《三院海峰休克讲稿》PPT课件.ppt

各类休克的特点及急救,大连市第三人民医院 急诊科及重症医学科 海峰,休克(shock)的概念 是由于各种致病因素作用 而引起的有效循环血量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床综合征。 血压降低 是休克最常见、最重要的临床特征。 迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为 器官功能障碍乃至衰竭的病理过程。,一、休克的病因分类（大学急诊教材分为五大类） （一）低血容量性休克； （二）心源性休克； （三）感染性休克； （四）过敏性休克； （五）神经源性休克。,二、不同类型休克的 鉴别 尽管各型体克的病理机制、临床表现及一般处理大致相同，但各型休克仍有各自的特点，在治疗重点上也有所不同。因此，分清休克类型 对处理 急诊患者很重要。 (1)低血容量性休克：有明确的内、外出血或失液因素（包括严重呕吐、腹泻、肠梗阻等）失血量占总血容量的15%（约750ml）以上，因失液出现明显的脱水征，CVP 5 cmH2O。 (2)感染性休克：有感染的证据，包括急性感染、近期手术和创伤后感染、传染病等。有感染中毒征象，如寒战、发热、白细胞增高等。 (3)心源性休克：有心脏疾病的临床表现，如急性心肌梗死，心电图有典型ST-T改变，心肌酶谱明显增高。 (4)过敏性休克：有明确致敏因的素，如易致敏的药物（青霉素等）、生物制品或毒 虫叮咬等。绝大多数骤然发病，1/2的患者在5分钟内发病。除血压骤降外，可有过敏性皮肤表现和呼吸系统症状（如喉头水肿、支气管哮喘、呼吸困难等），病情凶险。 (5)神经源性休克：有强刺激因素，如创伤、疼痛、麻醉等。,休克的一般治疗 休克的治疗原则：首先是稳定生命指征，保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此前提下进行 病因治疗。 1一般措施 吸氧、减少搬动、注意保暖、必要时镇静、暂禁食 ；仰卧 头低位，下肢抬高20-30度，有心衰或肺水肿者 半卧位或端坐位；行心电、血压、脉氧饱和度、呼吸、CVP等监护；行血常规、血气、血生化、心电图、胸片等检查；留置导尿，监测尿量。 2原发病治疗 应按导致休克的病因 行针对性治疗，很关键。 3补充血容量 除心源性休克外，补液是抗休克的基本治疗。尽快建立大静脉通道 或双通路补液，快速补充等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖 酐、血浆、白蛋白或代血浆），必要时成分输血。根据休克的监护指标调整补液量和速度，其中CVP和血压是简便而客观的监护指标。当CVP12 cmH2O 时，应警惕肺水肿的发生。关于补液种类：胶体与晶体液的比例（糖液一般不用），应按休克类型和临床表现不同而有所不同，血细胞比容低于30% 应输红细胞。,4纠正酸中毒 休克时常合并代谢性酸中毒，当机械通气和液体复苏后 仍无效时，可给予碳酸氢钠100 - 250ml静脉滴注，并根据血气分析调整。 5改善低氧血症 保持呼吸道通畅，必要时气管插管； 宜选用可携氧的面罩或无创正压通气给氧，保持血氧饱和度95%，必要时行 有创机械通气； 选择广谱抗生素和/或抗真菌药物，及早控制感染。,6应用血管活性药物 适用于经补充血容量后 血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。常用药物有： (1)多巴胺：5- 20ug/( kgmin)静滴，多用于轻、中度体克；重度休克20-50ug/(kgmin)。 (2)多巴酚丁胺：常用于心源性休克，2.5l0 ug/(kgmin)静脉滴注。 (3)异丙肾上腺素: 0.5-lmg加5%葡萄糖液200 - 300ml静滴，速度为24ug/min。适用于脉搏细弱、少尿、四肢厥冷的患者，还用于心率缓慢（心动过缓、房室阻滞）或尖端扭转型 室性心动过速的急诊治疗。 (4)去甲肾上腺素：适用于重度、极重度感染性休克，用5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液稀释，4-8ug/min静滴。 (5)肾上腺索：应用于过敏性休克，0.51mg/次，皮下或肌注，随后0.025 - 0. 05mg静脉注射，酌情重复。 (6)间羟胺：与多巴胺联合应用，15-100mg加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml内，l00-200ug/min静滴。,7其他药物 (1)糖皮质激素：适用于感染性休克、过敏性休克，可应用 氢化可的松300-500mg/d疗程不超过3-5日；或地塞米松520mg/次，静滴，以5%葡萄糖注射液稀释，一般用药1-3日。 (2)纳洛酮：鸦片受体阻滞剂，具有阻断B内腓肽的作用。首剂0.4-0. 8mg静注，2-4小时可重复，继以4.0mg纳洛酮加在500ml液体内静滴。,8防治并发症和重要器官功能障碍 (l)急性肾功能衰竭：纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，保持有效的肾灌注；在补充容量的前提下使用利尿剂，呋塞米40l20mg或丁脲胺14mg静注，无效可重复。合并有脑水肿时可使用20%甘露醇250ml或甘油果糖250ml快速静滴；必要时采用血液净化治疗，如血液透析或血滤。 (2)急性呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，持续吸氧，适当应用呼吸兴奋剂尼可刹米、洛贝林，亦可使用二甲弗林（回苏灵）、哌甲酯（利他林）等；必要时呼吸机辅助通气。 (3)脑水肿治疗：降低颅内压：可应用甘露醇、利尿剂、糖皮质激素；昏迷患者酌情使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米；烦躁、抽搐者使用 安定、苯巴比妥；应用脑代谢活化剂：ATP、辅酶A、脑活素等。 (4) DIC的治疗：抗血小板凝集及改善微循环：双嘧达奠、阿司匹林、低分子右旋糖酐或丹参注射液静滴；高凝血期：肝素每次 l mg/kg 加葡萄糖液静滴，根据APTT调整剂量；补充凝血因子的同时应用小剂量的普通肝素；纤溶低下伴栓塞者：酌情使用链激酶、尿激酶等；纤溶亢进时应用6-氨基己酸或止血芳酸；处理原发病。 9其他 l，6二磷酸果糖能增加心排出量，改善细胞代谢，在提高抗休克能力方面已取得较好效果,各类休克的特点及急救 一、低血容量性休克 （一）临床特点 由大量失血、失水、严重灼伤或创伤引起，当总血容量突然减少30%40%以上，静脉压下降、回心血量减少，心排出量下降。如果超过总血量的50%，会很快导致死亡。一般失血量估计； (l)休克指数（脉率收缩压）为0.5，说明正常或失血量为10%；休克指数为1.0，说明失血量约为20%-30%；休克指数为1.5，说明失血量约为30%50%； (2)收缩压80mmHg，失血量约在1500ml以上I (3)凡有以下一种情况，估计失血量约在1500ml以上：苍白、口渴；颈外静脉塌陷；快速输平衡液lOOOml，血压不回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。,（二）急救处理 1紧急处理 对心跳、呼吸骤停者立即行心肺复苏。对病情危急者采取边救治、边检查、边诊断，或 先救治后诊断 的方式进行抗体克治疗。 同时采取以下措施：尽快建立2条以上静脉通道补液 和使用血管活性药；吸氧，必要时气管内插管和（或）机械通气；监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电图等生命指征；对开放性外伤立即行止血、包扎和固定；向患者或陪护者询问病史和受伤史，并做好记录；采血（查血型、配血、血常规、血气分析、血生化）；留置导尿，定时测尿量；全身查体以查明伤情，必要时进行胸、腹腔穿刺和床旁超声、X线片等辅助检查，在血压尚未稳定前限制搬动患者；对多发伤原则上按胸、腹、头、四肢等顺序进行处置；确定手术适应证，作必要术前准备，进行急诊手术（如气管切开，开胸心脏挤压、胸腔闭式引流、开胸或剖腹止血手术 等）。,2补充血容量 (1)补液量：常为失血量的24倍，晶体液与胶体液比例为3:1，当血细胞比容0. 5ml/( kg h)；SBPlOOmmHg脉压30mmHg；CVP为510 cmH2O. 如达到上述指标，且肢体渐变温暖，说明补液量已接近丢失液体量。如成人在10 分钟输液200ml后血压无改变，可继续补液，血压若稳定说明已补足液体。如补液量已足且无出血征象而血压仍低，则表明心肌收缩力差，应给正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，对有心功能不全患者可联合应用血管扩张剂，以减轻心脏前后负荷。如血压过高，可减慢补液速度，并考虑用镇静药，应慎用一般口服的降压药。,二、心源性休克 （一）临床特点 心源性休克的临床表现与其他类型休克相似，但应注意，原有高血压患者，虽收缩压大于90mmHg，却比原有基础血压降低40mmHg或下降30%以上，并伴脉压缩小时，可能发生心源性休克。心功能指标为：C1 18mmHg。 肺栓寒所致心源性休克表现起病急骤、剧烈胸痛、咯血、呼吸困难，可在1小时内死亡。 有心包压塞者病情发展快，有低血压、脉压小、奇脉、心音遥远微弱，心率增快、肝肿大、肝颈静脉反流征阳性、心电图ST-T改变，但无Q波。,（二）急救处理 1一般治疗 必要时给予吗啡 镇静。 2抗心律失常 快速心律失常使用 胺碘酮、利多卡因；缓慢性心律失常使用 阿托品、 异丙肾上腺素；必要时安装 临时心脏起搏器。 3血管活性药与血管扩张剂联合应用 有利于减轻心脏前、后负荷，防止肺水肿。 多巴胺、多巴鼢丁胺、间羟胺等均可提高血压、恢复器官灌注，如血压不低，可与硝酸甘 油、乌拉地尔或硝普钠联合静脉滴注。硝普钠：0.5 10ug/( kgmin)静滴，尤其适用 于急性心肌梗死合并心源性休克；乌拉地尔：适用于周围灌注不足而无肺淤血者，20- 80ug/min静滴。 4限制补液量，注意补液速度 鉴于心功能不全，肺循环障碍，成人每日人液体量 应控制在l500ml左右，输胶体或盐水时速度宜慢，如CVPlOcmH2O或PAWP 12mmHg时注意补液速度应适当，避免心力衰竭加重，并发肺水肿。,5强心剂 在急性心肌梗死发病24小时以内,原则上不使用洋地黄类药物。如果出现 心力衰竭，肺水肿时 建议小剂量、分次应用。临床已趋向于 应用血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药物，如氨力农，静脉负荷量0.75mg/kg维持量5-10ug/kg。 6糖皮质激素 急性心肌梗死一般不用或少用，使用时间宜短，否则影响梗死心肌 愈合，加重心功能不全，易造成心脏破裂。 7心肌保护药 能量合剂和极化液对心肌具有营养支持和预防心律失常的作用，1，6一二磷酸果糖 在心源性休克中具有一定的心肌保护作用。 8机械辅助循环 急性心肌梗死合并心源性休克患者,药物治疗无效时，如有条件应使用主动脉内气囊反搏术(IABP)，或在其支持下进行 急诊冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥手术。,三、感染性休克 （一）临床特点 又称 脓毒性休克，有感染病史，尤其是急性感染、有近期手术、创伤、器械检查及传染病史。广泛组织破坏和体内毒性产物的 吸收也易引起 感染性休克。 1全身表现 寒战、高热、多汗、出血、栓塞及全身性肿胀等。临床上根据四肢皮肤温度差异可分为“暖休克”和“冷休克”，前者为“高排低阻型”，后者为“低排高阻型” 2意识状态 轻者烦躁不安，重者昏迷或抽搐。 3肾脏 少尿或无尿，尿量0. 5ml/( kgh)。 4肺 主要表现为呼吸急促，PaO2和SaO2下降，皮肤和口唇发绀等。 5心脏 常发生中毒性心肌炎，急性心力衰竭和心律失常。,6胃肠 可发生血管痉挛、缺血、出血、徽血栓形成，肠源性肺损伤；肝功能各项酶和血糖升高。 7皿液系统 血小板进行性下降，各项凝血指标下降，微血栓形成，全身性出血。 8甲皱循环与眼底改变 常因微血管痉挛造成甲皱毛细血管襻数目减少，周围渗出明显，血流呈断线、虚线或泥状，血色变紫。眼底检查可见小动脉痉挛、小静脉 淤血扩张，动静脉比例变为1 ：2或1:3严重时有视网膜 水肿，颅内压增高者可出现视乳头水肿。,（二）急救处理 1液体复苏(fluid resuscitation) (1)早期液体复苏 是感染性休克治疗最重要的措施，在最初6小时内达到以下目标: CVP达到812mmHg；MAP65mmHg或SBP90mmHg；尿量0.5ml/( kg h)；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 或SvO2 70%) 具体方法：30分钟内先给晶体液500-1000ml或胶体液300500ml。根据血压、心率、尿量及肢体末梢温度的监测 调整补液量。 (2)当CVP达8- 12mmHg，但ScvO2 或SvO2 30%，Hb升至7090g/L，或输注多巴酚丁胺。若如血小板5109/L时，应立即给予血小板悬液12U。 2控制感染 应经验性选择能覆盖 革兰阴性杆菌 并兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌的 强效抗生素，尽早静脉给药。治疗前留取血液或体液标本做细菌培养和药敏试验，再根据 培养结果针对性选择致病菌抗生素（为急救药）。积极清除感染病灶，如脓肿切开引流，必要时及时行外科手术。,3血管活性药应用 经液体复苏后 仍不能改善动脉血压和组织灌注，应使用血管活 性药，首选去甲肾上腺素或多巴胺，难治性休克患者可使用 血管加压素，也可以多巴胺与 硝普钠合用，老年冠心病患者宜用硝酸甘油。莨菪类药物能改善傲循环，对感染性休克效 果较好。山莨菪碱每次1040mg静脉注射，或东茛菪碱每次0.3mg静脉注射，根据情况 变化，每10 -30分钟重复使用。 4糖皮质激素 推荐静脉给予氢化可的松200-300mg/d连续3-5日。 5纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 根据血生化和血气分析结果进行纠正。代谢性酸中毒给予5%碳酸氧钠150-250ml/次，静脉滴注。感染性休克时常伴有低镁血症，在纠正电解质失衡时应注意补镁。 6改善细胞代谢 (l)纠正低氧血症：一般鼻导管或面覃给氧 未能显效时，应尽早行机械辅助呼吸，及时纠正低氧血症。 (2)补充能量：要求每日能量8. 36MJ( 2000kcal)，静脉补充ATP、1，6-二磷酸果糖、氨基酸和葡萄糖等，在病情允许的惰况下尽早行胃肠内营养。中、长链脂肪乳剂对肺、肝等影响相对小。补充高浓度糖时应加入胰岛素，特别注意控制高血糖症，维持血糖水平8. 3mmol/L (150mg/dl)。 7防治并发症 预防MODS的发生，采用相应预防与治疗措施。,四、过敏性休克 （一）临床特点 是一种极为严重的过敏反应，若不及时进行抢救，重者可在10分钟内发生死亡。绝大多数为药物所引起。 临床表现为 用致敏药物后，迅速发病，常在15分钟内发生严重反应，少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应，又称“迟发性反应”。 早期表现主要为全身不适，口唇、舌及手足发麻，喉部发痒，头晕目眩、心悸、胸闷、恶 心、呕吐、烦躁不安等；随即不能支持、全身大汗、面色苍白、口唇发绀、喉头阻塞、咳 嗽、气促，部分患者有垂危 濒死恐怖感；严重者有昏迷表现。 查体可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟钝，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮肤弥漫 性潮红和（或）皮疹、手足水肿，心音减弱，心率加快，脉搏细数难以触及，血压下降，严重者测不出 。 有肺水肿者，双下肺可闻及湿罗音。,（二）急救处理 立即就地抢救，平卧吸氧，凡药物过敏性休克患者，必须立即停药；结扎或封闭虫蛰或蛇咬 部位以上的肢体，较少毒素的吸收，应注意15分钟放松一次，以免组织坏死。检测血压，检查脉搏，观察呼吸。 立即给予肾上腺素、糖皮质激索、升压药、脱敏药等，休克常能够及时纠正。药物有 1肾上腺素 发现过敏性休克，立即注射肾上腺素，小儿0.01 mg/kg，最大剂量 0. 5mg/次，皮下注射，必要时每隔15分钟重复1次；成人首次0.5-1mg皮下或肌内注射， 随后0.025-0.05mg静注，效果不佳可在15分钟内重复注射。心跳呼吸停止立即心肺复苏 2糖皮质激素 可用地塞米松10 - 20mg/次，肌注或静脉推注。 3升压药 常用多巴胺20-40mg静注。经治疗后血压仍不回升，则去甲肾上腺素1mg用5%葡萄糖液稀释至10 ml 静注，或用2-4mg去甲肾上腺素加入5%葡萄糖盐水250ml静脉滴注。 4脱敏药 异丙嗪（非那根）25-50mg肌注或静注，还可用赛庚啶和钙剂等。 5如发生喉头水肿、呼吸困难时 应行气管插管或气管切开。 6补液 由于外周血管扩张，血容量不足，故应加速补液，有利于改善全身及局部循环，促进过敏物质的排泄。一般开始为5%葡萄糖 盐水lOOOml，静脉