高血压伴糖代谢异常的优选降压方案.ppt

高血压伴糖代谢异常的优选降压方案,2009ASH高血压新定义： 提倡综合干预心血管危险,高血压新定义： 高血压是一个心血管综合征逐渐进展的过程，由多种复杂和相关因素导致。这个综合征的早期标志常常出现在血压持续升高以前，所以不能仅根据个别的血压界值来对高血压进行分类。疾病的发展过程与心脏和血管功能和结构的异常密切相关，进而导致心脏、肾脏、大脑、血管和其他器官的损坏，致使这些患者的发病和死亡年龄都比较早。,Giles TD, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11:611-614.,从2003 ESH/ESC高血压指南到2009指南再评价， 综合评价及干预总体心血管危险的理念不断被强化,2003年欧洲高血压指南,2007年欧洲高血压指南,2009年欧洲高血压指南再评价,我国高血压及糖代谢异常的防治形势异常严峻,中国心血管病报告2008-2009. Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,2亿,9千2百40万,1亿4千8百20万,根据中国心血管病报告2008-2009以及2010新英格兰医学杂志发表中国糖尿病大规模流行病学调查,高血压与糖代谢异常经常合并存在,高血压伴IGT,高血压伴糖尿病,高血压伴代谢综合征,高血压伴糖代谢异常主要有三种类型：,中国门诊及住院高血压患者合并糖尿病及IGT的比例均在20%-30% 超过一半的门诊高血压患者合并代谢综合征,北京、上海、广州、武汉和成都5个中心门诊就诊、不知晓自患糖尿病的1421例高血压患者进行空腹血糖和OGTT筛查,王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版) 2007;39:603-606. 王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509. 闻静,等. 中华老年心脑血管病杂志 2007;9(8):512-514.,IGT 27.0%,糖尿病 22.9%,2274例在上海瑞金医院高血压专科住院的高血压患者,IGT 28.6%,糖尿病 22.6%,门诊高血压合并糖尿病及IGT,住院高血压合并糖尿病及IGT,代谢综合征 58.6%,843例在北京宣武医院高血压门诊就诊的原发性高血压患者,超过一半的门诊高血压合并MS,CMCS：高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加4倍 其增加程度高于其他两种CV危险因素的组合,中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年,Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.,None：无心血管危险因素；BP：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg或降压治疗； GLU：空腹血糖5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：150mg/dl； Waist：腰围男性90cm，女性80cm；HDL：男性40mg/dl，女性50mg/dl,高血压伴糖代谢异常患者的优选降压方案 有更高的要求,Mancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.,根据指南强调的“综合干预心血管危险”的理念，优选降压方案除了要高品质降压外， 对于高血压伴IGT -预防糖尿病 对于高血压伴糖尿病主要： -减少心脑血管及肾脏靶器官损害 对于高血压伴代谢综合征要： -改善胰岛素抵抗,改善血脂,Case 1,患者：女，57岁 主诉：发作性胸闷、气短伴头晕1年余，发现血压升高3日入院 现病史：1年前无明显诱因出现发作性胸闷、气短，偶感头晕。药店测血压150/95mmHg，服用降压茶（品牌不明），期间血压不明。3日前自测血压为154/95mmHg，为进一步治疗遂来我院就诊 既往史：无特殊病史及家族史 体格检查：BP150/95 mmHg 生化检查：空腹血糖5.2mmol/L，OGTT糖负荷后2小时血糖9.3mmol/L 初步诊断：高血压，IGT,对于这名高血压伴IGT患者，您首选哪种降压药呢？ A.ARB B.ACEI C.CCB D.阻滞剂 E.利尿剂,超过80%的IGT患者在其一生中 将可能发展为2型糖尿病,Herman et al. Ann Intern Med 2005;142:32332,在美国糖尿病预防计划（DPP）研究中的3234例糖耐量减低（IGT）患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率,糖尿病发生率 (%),诊断为IGT后的时间 (年),90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30,3.4年,11.1年,8%,20%,安慰剂 二甲双胍 改善生活方式,因此,预防糖尿病是IGT治疗的重要目的,根据指南强调的“综合干预心血管危险”的理念， 高血压伴IGT患者的优选降压方案， 不仅要高品质降压， 还有更高的要求预防糖尿病,2008ACE/AACE糖尿病前期管理共识： IGT患者的降压治疗应首选ARB/ACEI,2008ACE/AACE共识： 糖尿病前期(IGT/IFG)患者目标血压130/80mmHg 降压药物首选ARB/ACEI,Garber AJ, et al. Endocr Pract 2008;14(7):933-46.,ACE：美国内分泌学学会 AACE：美国临床内分泌医师学会,荟萃分析：五大类降压药中 ARB/ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险,Elliott WJ.Lancet 2007; 369: 20107,0.57（0.46-0.72）p0.0001 0.67（0.56-0.80）p0.0001 0.75（0.62-0.90）p=0.002 0.77（0.63-0.94）p=0.009 0.90（0.75-1.09）p=0.03,0.50,0.70,0.90,1.26,ARB ACEI CCB 安慰剂 阻滞剂 利尿剂,参照,新发糖尿病危险比 异质性=0.000017,对2006年9月15日以来的22项随机双盲研究进行荟萃分析，包括143,153例非糖尿病的患者,NAVIGATOR研究首次以主要终点证实 缬沙坦可显著降低IGT患者新发糖尿病风险,IGT人群,均不是IGT人群， 主要目的是 观察CV终点,入选人群,有严格的生活方式干预,是,ALLHAT,HOPE,CASE-J,LIFE,KYOTO Heart,无,否,VALUE,既往降低NOD研究,生活方式干预 背景治疗,NOD是否 主要终点,研究,NAVIGATOR： 首次在IGT人群中，以主要终点证实ARB缬沙坦可以在生活方式干预基础上预防NOD,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,NAVIGATOR研究 实现了从机制到预后终点的贯通和跨越,在生活方式干预基础上代文进一步降低IGT患者新发糖尿病风险14%,HR: 0.86 95% CI: 0.800.92 缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 0.001,缬沙坦可能具有改善胰岛素抵抗的作用机制。,NOD 风险,HR: 0.68 95% CI: 0.570.80 缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 0.0001,14%,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,HR: 0.77 95% CI: 0.690.86 P 0.0001,HR: 0.67 95% CI: 0.50.9 P = 0.02817,新发糖尿病风险,HR: 0.86 95% CI:0.800.92 P0.001,缬沙坦的循证医学证据一致获益：预防NOD,Julius et al. Lancet 2004; 363: 2022-2031 Sawada T, et al. Eur Heart J 2009;30(20):2461-9 The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,Case 1,但是，这名高血压伴IGT的患者并未采用RASI治疗，而是采用CCB治疗，血压控制在130/80mmHg左右。 2年后测餐后2小时血糖13.5mmol/L，隔日重复测量餐后2小时血糖13.2mmol/L，诊断为2型糖尿病。 您认为是否应该调整降压治疗方案？ 继续CCB治疗 调整为ACEI 调整为ARB 调整为阻滞剂 调整为利尿剂,高血压合并糖尿病患者优选降压方案： 除高品质降压外，还需要减少心脑血管及肾脏等靶器官损害,2007ESH/ESC高血压指南： 高血压合并糖尿病显著增加肾脏及其他器官损害的危险，大大增加卒中、冠心病、心衰、CV死亡等事件发生率,高血压合并糖尿病患者治疗的最终目的： 降低心脑血管事件(如卒中、冠心病、心衰、CV死亡等) 降低肾脏事件(微量白蛋白尿、蛋白尿、糖尿病肾病等),高血压指南及糖尿病指南均推荐： ARB是高血压合并糖尿病患者首选降压药物之一,2010年ADA糖尿病指南： 高血压合并糖尿病患者的降压治疗应该包括ACEI/ARB,Mancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87. American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33 Suppl 1:S11-61.,2007ESH/ESC高血压指南： ARB是高血压合并糖尿病患者首选的降压药物之一,ARB被证实可降低心脑血管及肾脏事件,CV高危： VALUE JIKEI HEART KYOTO HEART LIFE ONTARGET,心梗： VALIANT,心衰： Val-HeFT ELITE II CHARM,肾脏终点事件： IDNT RENAAL,蛋白尿或MAU： MARVAL DROP IRMA-2 VIVALDI SMART,HR = 0.55 95% CI = 0.42-0.72 P = 0.00001,45%,主要终点,HR = 0.55 95% CI = 0.3-0.9 P = 0.01488,45%,卒中,HR = 0.61 95% CI = 0.47-0.79 P = 0.0002,39%,主要终点,HR = 0.60 95% CI = 0.38-0.95 P = 0.0280,40%,卒中,Julius S, et al. Hypertension 2006; 48: 385-391. Sawada T, et al. Eur Heart J 2009;30:2461-9. Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431-1439.,缬沙坦单药vs氨氯地平单药 心衰,37%,HR = 0.63 95% CI = 0.46-0.86 P = 0.004,VALUE、JIKEI HEART及KYOTO HEART研究： 缬沙坦显著降低CV高危患者心脑血管事件风险,VALIANT和Val-HeFT研究： 缬沙坦显著降低心梗及心衰患者死亡率,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,0.5,1,2,三项研究的联合死亡率,TRACE,SAVE,AIRE,VALIANT,(归因分析),缬沙坦可保 留卡托普利99.6%的生存利益,25%,基于VALIANT结果，FDA批准缬沙坦 用于心梗后高危患者治疗的适应症,缬沙坦显著降低心梗后高危患者死亡率,14,703例急性心梗患者，随机接受缬沙坦或卡托普利或缬沙坦+卡托普利治疗，平均随访24.7个月,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,* p=0.009,月,无事件概率 (%),13.2% 危险 降低*,基于Val-HeFT结果， 缬沙坦被FDA批准为心衰一线治疗药物,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906. Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,5010例心力衰竭患者，在标准抗心衰治疗的基础上随机加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月,缬沙坦在标准抗心衰基础上显著降低心衰患者联合死亡率与发病率,缬沙坦：目前唯一同时拥有 FDA批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的ARB,HR 0.68 (0.57,0.80) P0.0001,HR 0.63 (0.30,1.29) P=0.20,HR 0.78 (0.46,1.33) P=0.37,缬沙坦显著降低微量白蛋白尿发生风险32%,患者比例（%）,Viberti et al. Circulation 2002;106:6728,缬沙坦显著降低微量白蛋白尿， 独立降压作用之外,缬沙坦 80-160 mg,氨氯地平 5-10 mg,24周时UAER较基线的变化%,44%,8%,n=146,n=145,p0.001,p0.001,缬沙坦80-160 mg,氨氯地平5-10 mg,0,40,80,100,基线,4,8,12,18,24,UAER(g/min),基线血压正常的患者亚组,-50,-40,-30,-20,-10,0,全部完成研究的患者,291例T2DM合并MAU患者，随访24周,*p0.05 vs 160 mg; *p=0.021 vs. 160 mg,Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216,25%,57%,66%*,30周时BP130/80mmHg患者的UAER 较基线的中位变化 (%),12%,19%,30周时UAER20 g/min 的患者比例 (%),24%*,缬沙坦降低蛋白尿的作用随剂量的增加而增加 具有优异的量效比,缬沙坦 160 mg,缬沙坦 320 mg,缬沙坦 640 mg,缬沙坦 160 mg,缬沙坦 320 mg,缬沙坦 640 mg,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,0,5,10,15,20,25,30,n=44,n=32,n=32,n=131,n=130,n=130,391例高血压合并T2DM、蛋白尿的患者，治疗期30周,数据表示：患者数（%）,缬沙坦不良反应无剂量依赖性,Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,缬沙坦640mg 头痛、头晕稍有增多，高血钾没有剂量依赖性，无低血压报告,MARVAL Study Investigators. Circulation 2002;106;672-678. Norman K. Hollenberg, Hans-Henrik Parving, Giancarlo Viberti, et al. J Hypertens 25:19211926. Stevo Julius, Sverre E Kjeldsen, Michael Weber, et al. Lancet 2004; 363: 202231. Seibu Mochizuki, Bjorn Dahlof, Mitsuyuki Shimizu, et al. Lancet 2007; 369: 143139. Takahisa Sawada, Hiroyuki Yamada, Bjorn Dahlof, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24612469. Marc A. Pfeffer, John J.V. McMurray, Eric J. Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906. THE VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL INVESTIGATORS. et al. N Engl J Med 2001;345:1667-75.,缬沙坦的循证医学证据一致获益： 减少心脑血管及肾脏靶器官损害,患者：男，48岁 主诉：因反复头昏、头痛半年门诊就诊 现病史：半年前无明显诱因出现反复头昏、头痛，在外院门诊测血压155/95mmHg，服用“寿比山、非洛地平、利尿剂”，因疗效不佳或副作用明显而转来我院门诊。 家族史：父亲糖尿病史15年 体格检查：血压159/98mmHg，肥胖体型，BMI 30Kg/m2 生化检查：空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小时血糖8.7mmol/L，甘油三酯 2.87mmol/L，HDL 0.67mmol/L 诊断：高血压，代谢综合征,Case 2,对于这名高血压伴代谢综合征患者，您首选哪种降压药呢？ A.ARB B.ACEI C.CCB D.阻滞剂 E.利尿剂,伴代谢综合征的高血压患者 对降压方案提出了更高要求,高血糖,血脂紊乱,肥胖,血压升高,改善胰岛素抵抗,改善血脂指标,改善血糖水平,2008年ESH代谢综合征高血压指南： 代谢综合征患者的血压管理原则,合并,合并,Josep Redon, et al. Journal of Hypertension 2008, 26:18911900.,降压达标,+,ARB可直接针对代谢综合征的核心发病机制： 胰岛素抵抗,JOURNAL OF PHYSIOLOGY AND PHARMACOLOGY 2009, 60, Suppl 7, 19-24,代谢综合征也被称为“胰岛素抵抗综合征”,骨骼肌血流和糖摄取,缓激肽,一氧化氮,ACE抑制剂,ARB,ACE抑制剂,血管紧张素 II,血管紧张素 I,肾素,血管紧张素原,缓激肽,降解产物,血管紧张素转换酶,胰岛素抵抗是代谢综合征的核心发病机制,ARB改善胰岛素抵抗： 增加骨骼肌血流和葡萄糖摄取,Erik J. Henriksen , Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 293: R974R980, 2007.,缬沙坦被证实可改善高血压患者的胰岛素抵抗,*p0.01，*p0.05，*p=NS vs. 安慰剂；p0.01 vs. 缬沙坦 BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系,较基线变化率 (%),BMI,血浆瘦素,HOMA-IR （胰岛素抵抗指数）,血浆去甲肾上腺素,缬沙坦 80-160 mg/d (n=46),非洛地平 5-10 mg/d(n=45),-20,-10,0,10,20,30,40,-4.7*,0.1,-10.1*,0.6,-20.0*,-3.8,-13.8*,38.8*,Fogari et al. Hypertens Res 2005;28:209-214.,91例肥胖轻至中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦或非洛地平治疗16周,缬沙坦直击MS的核心发病机制-胰岛素抵抗 从根本上干预MS各个危险因素,改善血压水平,改善血糖水平、预防糖尿病,改善血脂代谢,提高组织对胰岛素的敏感性,阻断AT1受体,糖负荷后2小时血糖（mmol/L）,组间差异：0.03(95%CI 0.01-0.06),9.8,9.4,9.0,8.6,0,6.4,6.3,6.2,6.1,6.0,0,0,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,5,6,缬沙坦,安慰剂,缬沙坦,安慰剂,空腹血糖（mmol/L）,