主动脉术后监护.ppt

主动脉夹层术后并发脊髓休克的护理要点,心脏外科 董昱含,主动脉夹层定义,主动脉血流通过内膜破裂进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层,大多数主动脉夹层分离起源于 以下两个部位,升主动脉，离主动脉瓣数厘米处 降主动脉，左锁骨下动脉开口远端,主动脉夹层的分型,DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) 型 内膜破裂于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端 型 内膜破裂于升主动脉，范围局限于升主动脉 型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端，沿主动脉向远端扩展，逆行扩展少见,主动脉夹层的临床表现（症状）,夹层分离的发病经过为急性（48h内死亡）、亚急性（48h6周死亡）、慢性（存活6周以上）,症状-剧烈疼痛,部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射 性质：刀割样或撕裂样，程度剧烈 持续性：一旦发作即达高峰，可持续至死亡,症状-休克,低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致,症状-并发症及压迫症状,主动脉夹层外膜破裂按位置不同可引起不同的表现，破入心包可引起心脏压塞；破入胸腔可引起血胸；破入纵隔可引起纵隔血肿；破入食管可出现呕血；破入后腹膜则可引起腹膜血肿。主动脉或分支夹层血肿，及外出血引起的血肿可因压迫相应部位的脏器或组织而引起相应症状,主动脉手术患者的特征与变化,心功能较一般心脏手术者好 常合并高血压病、马凡综合症、大动脉炎、白塞氏病等 治疗策略的改变导致 青中年为主，老年患者比例降低 急诊手术多见 二次手术患者越来越多,主动脉手术围术期的病理生理特点,灌注不良综合征：累及的动脉包括冠状动脉、头臂动脉、肋间动脉、内脏动脉及髂动脉 术前主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣大量返流、大量胸腹腔积液、休克以及动脉瘤体压迫症状。 主动脉夹层及动脉瘤破裂诱导的病理生理过程：全身系统炎症反应（SIRS）和凝血系统功能紊乱，甚至DIC 深低温停循环以及CPB时间延长, 手术创伤大，输血量大，有风险的手术操作 缺血及缺血再灌注损伤,脊髓的血液供应,特点：节段性的血液供应 锁骨下动脉-椎动脉-脊髓后动脉 脊髓前动脉-T4节段以上 胸主动脉-肋间后动脉-脊髓支-T4至L1节段 腹主动脉-腰动脉-脊髓支-L1节段以下 以上的脊髓动脉互相吻合，但某些部位有时吻合不良或一方供血不足，则此部脊髓易缺血受损。临床上常见的易损区多是上胸段，特别是T4和L1节段,截瘫及下肢轻瘫的分类及病因,即发型,脊髓灌注不良导致缺血 脊髓血供重建的失败 缺血再灌注损伤,迟发型,脊髓损伤的监测,体感诱发电位（SEPs）：无创、敏感、特异性高;不能探测到所有脊髓异常的情况; 干扰因素 运动诱发电位（MEPs）：与脊髓损伤有更好的相关性，更合理; 干扰因素 监测鞘内氧分压：将多探头的导管插入鞘内间隙中，对脑脊液氧分压、二氧化碳分压、PH及温度进行持续监测，对脊髓的缺血损伤的程度进行评估。 脑脊液中脊髓损伤的生化指标：GFAp NFL S100B,术后脊髓损伤的防治方案,将平均动脉压提高到80-90mmHg 于术后48-72h给与轻度利尿 降低中心静脉压 术后即进行SSEPs监测直到患者清醒 术后72h内每小时做一次神经系统物理检查 脑脊液引流持续72h 类固醇激素应用超过48h到72h 防治术后并发症： 低血压 心律失常或心衰 贫血 低氧 系统性炎症性反应综合症 菌血症 脊髓灌注压=主动脉远端压力-髓内静脉压-脑脊液压,脊髓损伤的治疗措施,脑脊液引流,J Vasc Surg. 2002 Apr;35(4):631-9.,腰穿后低颅压综合症：多在穿刺后数小时发生，立位时加重，卧位可缓解或减轻，持续1-7天，长者可达两周。治疗应卧床、多饮水，静脉滴注5%葡萄糖盐水 蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿：损伤蛛网膜或硬膜静脉。多发生在穿刺后4h内。蛛网膜下腔出血表现为头痛、呕吐及脑膜刺激症。硬膜下血肿为剧烈的背痛及截瘫 腰痛及神经根性疼痛：为穿刺时损伤椎间韧带及神经根所至。 虚性脑膜炎：穿刺后出现头痛及脑膜刺激症，多无发热，CSF中白细胞和蛋白可轻度升高，1-2周症状可消失。 感染：常见的有硬膜外脓肿、感染性脑、脊髓膜炎等,脑脊液引流的并发症：,主动脉夹层的观察要点 -呼吸、氧饱和度的观察,术中、术后使用呼吸机，脱机后易导致肺部感染，影响氧饱和度 镇静安眠药的使用，可抑制呼吸，使呼吸减慢、氧和降低 观察呼吸的频率、节律、深度 氧和应维持在95%以上,主动脉夹层的观察要点-用药的观察,常用降压药：硝普钠、拉贝洛尔、特拉唑嗪 降心率药：合贝爽、美托洛尔 镇静安眠药：米达唑仑、得普利麻 观察血压，防止血压下降过快、过低引起脑供血不足 观察心率（律），特别是原有心律失常的，注意发现心率过慢甚至AVB,主动脉夹层的观察要点-破裂前兆的观察,剧烈疼痛、烦躁、大汗、面色苍白、恐惧、血压剧烈升高,主动脉夹层的观察要点 -术后并发症的观察,下肢功能的观察及护理： 一般胸主动脉支架术后易发生截瘫，是因为人造血管有可能堵住发出脊髓前动脉的肋间动脉，它可在支架放置后不久出现，也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而延迟出现。因此需每天测量四肢血压，随时观察双下肢皮温、皮色、动脉搏动及肌力情况并记录。,主动脉夹层的护理要点-呼吸道的管理,术后连接好处于备用状态及功能良好的呼吸机。密切观察病人的神志、呼吸及氧饱和度，始终保持呼吸道通畅 完全清醒后，动脉血气正常，逐步拔除气管插管 拔除后仍需鼓励排痰，同时吸氧，使氧饱和维持在95%以上,主动脉夹层的护理要点 -心率、血压的监测,术后仍需控制血压及心率在理想范围内。血压过高易造成支架移位及支架内漏，也可导致主动脉内新的夹层形成 同时应监测四肢血压及双侧桡动脉、股动脉、足背动脉的搏动情况。,主动脉夹层的护理要点-伤口的护理,手术切口通常在右侧股动脉，经缝合止血。术后应严密观察伤口有无感染、出血、瘀斑、血肿等情况，保持伤口敷料干燥 术后3天开始换药，以后每天换药，7天拆线 术肢无需严格制动，但应注意患肢的皮温、皮色，有无肿胀,主动脉夹层的护理要点-发热的护理,侵入性操作要严格无菌原则，术后体温轻度升高者，鼓励患者适量饮水,主动脉夹层的护理要点 -精神症状的护理,必要时使用约束具及遵医嘱使用镇静安眠药,主动脉夹层的护理要点-心理的护理,主动脉夹层是一种来势凶猛、死亡率极高的血