高血压的优化联合治疗与血压达标.ppt

高血压的优化联合治疗 与血压达标,王文 国家心血管病中心 高血压联盟（中国） 中国医学科学院 阜外心血管病医院,2000全球5590万死亡的归因危险度: Impact of Hypertension and Other Health Risk Factors,Attributable mortality in millions (total: 55,861,000),发展中国家 Developing region 发达国家 Developed region,0,8,7,6,5,4,3,2,1,高血压,吸烟,高胆固醇l,Unsafe sex,High BMI,Physical inactivity,Alcohol,Underweight,Ezzati et al. Lancet 2002;360:134760,高血压的负担,全国2 . 66亿高血压患者 高血压是心脑血管病发病的第一危险因素 中国每年350万人死于心血管病, 其中一半与高血压有关。 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元,2011年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）,- 中国心血管病报告2012 -,全国高血压社区管理数据： 危险分层 （110 610例社区高血压患者） n %,低危 10351 9.4 中危 59660 53.9 高危/很高危 40599 36.7,中国证据： 中国高血压系列临床研究,试验 治疗药 CVD危险 1987 Syst-China 钙拮抗剂 STONE 1993 PATS (n=5665) 利尿剂 2000 FEVER (n=9711) 钙拮抗剂+利尿剂 2006 CHIEF (n=13542) 钙拮抗剂+ARB ？ +他汀 ？ 2008 CHINOM （n=11000） ARB , D 预防高血压 其他 CCS-1，CCS-2，CAST，HOT-China，SHOUT 参加国际合作： PROGRESS，CREATE，ADVANCE，HYVET，HOPE-3， APOLLO，TIPI-3 ，,2006年京沪粤25000例门诊高血压调查CCB使用率55%；2009年社区36%,我国2.6亿高血压病人分布,城镇1亿人；乡村1亿人 城市大医院就诊4000万人 应在城市中小医院与社区就诊8000万人 乡镇社区和乡村高血压1.4亿人 应在基层就诊2.2亿人 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,3种不同血压测量方式的特点,（中国血压测量指南，中华高血压杂志 2011，12月）,家庭自测血压方法, 初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早（6:009:00）和晚（18:0021:00）各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。 最少连续测量3天。 血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下； 高危患者血压至少降至140/90mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。DBP一般不低于60mmHg。严重冠脉狭窄者谨慎降压； 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,常用降压药的种类 （降压获益主要来源于降压本身）,钙拮抗剂 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,中国高血压指南要点六 表11 常用降压药的适应证 适应证 CCB ACEI ARB D -Blocker 左心室肥厚 肾功能不全 * 颈动脉增厚 稳定性冠心病 + + 心肌梗死后 # + * 心力衰竭 慢性脑血管病 糖尿病 心房颤动预防 蛋白尿/微蛋白尿 老年人 血脂异常 - - 注：CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；-Blocker：受体阻滞剂；#用长效CCB控制高血压； 冠心病二级预防；泮利尿剂；螺内酯,C+D+A C+A+B D+A+,降压治疗药物选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,C D A B,C+D C+A D+A C+B F,C+B C+D C+A D+A F,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,C+D+A C+A+B C+A+,联合治疗方案（范例）,方案 价格低廉药物的组合方案 价格中等药物的组合方案 C+D 尼群地平+HCTZ；硝苯地平+HCTZ 氨氯地平+阿米洛利*；非洛地平+HCTZ； C+A：尼群地平+卡托普利；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利； 硝苯地平+卡托普利；硝苯地平+依那普利； 非洛地平+卡托普利；氨氯地平+贝那普利； 尼群地平+氯沙坦； 氨氯地平+缬沙坦； 拉西地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利； C+B： 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+美托洛尔；拉西地平+美托洛尔 D+A：吲达帕胺+卡托普利；氢氯噻嗪+依那普利 氢氯噻嗪+氯沙坦； 氢氯噻嗪+替米沙坦 氢氯噻嗪+缬沙坦； 吲达帕胺+培哚普利 HCTZ：氢氯噻嗪,1级高血压治疗方案（范例）,第一套 尼群地平10mg， 每日2次 卡托普利12.5mg， 每日2次 硝苯地平10-20mg， 每日2次 复方降压片12片， 每日2次 珍菊降压片12片， 每日2次 依那普利10mg， 每日2次 氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次 第二套 氨氯地平2.55mg， 每早1次 非洛地平5 mg， 每早1次 硝苯地平缓释片 20mg 每日12次 吲达帕胺1.252.5mg 每日1次 拉西地平4mg， 每日12次 美托洛尔25mg， 每日2次 氯沙坦50-100mg 每日1次,2级高血压治疗方案（1）,尼群地平1020mg， 每日2次 卡托普利25mg， 每日2次 氨氯地平5mg， 每早1次 依那普利20mg， 每日2次 非洛地平5 mg， 每早1次 拉西地平48mg， 每日1次 美托洛尔25mg， 每日2次 替米沙坦80mg， 每早1次 左旋氨氯地平2.55mg， 每早1次 硝苯地平控释片30mg， 每日1次,2级高血压治疗方案（2）,尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日2次 硝苯地平缓释片 20mg， 每日2次 降压0号 1片， 每早1次 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg， 每早1次 氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片, 每早1次 氨氯地平5mg +卡托普利25mg 每早1次 氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次 缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次 厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次 缓释吲达帕胺1.5mg， 每早1次,高血压分层分级管理内容,难治性高血压,1.定义：在生活方式改善基础上，使用利尿剂在内的三种降压药治疗1-3月，血压仍未达标的。 2.鉴别诊断 假性难治性高血压：白大衣高血压；血压测量问题（肥胖者未用大号袖带） 真的难治性高血压：利尿剂不充分，依从性差，高盐饮食，酗酒，用升压药，肾功恶化，继发性高血压,难治性高血压,3.真的难治性高血压的处理 针对病因处理：肾功改善；继发性高血压 合理用药：利尿剂足量，用长效降压药 改善不良生活方式和行为：限盐，限酒，调整情绪 原药基础加用螺内酯（注意血钾） 联合降压方案 长效CCB+长效ARB+利尿剂 长效CCB+长效ACEI+利尿剂 长效CCB+长效BB+利尿剂 长效CCB+长效BB+噻嗪利尿剂+螺内酯,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,人群SBP/DBP每升高 20/10 mmHg * 心血管死亡危险 成倍增加,Cardiovascular mortality risk,0,2,4,8,115/75,135/85,155/95,175/105,6,Systolic BP/Diastolic BP (mmHg),*Individuals aged 4069 years,2X risk,4X risk,8X risk,1X risk,Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,为血压达标, 需要多种降压药联合治疗,Trial (SBP achieved),Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),ACCOMPLISH* (132 mmHg),Initial 2-drug combination therapy,*Interim 6-month data,近期高血压联合治疗试验,试验 优化组合 对照组合 LIFE ARB + D BB + O ADVANCE ACEI + D PL O FEVER CCB + D D O HYVET D ACEI PL O ONTARGET ACEI + ARB ACEI O ASCOT CCB + ACEI BK + D ACCOMPLISH ACEI + CCB ACEI + D CHIEF CCB + ARB CCB + D,2010中国高血压指南: 降压联合治疗方案推荐,优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞 ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,血容量,心输出量,肾血流量,RAS ,体位性低血压,GFR ,肾前性氮质血症,肾小管尿酸和钙的重吸收,醛固酮,低血钾,糖耐量-糖尿病,LDL-C ,血尿酸,血钙,ARB,ARB+HCTZ联合治疗 ARB降低利尿剂相关性低血钾发生,国家十一五科技计划：高血压综合防治研究 Chinese Hypertension Intervention EFficacy (CHIEF) study,课题牵头单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 指导委员会主席：刘力生 课题负责人： 王 文 主要合作者：朱鼎良 林曙光 黄峻 等 180家单位 研究立项资助： 国家科技部 组织管理： 国家卫生部 研究药品资助：东瑞制药公司,多中心综合干预临床试验方法,1，降压治疗：采用中心随机盲终点评估的方法 A组：氨氯地平 + 替米沙坦 B组：氨氯地平 + 复方阿米洛利 2，调脂治疗：降压试验中正常偏高总胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者随机用小剂量辛伐他汀10mg/d或常规调脂治疗 3，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育,-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M,Run-in period Randomization,A= 安氯地平 （安内真）; T= 替米沙坦 (安内强) D= 复方盐酸阿米洛利（ 安利亚）,CHIEF 研究方案,W: week； M: month,SBP/DBP target 140/90mmHg for general hypertensive 130/80mmHg for diabetes or nephropathy (Dosage will be titrated for uncontrolled hypertension),Run-in,CHIEF 研究血压下降趋势图 两组12周时平均血压即已降到130/80mmHg（BP change）,CCB + ARB,CCB + D,TO：2008/7/15,SBP （mmHg）,DBP (mmHg),130mmHg,80 mmHg,CHIEF 血压控制率 (n=13542) 两组8周时的双期血压控制率均超过70%，治疗3年血压控制率均超过85%,Control rate,weeks,80% 70%,,CCB+替米沙坦,CCB+利尿剂,TO：2008/7/15,主要终点事件,主要终点事件： 脑卒中：心梗 = 5 ：1 心脑血管病死亡150例 ； （肿瘤死亡 65例） 中国治疗高血压的主要目标是预防脑卒中,Tolerability and Risk Factor Modification: CCB-induced Peripheral Edema Minimized by the ARB,CCB dilates arteries,Veins remain constricted,ARB dilates arteries and veins,Single mode of action of the CCB,Dual mode of action of the CCBARB,Capillary overload forces fluid into surrounding tissue,Reduces CCB-induced peripheral edema,Illustration modified from ,Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789,CHIEF降压方案推荐,对象：中老年I-II级高血压，伴心血管危险因素（高危） 治疗方案（初始量）： 安内真2.5mg+安内强40mg，每早1次 安内真2.5mg+安利亚