股浅动脉的介入治疗及循证医学证据.ppt

股浅动脉的介入治疗 及循证医学证据,哈尔滨医科大学 附属第二医院 血管外科,张英男,,疾病概况,随着人口老龄化、高龄化加剧、生活水平提高及饮食结构改变，股浅动脉疾病 (supercial femoral artery, SFA)发病率逐年上升 。,,疾病概况,随着材料的发展和技术的进步，股浅动脉闭塞性疾病的血管腔内介入治疗迅速增加。 然而，由于缺乏对不同技术的大样本、头对头的研究，因此，针对不同位置、不同程度的病变，究竟哪种技术更适合，目前尚无统一意见。,,治疗方法多种多样,血管成形术支架植入 angioplastystent 冷冻球囊 cryoplasty 激光辅助PTA laser-assisted PTA 药物洗脱支架 drug eluting 粥样斑块切除术 atherectomy 覆膜支架 stent grafts 短距离放射治疗 brachytherapy 梯度气压治疗 pneumatic sequential compression 治疗性新生血管 therapeutic angiogenesis 干细胞治疗 stem cell endarterectomy,,腔内治疗应个体化,,病变血管 TASC 分级,,药物治疗 medical management,五年死亡率 间歇性跛行者 35% 严重肢体缺血者 50% 五年生存率较许多癌症差 患者全身血管粥样硬化，多死于心血管疾病，如中风、心肌梗死等。 戒烟、营养指导、控制糖尿病、高血压、坚持锻炼、抗血小板治疗。,,单纯球囊扩张术成形术 balloon angioplasty,Rocha-Singh(Catheter Cardiovasc Interv, 2007) 等总结了三个独立实验中心的307位患者的资料，12个月初次通畅率为33%，病变长度对通畅率影响明显。 这组数据被美国FDA采纳，并用来与治疗股浅动脉疾病的新方法、新器械作对比。 由于单纯球囊扩张成形术初次通畅率相对较低，随着支架技术和材料的发展，单纯球囊扩张成形术仅作为收肌管外侧轻度钙化的 TASC A 级病变。,,单纯球囊扩张术成形术 VS 支架植入术 SFA stenting,Schillinger等(N Engl J Med, 2006)对比股浅动脉闭塞患者行单纯球囊扩张术和支架植入术患者术后12个月最大步行距离改善和再狭窄率（平均病变长度为13cm）。 12个月内支架折断率为2%。,,PTA,DORRUCCI V等( J Cardiovasc Surg (Torino), 2004)检索并整理在1991年-2003年期间发表的26篇文献。,,PTA VS stent,NORGREN L等(Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007)检索并整理多篇应用PTA及支架治疗狭窄和闭塞疾病的文献资料,,推荐,药物涂层支架 (drug-eluting stents)是否比普通金属支架再狭窄率低？尚无定论 基于以上数据，TASC A, TASC B, TASC C 级病变，我们推荐使用支架植入术。,,覆膜支架 stent grafts,优点：很大程度上减少了股浅动脉支架植入术后导致的血管内膜增生、管腔闭塞。 缺点：输送鞘直径较大、可能会封闭股浅动脉下1/3 重要的侧支循环。 近期多组随机对照研究表明：覆膜支架能够有效地治疗许多较复杂的股浅动脉病变。 Kedora等（ J Vasc Surg, 2007）将100条患肢随机分组，分别行覆膜支架植入术和膝上股-腘动脉旁路术（聚四氟乙烯），术后随访1年，两者通畅率均为84%。 对于股浅动脉完全闭塞、一般状态较差的TASC C 和TASC D病变的患者，我们推荐使用覆膜支架。,,激光 laser,一种新型治疗方法，可以气化血栓，很少单独用来治疗，常常用于辅助血管再通和动脉粥样硬化斑块切除。 LACI 单中心研究(Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005)用激光治疗严重肢体缺血患者，其中行单纯应用激光治疗14%，辅助POBA 治疗33%，辅助支架植入术治疗 47%。6个月保肢率为90%。 推荐:用于不适合开放手术治疗的TASC C 和D 级患者行支架或覆膜支架植入前的斑块切除。,,冷冻球囊 cryoplasty,通过腔内球囊向动脉壁传送低温能量，结合径向扩张力进行血管成形，可以有效减少夹层形成，防止内膜增生，从而避免使用支架。 扩张球囊至8个大气压，冷却至10持续20秒。,2004年Fava M等( J Vasc Interv Radiol， 2004) 首次将其应用于临床， 治疗15 例下肢缺血患者,术后ABI改善明显。,,冷冻球囊 cryoplasty,通过腔内球囊向动脉壁传送低温能量，结合径向扩张力进行血管成形，可以有效减少夹层形成，防止内膜增生，从而避免使用支架。 扩张球囊至8个大气压，冷却至10持续20秒。,Laird等(J Endovasc Ther, 2006)应用该技术治疗70例患者（股浅动脉病变长度10cm）。 推荐：应用于TASC A 级和无钙化的TASC B 级病变。,,粥样斑块切除术 atherectomy,优点： 不受病变位置限制，可治疗腘动脉闭塞。 无异物及气压伤 保留侧支循环 缺点： 刀头方向可控性差 不能较好得处理钙化较重病变 在血管分叉处操作时风险较高 Sarac等(J Vasc Surg,2008)应用旋转斑块切除术治疗股浅动脉病变，随访12个月，初次通畅率为43%，与POBA效果相近。,,重返真腔系统 reentry devices,长段股浅动脉完全闭塞性病变常常伴随严重的钙化，新型重返真腔系统有助于再管化的完成。,,栓子保护装置 EPD embolic protection,EPDs 已广泛应用于颈动脉血管成形术和支架植入术。 治疗股浅动脉病变时是否应使用EPDs？ Karnabatidis 等(J Endovasc Ther, 2006)研究表明行股浅动脉介入治疗的患者中，58%患者伴随1mm大小残骸脱落，12%患者伴随3mm大小残骸脱落。 推荐：较复杂的TASC C 和TASC D 级股浅动脉介入行斑块切除时使用EPDs。,,推荐治疗方案,TASC A 除非钙化严重，否则选择单纯 球囊扩张术成形术或冷冻球囊后植入支架 TASC B 支架植入术 TASC C （手术） 支架植入术覆膜支架