甲状旁腺功能减退症.ppt

,内 科 学,甲状旁腺功能减退症,病 例 讨 论,男性 48岁 发作性手足抽搐 2 年 血钙 1.3mmol/l, 血磷1.1mmol/l 血ALP 97 u/l 血 PTH 54 pg/ml 头颅CT: 双侧基底结钙化,甲旁减（Hypoparathyroidism）,甲状旁腺素产生减少或靶器官对PTH不反应造成的钙磷代谢和其他器官功能异常,甲状旁腺功能减退症 假性甲状旁腺功能减退症,主 要 特 征,手足发麻抽搐、癫痫发作、低钙血症、高磷血症 长期口服维生素D制剂和钙剂能控制病情,PTH生成减少 PTH分泌受抑制 靶组织对PTH生物学作用反应的缺陷,病因,PTH生成减少,手术、放疗破坏 特发性甲旁减 甲状旁腺发育障碍,DiGeorge综合症兔唇、腭裂、不同种的先 天性心脏病、位于染色体22 q11.21-q11.23 第五对腮囊发育缺陷主动脉弓右位或法鲁氏四联症 Barakat综合症神经性耳聋、肾病和其他异常 Kearns-Sayre综合症腺粒体肌病伴眼肌麻痹、视网膜变性和心肌传导缺陷,甲状旁腺发育障碍,甲状旁腺破坏,为最常见原因，分为特发性和继发性 家族性和散发性 伴性遗传或常染色体隐性、显性遗传 多发内分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病综合征 可伴艾迪生氏病、糖尿病和恶性贫血等,甲状旁腺破坏,甲状腺术后发生率 0.2-5.8% 甲旁亢术后发生率0.5% 颈部放疗后 甲状腺I131治疗后罕见,继发性,靶组织对PTH作用的抵抗,假性甲状旁腺功能减退症 继发于低镁血症,破骨细胞作用减弱骨钙释放 肾1，25（OH）2D3肠钙吸收 肾小管磷回吸收 肾小管对钙回吸收 ,血磷,病理生理,血PTH,尿磷,尿钙,血钙 尿钙,临床表现,神经肌肉应激性增加 精神、神经系统表现 外胚层组织营养变性 其他,神经肌肉应激性增加,总钙2mmol/L， 肢体麻木、刺痛、严重者手足搐搦 面神经叩击征（Chvosteck sign）阳性 束臂加压试验（Trousseau sign）阳性,神经系统表现,癫痫发作约50%，有大中小、精 神运动性发作、癫痫持续状态 精神症状 偶有颅压升高 脑电图异常见于严重低钙血症 经治疗可好转或恢复,外胚层营养变性,低钙性白内障 出牙延迟、牙发育不全 皮肤角化过度、头发稀疏脱落 指（趾 ）甲变脆、粗糙和裂纹 血钙纠正后，逐渐好转,其他改变,骨骼疼痛，以腰背和髋部多见 骨密度正常或增加 假性甲旁减有掌骨和跖骨变短 对骨骼有反应者有纤维性囊性骨炎 心电图QT时间延长,转移性钙化,多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核） 常对称性分布 重者小脑、豆状核、脑额叶、顶叶可见钙化 软组织如肌腱、脊柱旁韧带等均可有钙化,实验室检查,血钙值 血磷值或N 血ALP N或 血PTH、或假性 尿钙、或 尿磷,假性甲状旁腺功能减退症,假性甲旁减是一种罕见家族性疾病 靶细胞对PTH的反应完全或不完全的丧失 低血钙、高血磷、血PTH增高 多种先天性生长和骨骼发育缺陷,染色体伴性显性遗传性疾病 缺陷也可在常染色体上，显性或隐性遗传 女：男为： 先天畸形有躯体感觉器官及内分泌腺缺陷 多基因遗传性疾病,治疗原则,早期、及时 消除低钙血症造成的症状 缓解各种病变进一步发展 预防低钙性白内障和颅内钙化的进展,甲旁减的治疗,甲状旁腺激素替代治疗 是甲旁减最理想的治疗方法,但其价格明 显高于VitD治疗,且长期使用的安全性及 依从性尚不明确.,PTH是一种安全有效的治疗甲旁减的方法 可以使血钙、尿钙长期维持在正常水平 同时减少肾结石、肾功能不全的发生率,J Clin Endocrinol Metab 2003,甲状旁腺移植 人甲状旁腺的自体移植已获成功,但大多 数甲旁减患者无可利用的自体甲状旁腺, 需做同种异体移植,由于排斥反应多年来 的研究均未获得成功.,钙剂及维生素D制剂 此治疗方法为过去40多年和今后相当 长一段时间甲旁减的主要治疗方法.,钙剂,口服：长期应用 元素钙11.5/日（初始剂量30mg50mg/kg/日）， 碳酸钙含钙量高，最常应用，在胃酸较少的病人中，推荐餐后即服。,钙 制 剂,碳 酸 钙 40 氯 化 钙 27 醋 酸 钙 22.2 柠檬酸钙 21.0 氨基酸钙 19.021.0 乳 酸 钙 13 葡萄糖酸钙 9 . 3,名 称 含钙量(%),对于严重低血钙症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作者 立即静脉推注10葡萄糖酸钙/氯化钙1020ml 缓慢注射 必要时12小时后重复给药,钙剂,搐搦不缓解者, 可持续静脉滴注钙剂 10葡萄糖酸钙100ml（含元素钙930mg）稀释于生理盐水或葡萄糖液5001000ml 定时监测血清钙水平，避免高钙血症造成的致死性心律紊乱。,钙剂,维生素D的来源,外源性： 蔬菜、蕈类VitD2（麦角钙化醇） 鱼肝、蛋黄、乳类少量VitD3 （胆钙化醇）,维生素 1（OH）3（阿法骨化醇、萌格旺、药友立庆） 1，25（OH）23（钙三醇、罗盖全）,维生素D及其衍生物,维生素D及其衍生物,维生素D2或D3（1mg4万IU） 治疗剂量1万10万IU/日 每日治疗剂量50g/kg.d（2000IU/kg/日） 婴幼儿及小儿: 0.1mg0.5mg/日（4000IU2万/日） 大龄儿童: 0.5mg2.5mg/日（2万10万IU/日）,维生素D及其衍生物,骨化三醇 1,25(OH)2D3 初始剂量为0.25g/日 维持剂量为0.03g0.08g /kg.d 最大量1.5g/日 适用于肝肾功能损害者,活性维生素D的药代学,1,25(OH)2D3 1(OH)D3 结构 1,25位均羟化 1位羟化 小肠吸收 较快 较慢 血药浓度高峰（时） 4-6 8-12 半衰期 6-10 14-18 主要排泄 胆汁 胆汁 升血钙作用所需时间 3-6天 6-14天 作用消失时间 3-6天 3-6天,各种VitD制剂治疗甲旁减的效力比较, 1，25（OH）2D 1（OH）D AT10 维生素D2或D3 每日剂量 0.5-2.0 2.7(1.5-4.0) 100-1000 500-5000 （ug） 效力比较 1500 1000 5 1 作用开始 数小时 10+小时 2-3天 1-2周 时间 血钙恢复正 3-6天 3-6天 1-2周 4-8周 常所需时间 停药后作用 3-6天 3-6天 7-10天 14天-4月 消失时间 ,治疗目标,控制病情，缓解症状 血钙纠正至正常低限，或接近正常 减少并发症发生 避免维生素D中毒,注意事项,钙剂和维生素D的剂量个体化 监测血钙、血磷和尿钙 谨防高钙血症和泌尿系结石,病 例 讨 论,男性 48岁 发作性手足抽搐 2 年 血钙 1.3mmol/l, 血磷1.1mmol/l 血ALP 97 u/l 血 PTH 54 pg/ml