腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

第 二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉,Anesthesia for abdomen and Pelvic kidney surgery 王瑛,第一节 麻醉前病情评估及处理,主要生理功能：消化、吸收和物质代谢病变必将导致相应生理改变及内环境紊乱 出血及隔离液体 特殊体位对呼吸、循环功能的影响 腹内压对呼吸循环的影响 急腹症 要求肌松 神经反射,手术体位(Patients position in operation）对生理功能的影响,截石位（Lithotomy position）,头低位（Trendelenburg position）,第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法,局麻 椎管内麻醉 全麻,第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理,一、胃肠手术的麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations),（一 ） 胃肠手术的病理生理特点,贫血和营养不良 水、电解质及酸碱平衡紊乱 低蛋白血症,（二）胃肠手术的麻醉 术前准备 麻醉选择： 硬膜外麻醉 全身麻醉,二、胆道手术的 麻醉(anesthesia for operations on biliary tract),（一）胆道疾病的病理生理,1、总胆管或肝管梗阻,（1）. 胆汁逆流入血：胆汁无法经肠道排泄，逆流进入血液，刺激神经系统，使机体出现一系列中毒症状。 皮肤瘙痒心动过缓、血压下降抑郁疲倦，甚至昏迷 （2）. 胆汁淤积：累及肝脏，使其弥漫性增大，凝血机制障碍，低蛋白血症 （3）. 胆道压力增高： 神经反射，心律失常，血压下降 胆汁停止分泌，见于胆道压力超过30mmH2O,2、胆道感染及出血,（1）.化脓性阻塞性胆管炎：可导致感染性休克 （2）.胆囊或胆道穿孔：胆汁进入腹腔可造成化学性或感染性腹膜炎 （3）.失血量大，可发生低血容量性休克。,(二) 胆道手术的麻醉 术前准备 麻醉选择：全身麻醉 硬膜外麻醉 注意事项 胆心反射 异常出血 输血,三、胰腺手术的麻醉 （Anesthesia for pancreas surgery),胰腺手术麻醉 胰头或壶腹周围癌手术 术前 支持治疗 维生素K治疗 以全身麻醉为主 胰岛肿瘤 以硬膜外麻醉为主 低血糖的防治,四、肝手术的麻醉(Anesthesia for liver surgery),麻醉处理 评估和保护肝功能 肝脏手术中肝血流的维护 麻醉方法的选择和用药 椎管内麻醉 全身麻醉 出血和输血 肝包囊虫手术时过敏性休克的预防和处理,五、门脉高压和脾切除术的麻醉（Anesthesia for portal hypertension and splenectomy),门脉高压的病理生理,肝硬变及肝损害,高动力型血流动力学改变 容量负荷和心脏负荷增加 动静脉氧分压差降低：肺内动静脉短路和门、肺静脉间分流 出凝血机制改变 低蛋白血症 脾功能亢进 氮质血症 食道胃底静脉曲张 破裂出血，可出现休克。,术前准备 1.黄疸指数大于40u；血清胆红素大于20.5mol/L；血浆总蛋白量小于50g/L；白蛋白小于25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞钠（BSP）潴留试验大于15%；吲哚氰绿（ICG）消失率小于0.08。则麻醉的危险系数明显增高。糖耐量试验中，如90120分钟值高于60分钟值，提示肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高。 2.增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白代谢：给高糖、高热量、适量蛋白质及低脂肪饮食，必要时可静滴葡萄糖胰岛素溶液。,3. 有出血倾向者，给予维生素K治疗，以纠正出凝血时间和凝血酶原时间。如系肝细胞合成第因子功能低下，麻醉前应输新鲜血或血浆。 4. 大量腹水，应在纠正低蛋白血症的基础上，采用利尿、补钾措施,门脉高压症和脾切除术的麻醉 麻醉选择 硬膜外麻醉或全身麻醉 用药选择 术中管理 避免肝缺血，缺氧 输血,六、肾、输尿管手术的麻醉（Anesthesia for renal and ureter surgery),肾 输尿管手术的麻醉 侧卧位 以硬膜外麻醉为主 麻醉用药应注意对肾功能的影响,经尿道前列腺切除术麻醉,一、经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate TUR-P）,概念：系指用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。 优缺点 1.优点：安全性大，侵袭性小，出血少，性机能减退发生率低及恢复快。适合全身情况较差的病人。 2.缺点：需较长时间地显露手术视野，并且用透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生TUR-P综合症。,二、麻醉方法,首选连续硬膜外麻醉，也可选用蛛网膜下腔麻醉。当不能实施椎管内麻醉时，选择全麻。,三、麻醉管理,监测 1.ECG 2.CVP 3.体温 4.电解质 5.血浆渗透浓度 6.膀胱测压,并发症及处理,1.水中毒,灌注压 手术过程中水的吸收量与灌注压成正比（吸收1030 ml/min），一般术中维持灌注压在3050cmH2O 灌注液 a.菌蒸馏水 低渗 易溶血 b.1.2%氨基乙酸 低渗 c. Cytal灌洗液（100ml蒸馏水中加脱水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等渗非溶血性液体，有利尿作用。 d.5%糖水 症状与体征 BP、CVP升高，同时出现恶心、呕吐、躁动及意识恍惚，重者可出现肺及脑水肿 处理 利尿、补充氯化钠以及其他电解质。,2.膀胱穿孔 病人有触电样感，大腿有不自主的抖动随之出现下腹部疼痛。及时手术缝合。 3.体温过低及寒战 与大量温度低的灌洗液有关。可预热至37，发生寒战，静注或肌注度冷丁。 4.溶血 大量低张灌洗液进入循环所致。可在灌洗液中加入适量甘氨酸、光氨酸、大分子的糖或甘露醇、山犁醇等。发生溶血，碱化尿液、利尿。 5.血流动力学改变 低血压，必要时进行循环支持。,七、盆腔手术麻醉（Anesthesia for surgery in pelvic cavity),盆腔手术的麻醉,一、术前准备 以子宫、卵巢、膀胱、直肠肿瘤（uterus, ovary,bladder and rectum tumour)多见，病人的全身情况相差悬殊，恶性肿瘤患者可有贫血、低蛋白血症和胸腹水等 术前应评估、改善全身情况（evaluate patients general conditions and decrease the risk of anesthesia and surgery),盆腔手术的麻醉,二、麻醉选择 Two sites of epidural anesthesia CSEA General anesthesia,盆腔手术的麻醉,三、麻醉管理特点 注意手术体位、胸腹水对呼吸循环的影响 预防手术体位引起周围神经（Peripheral nerve)和肌肉压迫损伤(muscular compression injuries) 注意防治术中搬出巨大肿瘤或快速放腹水(rapid decompression)引起的循环波动 盆腔内组织粘连或术中损伤骶前静脉丛，可发生大量出血，需注意维持有效循环血量和血细胞比容（hematocrit） Precaution of TURP syndrome,急腹症病人手术麻醉 术前准备 术前访视 抗休克，纠正电解质紊乱和酸碱失衡 麻醉注意事项 低血压的预防 饱胃的处理 抗休克的综合处理 加强监测,急腹症病人手术麻醉,一、术前准备 常见的急腹症有：消化道出血（digestive tract hemorrhage)、消化性溃疡穿孔（peptic ulcer perforation)、腹膜炎（peritonitis）、急性阑尾炎（acute appendicitis)、急性胆囊炎（acute cholecystitis)、化脓性胆管炎（Suppurative cholangitis）、急性胰腺炎（Acute pancreatitis）、肠梗阻（ intestinal obstruction)、肝、脾破裂(rupture of liver and spleen)、宫外孕破裂（rupture of ectopic pregnancy)等。,急腹症病人手术麻醉,此类病人的特点是起病急，病情危重或复杂，需紧急手术，无充分时间进行全面检查(overall check)和术前准备，有时诊断不清（uncertain diagnosis)或有误诊(misdiagnosis), 伴随症未得到控制（ concomitant illness uncontrolled) , 并发症发生率高（high incidence of complications),急腹症病人手术麻醉,二、麻醉选择 Epidural anesthesia General anesthesia,急腹症病人手术麻醉,三、麻醉管理特点 术中充分给氧，保证有效通气量 避免硬膜外麻醉平面过宽和全麻过深，引起循环抑制，全麻维持可选择对循环影响轻微的静脉麻醉药、低浓度吸入麻醉药和短效肌松药。,急腹症病人手术麻醉,术中积极抗休克治疗，维持重要脏器的功能。 加强术中监测，除常规监测手段外，可测定有创血压（Invasive blood pressure)、中心静脉压（CVP）、尿量（Urine volume)、血细胞压积（packed-cell volume，PCV）、电解质、血气分析（ Blood gas analysis)和胃粘膜PH值（gastric mucous membrane PH）,急腹症病人手术麻醉,饱胃的处理（Management of full stomach) 饱胃病人可出现呕吐（Vomiting)，反流 (Regurgitation)，误吸(Mistaken aspiration)，吸入性肺炎 (inhalation pneumonia)，甚至窒息(Apnea) Vomiting is an active process that occurs in the lighter planes of anesthesia. In contrast, regurgitation is a passive process that may occur at any time, is often silent.,急腹症病人手术麻醉,术前应放置胃管，抽吸胃内容物。 尽量选用椎管内麻醉或清醒气管插管，保留上呼吸道的保护性反射，进行快诱导气管插管时，避免面罩加压给氧和静注琥珀胆碱引起胃内压增高，诱发呕吐和反流。 诱导过程中可将环状软骨向后压，使食道开口暂时闭合以免反流物进入气管,急腹症病人手术麻醉,如有误吸，用生理盐水或碳酸氢钠液反复冲洗，静注糖皮质激素和抗生素，必要时术后进行呼吸支持 case report,急腹症病人手术麻醉,2 case discussion 患者，男，32岁，感染中毒性休克，全麻下行剖腹探查术，血压50/20 mmHg, HR130bpm,R20bpm,术前未置胃管，麻醉选用氯胺酮mg，琥珀胆碱mg,iv,面罩给氧，显露声门时发现