死、心外膜点状出血、心包积液和心室肥厚增大等 肖文斌 刘玉兰 肝硬化心肌病,心脏组织学变化,心脏收缩功能改变,肝硬化病人在静息状态下心输出量和收缩指数正常甚至是增加的，但是，在应激时，例如运动、手术、出血或服药时，其心室收缩功能可能会比正常人减弱。 超声心动图上表现为左室舒张末压增加，而心搏指数和左室射血分数没有增加或增加量低于正常人。,心脏收缩功能改变,左室射血分数反映收缩功能，肝硬化病人静息状态下左室射血分数正常，但是运动后，左室射血分数增加量低于正常人 正常受试者在亚极量运动时能使心输出量增加为原来的三倍，而肝硬化病人的心输出量不会超过原来的2倍,应力性心室造影术显示肝硬化病人心率的变化、心脏指数以及左室射血分数的变化程度明显低于正常对照组。（p0.05） S Mller, J H Henriksen Cardiovascular complications of cirrhosis,心脏舒张功能改变,肝硬化病人舒张功能障碍更常见，而且常发生在收缩功能障碍之前，表现为心室僵硬，心室的顺应性下降，心室充盈功能受损 超声心电图显示E/A比率下降，心脏减速和等容舒张时间的延长导致心脏舒张早期充盈延迟,心脏舒张功能改变,许多研究表明，舒张功能障碍常常发生在伴有左室肥厚或扩张的病人 与收缩功能障碍不同的是，即使在静息状态下超声心电图亦可显示舒张功能的异常,电生理改变,包括复极化时间的延长和心脏兴奋收缩偶联受损 复极化时间延长在心电图上表现为QT间期延长 心脏兴奋收缩偶联受损，即心脏的电收缩和机械收缩之间的时间间隔变异性很大，通常早于或晚于正常人,生化改变,心房利钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）水平升高，其升高不是由于肝脏灭活的减少，而是心脏产生增加,生化改变,心肌肌钙蛋白I水平升高，尤其见于酒精性肝硬化的病人。 CKMB和肌红蛋白水平多为正常,诊断标准,收缩功能障碍 在运动、容量负荷增加以及药物等应激情况下心输出量不能充分增加 静息状态下的射血分数55% 舒张功能障碍：E/A比率 1 减速时间延长(200 ms) 等容舒张时间延长(80 ms) S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278,支持诊断的标准,电生理异常 变时性反应的异常 机电解偶联 QT间期延长 左心房的扩大 心肌质量的增加 BNP和proBNP的升高 肌钙蛋白I水平的升高 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278,治疗：原位肝移植,原位肝移植可以逆转肝硬化病人的心脏收缩和舒张功能障碍以及QT间期的延长 注意：手术的应激可能会暴露潜在的心功能异常,治疗：原位肝移植,Torregrosal 通过前瞻性研究报道原位肝移植可使心脏功能参数得到明显的改善 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278,应力性心室造影术显示肝硬化病人肝移植后心率的变化、心脏指数以及左室射血分数的变化程度得到明显改善,治疗：-肾上腺素能阻滞剂,Hendrickson给单次剂量心得安（80mg）可以改善肝硬化患者心电图中Q - T间期延长，并且具有心脏保护作用 但长期应用能否改善收缩功能及降低死亡率和发病率须进一步的研究,应用80mg普萘洛尔后显著缩短肝硬化病人的QT间期。与对照组及基线水平相比，*p0.01,Henriksen et al.82,治疗：正性肌力药物,-肾上腺素能受体激动剂由于患者的AR不敏感, 故作用于此受体的多巴酚丁胺效果不明显.,治疗：正性肌力药物,强心苷为推荐用药之一, 可能有效, 短效 的强心苷、毒毛花对酒精性肝硬化伴较重的心肌病患者改善心功能效果不明显, 对于非酒精性肝硬化性心肌病效果尚不确定。,治疗：正性肌力药物,磷酸二醋酶抑制剂如氨力农、米力农等为推荐用药, 可能有效，主要通过抑制磷酸二酯酶活性而增加CAMP,提高心脏收缩功能还能直接扩张外周血管, 降低外周阻力和肺动脉楔压, 使冠状动脉扩张, 增加心肌灌注, 从而增加心输出量和心脏指数, 对心率和血压无明显影响.,治疗：利尿剂,保钾利尿剂 安体舒通,为醛固酮拮抗剂能保护心肌, 防止钠水储留、心肌肥厚及纤维化, 降低死亡率. Pozzi及其同事最近报导应用6个月的醛固酮拮抗剂坎利酸盐可以部分逆转肝硬化病人的心室肥厚，例如：减少左室腔大小及室壁厚度，但舒张功能障碍改善很小,治疗：利尿剂,髓拌利尿剂如呋塞米, 可减轻心脏前负荷, 改善心功能。,治疗：作用于体液因子的药物,NOS抑制剂 血红素加氧酶抑制剂 抗细胞因子疗法 心肌细胞保护剂 宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 2004年第2期,其他肝脏疾病对心脏的影响,急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎可并发心脏损伤，肝炎病毒直接侵犯机体,免疫复合物损伤、自身免疫、高胆红素血症、胆汁酸毒性作用以及各种代谢障碍和毒性产物等均可造成心脏损伤 表现为心电图异常（P波、T波、ST段改变以及电轴异常） 、心肌炎、心包炎等 陈义森 高冀蓉 肝病与心血管病中国综合临床2005年9月第21卷第9期,急性病毒性肝炎,最常见的病毒是HBV和 HCV，其次是巨细胞病 毒和EB病毒。 其特征是既往并不存在的心脏病症状、体征及心电图异常,在肝炎急性期出现,恢复期好转,与肝炎病情变化密切相关。 急性病毒性肝炎发生心脏异常的机率很高，但预后较好。一般不需特殊治疗,个别严重心律失常患者可能需要安装心脏起搏器,酒精中毒性心肌病,长期大量饮酒可导致酒精中毒性心肌病，一天饮酒量大于 90 g/d超过5年即有发生酒精中毒性心肌病的危险 其特征是左心室扩张，左室壁厚度正常或变薄，左室体积增大，酒精中毒性心肌病包括无症状期和症状期，,酒精中毒性心肌病,前者特征是左室扩张，左室体积增大，舒张功能障碍。后者特征是左室明显扩张，左室体积显著增大，室壁变薄，收缩功能障碍，以及心力衰竭的症状和体征 戒酒可以改善左室功能，相反，继续酗酒预后差，最终导致进行性的全心衰 Mariann R. Piano, PhD Alcoholic Cardiomyopathy,戒酒对酒精中毒性心肌病患者的生存率明影响,实 线：戒酒的酒精性中毒患者 细虚线：扩张性心肌病 粗细线：未戒酒的酒精性中毒病人,心脏疾病对肝脏的影响,淤血性肝病,充血性心力衰竭时肝脏灌注减少及瘀血可致肝细胞萎缩、变性、坏死及肝功能损伤,称为瘀血性肝病或瘀血性肝损伤 长期淤血损伤,纤维组织增生,最终形成瘀血性肝纤维化和瘀血性肝硬化或称心源性肝硬化 陈义森 高冀蓉 肝病与心血管病中国综合临床2005年9月第21卷第9期,淤血性肝病,本病约占肝硬化病例总数的2% 8% , 占充血性心力衰竭病例的4%10% 其特征是心脏病患者右心衰竭出现或加重时发生肝损伤,而肝肿大及肝功能异常随心功能改善而迅速改善,淤血性肝病,从发生心功能不全至出现心源性肝硬化需60 d30年,多需3年以上 其临床表现往往被右心衰竭的症状、体征所掩盖 如右心衰竭持续46个月以上或反复出现,伴肝脏肿大且质地增加,血清白蛋白降低,球蛋白明显升高, A /G倒置或出现心源性腹水,则可考虑心源性肝硬化的诊断,淤血性肝病与非瘀血性肝病或肝炎肝硬化的主要区别,本病体循环瘀血表现明显,而门静脉高压程度较轻、合并食管胃底静脉曲张及出血较少 肝脏超声检查显示下腔静脉增宽、肝静脉及其分支扩大,而门静脉、脾静脉内径并不明显增加,淤血性肝病与非瘀血性肝病或肝炎肝硬化的主要区别,心源性腹水特征:腹水蛋白含量25 g/L及血清-腹水白蛋白梯度11 g/L 肝脏病理学检查所见以中央静脉间纤维连结和中央静脉-门静脉间纤维连结为特点,与肝炎肝硬化门静脉-静脉间连结、门静脉-中央静脉间连结不同,缺血性肝炎,肝脏急性缺血、缺氧导致肝细胞变性、坏死及肝功能损伤,即可称为缺血性肝病、缺血性肝炎或缺氧性肝坏死。“肝炎”一词沿用至今,其实并不确切,因为缺血性肝损伤并无炎症 陈义森 高冀蓉 肝病与心血管病中国综合临床2005年9月第21卷第9期,缺血性肝炎,临床特征 患者在休克、严重低血压、急性左心 衰竭或其他原因致急性严重缺氧发作2436 h内血清转氨酶“闪电式”迅速升高,约48 h达到峰值( 60 200 倍正常上限) ,且天冬氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶。,缺血性肝炎,在缺血、缺氧因素缓解或纠正后72 h内血清转氨酶自动快速下降,降幅达50%以上,约710 d即恢复或接近正常,且下降恢复过程中丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶,缺血性肝炎,病程中尚可伴乳酸脱氢酶迅速升高及轻中度肾功能损伤,但凝血酶原时间很少延长3 s以上 累及正常肝脏者,大多呈自限性良性经过 而先前有肝硬化、严重慢性心力衰竭或持续性肝缺血者也可呈急性肝衰竭结局,缩窄性心包炎：病生理变化,主要是其脏壁两层纤维组织增生粘连, 使心脏在舒张中, 末期充盈受限, 回心血量减少, 导致上、下腔静脉压上升, 尤其在上、下腔静脉入口部位由于粘连形成纤维环更使症状加重, 有静脉回流受限的症状 李复红, 李文革, 吕凌, 传锋彬 慢性缩窄性心包炎误诊88 例临床分析,缩窄性心包炎,临床静脉压升高症状中, 以颈静脉怒张发生较早而且突出, 具有特异性诊断意义但要排除心衰存在。下腔静脉回流受阻, 内脏血流淤滞, 肝脏流出道阻力升高, 肝脏淤血肿大, 门脉回流受阻, 当其压力升高超过25-30mmH2O柱时即有腹水发生,误诊原因分析,缩窄性心包炎以乏力、食欲不振、腹水、呼吸急促、淤血性肝肿大、腹水及双下肢水肿等起病易误诊为肝硬化，但两者有明显的差别,误诊原因分析,肝硬化常有肝炎病史，而缩窄性心包炎则有胸 膜炎、肺结核、颈部淋巴结结核等病史。以胸膜炎表现为多,而无肝炎病史 缩窄性心包炎患者心脏压迫表现突出，如胸闷、呼吸困难,为本病主要症状,属劳累型,误诊原因分析,缩窄性心包炎患者化验肝功能,可能有某些指标异常，但是腹部B超显示肝脏增大，而晚期肝硬化患者肝脏缩小 肝硬化患者常有腹壁静脉怒张无颈静脉怒张,而缩窄性心包炎患者有明显的颈静脉怒张,误诊原因分析,缩窄性心包炎患者心电图多有低电压, P波增宽。超声心动图显示心包增厚,而心内膜厚度正常。胸片或者胸透有时可见心包钙化影, CT可显示心包增厚或者心包钙化，而肝硬化患者常上诉表现。,我们工作,病例采集,收集肝硬化患者36 例，其中包括乙型肝炎后肝硬化20 例,丙型肝炎后肝硬化12 例,酒精性肝硬化4 例,均除外了心源性肝硬化。以及正常同期健康志愿者24例做对照 并将肝硬化患者进一步分为腹水组和无腹水组,分别检测以下参数,取标准的心尖四腔观及胸骨旁左室长轴观测量以下参数:左、右房径(LA 、RA) ,左、右室舒张末径(LVDD 、RVDD),分别检测以下参数,取心尖长轴观、心底短轴观及心尖四腔观, 将脉冲多普勒取样容积分别置于主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣口,获得满意的各瓣口血流频谱后, 测量以下参数 左、右室射血时间(LVET 、RVET) 左、右室舒张早期与舒张晚期峰值流速比值(L E/ LA 、RE/ RA) 肺动脉收缩压(PSAP),结果：心脏各腔室大小的变化,肝硬化腹水组与无腹水组患者LA RA 、LVDD 和RVDD 比对照组均明显增加 肝硬化腹水组患者与无腹水组患者相比,LA 、LVDD 和RVDD 也都明显增大, 而RA 无明显差异,结果：心脏收缩功能的变化,肝硬化腹水组与无腹水组患者的RVET 均比正常对照组明显降低。 肝硬化腹水患者的RVET 比无腹水患者也显著下降; 肝硬化患者的LVET 与对照组相比无明显变化,结果：心脏舒张功能的变化,肝硬化腹水与无腹水患者的L E/ LA 、RE/ RA 与正常对照组相比, 均明显减少 肝硬化腹水患者的L E/ LA 和RE/ RA 比无腹水患者也明显减少,结果：肺动脉压变化,不论肝硬化患者有无腹水, 其PSAP 与对照组相比都明显升高 肝硬化腹水组与无腹水组患者间PSAP 无明显差异,讨论1,肝硬化患者的LA , RA ,LVDD 和RVDD 比正常对照组明显增加,可能是与肝硬化患者外周血循环中的血液动力学的改变有关, 肝硬化患者 的血液循环处于一种高动力循环状态, 即心脏排出量增多,而外周血管阻力下降。,讨论1,产生这种高动力循环的原因： 门体分流使内脏静