肾病的病因病理及治疗2.ppt

慢性肾病的治疗体会,中国。珠海 mijisheng, QQ:492255531.,前言,肾病是原发于肾脏或继发于其它脏器的病变而影响肾功能的疾病统称，目前我国18岁以上人群发病率已超过10%。诱因主要有环境、情绪、劳累等，滥用药物和生活习惯不良也是导致或加重肾病的重要因素。因为肾病的早期症状不明显，特有的隐蔽性和高死亡率使之成为严重危害人类健康的一大隐患 肾脏是人体重要的排泄器官，作用如同一幢建筑的下水道，人体内很多垃圾需通过肾脏排出体外。此外肾脏还具有维持人体内水电解质和酸碱平衡的作用，保障新陈代谢正常进行,中医对肾病认识：,中医认为，肾病是由外邪侵袭，劳欲过度，久病耗伤精气等所致。在病变早期，病人大多没什么感觉，即使有腰酸、食欲差等肾病的早期症状，也很少会联想到是肾脏出了问题。因此，公众一定要增强预防意识，定期检查肾功能。肾病的症状一：能够出现全身的浮肿。在早期的肾病发生浮肿的且轻微的时候，到了中期的阶段，大部分的肾病的患者是能够出现不同程度的浮肿的出现的，此浮肿是能够持续的存在的。在人体遭遇感染的时候，身体发生的浮肿是能够复发或是加重的。,中医对肾的生理与病理认识,医门总决：肾藏精、其主骨，外候两耳与双足，腰疼膝软目眩花，遗精带浊小便速，肾多虚症无实证，泻即为祸补为福，黄柏知母清阴火，桂附狗肾壮阳物，杜仲故纸治腰疼，楮实枸杞兼明目，山药涩精枣皮收，牛膝导引菟丝固，凉补龟板地用生、温补鹿茸地蒸熟，囊湿肿泽苓攻，便结尿清勿多服。,肾病的症状,1，消化道的症状。在中期的肾病的患者身体是能够出现炎症的，是能够导致胃肠道的水肿出现的，这样是能够引起疾病的，从而就让人出现了没有食欲、恶心和呕吐、腹胀等等的消化道的功能发生紊乱的症状。 2，高血压表现：能够出现高血压的发生。肾病的患者的自身是存在有水、盐和潴溜的现象出现的，并且是能够伴有肾脏的缺血和缺氧的，这样是能够很容易的就引发了肾性的高血压的发生的。 肾病的发生对于人们来说是非常的严重的，甚至是能够发生危及到人们的生命的，所以发生了疾病的时候是要及时的去医院进行治疗和检查的，以免发生严重的后果出现。 由于前期肾病的症状不太明显, 可以无任何不适，即使有些不适，也不容易引起注意；以至于发现时往往已到中晚期,甚至已到尿毒症期。那么，肾病症状早期有哪些征兆呢？,肾病的症状,1.尿液中泡沫增多并且长久不消失，说明尿液中的蛋白质含量比较多。 2.夜尿增多，但是尿量很少一般在六十岁以内的患者、是不会出现任何的出现夜尿的症状，如果青年人出现了夜尿，就要引起重视。 3.水肿，尤其是在晨起的时候会看见眼脸（上眼皮）或者是脸部浮肿，但是在下午或者是你晚上又病情减轻。严重水肿会出现在双脚踝内侧、双下肢、腰骶部等。 4.血压升高，这是因为体内的废弃物长时间不能排出体外，肾脏就会产生一些使血压升高的物质。 5.尿色呈肉色，尿色浑浊或者是呈出现洗肉水样以及淘米水样，就要及时就医检查。 6.肾炎的早期症状还包括无原因的腰痛、贫血等症。 以上对肾病的初步了解。一些初步临床表现，值得引起注意。,第一章：蛋白IGG慢性肾炎：,其全称为慢性肾小球肾炎(glomerular nephritis)，确切的说，慢性肾小球肾炎并不是一种独立性的疾病，而是由多种病因引起的一种综合疾病。慢性肾炎常常伴随出现蛋白尿、血尿、浮肿、高血压等一系列临床症状，例如果不及早进行医治，任其病情迁延，最终会发展到终末期肾功能衰竭，据调查60%终末期肾功能衰竭是由慢性肾小球肾炎引起。,慢性肾炎检查,(1)尿液检查：尿常规：尿沉渣中可见颗粒管型，伴有轻至中度血尿；尿蛋白含量不等，一般为13克天； C3补体测定：以膜增生性肾炎及新月体肾炎阳性率最高，达90以上：以微小病变型及局灶节段性肾炎阳性率最低； 尿纤维蛋白降解产物测定：尿纤维蛋白降解产物测定其结果与C3补体相似，弥漫性增生性肾炎及局灶节段性肾小球硬化阳性率较高，局灶节段性肾炎为低； 尿圆盘电泳：呈高分子蛋白尿者多见于膜增生性肾炎、系膜增生性肾炎及局灶节段性肾小球硬化。以中分子蛋白尿为主者多见于微小病变、IgM肾病、早期系膜增生性肾炎及膜性肾病。,慢性肾炎检查,蛋白质检查是医治肾病最关键的,也是必须要进行医治的,是尿液化学成分检验中最重要的项目之一。正常情况下,由于肾小球毛细血管滤过膜的孔径屏障和电荷屏障作用,血浆中相对分子质量、高相对分子质量的清蛋白、球蛋白不能通过滤过膜,相对分子质量小的蛋白质如2微球蛋白、2微球蛋白、溶菌酶等可以自由通过滤过膜,但滤过量低,在近曲小管95%又被重吸收。因而,终尿蛋白(proteinuria)含量很少,仅为30130mg/24h.一次随机尿中蛋白质为080mg/L,尿蛋白定性试验阴性。当尿蛋白超过150mg/24h或超过100mg/L时,蛋白定性试验呈阳性,称为病理性蛋白尿。,尿液检查：,正常人尿液中有少量蛋白质，其含量不大于200毫克/24小时，故一般尿蛋白定性方法不能检出。当尿蛋白定量大于200毫克/24小时时，常规尿蛋白定性试验呈阳性反应，称为蛋白尿。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白有选择滤过作用，能有效地阻止绝大部分血浆蛋白从肾小球滤过，只有极少量的血浆蛋白进入肾小球滤液。当肾得病时，肾小球滤过膜通透性增高，使大量蛋白质滤过到肾小球滤液中，远远超过肾小管的重吸收能力，蛋白质进入终尿中造成蛋白尿。这种原因多见于原发性或继发性肾小球疾病、肾循环障碍、缺氧等，尿蛋白可以少量至每日数10g以上，多数2g/24h尿，通常是以白蛋白为主。,血液检查,血清补体测定：血清补体正常者见于微小病变肾病、局灶性及节段性肾小球肾炎、膜性肾病、硬化性肾小球肾炎等；初期血清补体减低者见于毛细血管内性及系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管外增生性肾炎；血清补体持续降低者见于膜增生性肾炎、狼疮性膜性肾病及狼疮性弥漫性增生性肾炎。 血清免疫球蛋白测定：微小病变型肾病和慢性肾炎肾病型的血清IgG及IgA均降低，以IgG降低为主。血清IgG增高者多数见于继发性肾小球肾炎如多发性骨髓瘤肾损害、狼疮性肾炎、血管炎所致的肾炎等。血清2一微球蛋白测定：当肾小球滤过率下降时血清2一微球蛋白增高，可作为肾小球肾炎肾功能损害的早期指征。 凝血因子检查：慢性肾炎存在高凝状态，白陶土部分凝血活酶时间及凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原增加及尿纤维蛋白降解产物明显增高。,肾功能检查,肾功能不全时，肾小球滤过率降低，当肾小球滤过率降至正常的50以下时，则血清肌酐和尿素氮就会增高。 1、血尿素氮(BUN) ：参考值：正常情况：二乙酰-肟显色法 1.86.8mmol/L 尿素酶-钠氏显色法 3.26.1mmol/L。 临床意义：增高：急慢性肾炎、重症肾盂肾炎、各种原因所致的急慢性肾功能障碍，心衰、休克、烧伤、失水、大量内出血、肾上腺皮质功能减退症、前列腺肥大、慢性尿路梗阻等。 2、血肌酐(Scr) ：参考值：正常情况：成人 男79.6132.6mol/L 女70.7106.1mol/L 小儿26.562.0mol/L 全血88.4159.1mol/L。 临床意义：增加：肾衰、尿毒症、心衰、巨人症、肢端肥大症、水杨酸盐类治疗等。减少：进行性肌萎，白血病，贫血等 3 、血尿素 ：参考值：正常情况：3.27.0mmol/L。 临床意义：升高表示急慢性肾炎、重症肾盂肾炎、各种原因所致的急慢性肾功能障碍，心衰、休克、烧伤、失水、大量内出血、肾上腺皮质功能减退症、前列腺肥大、慢性尿路梗阻等,肾功能检查：,4、血尿酸 ：参考值：正常情况：成人 男149417mol/L 女89357mol/L 60岁 男250476mol/L 女190434mol/L。 临床意义：增加：痛风、急慢性白血病、多发性骨髓瘤、恶性贫血、肾衰、肝衰、红细胞增多症、妊娠反应、剧烈活动及高脂肪餐后等。 5、尿肌酐(Cr) ：参考值：正常情况：婴儿88176mmolkg-1/d 儿童44352molkg-1/d 成人78mmol/d。 临床意义：增高：饥饿、发热、急慢性消耗等疾病，剧烈运动后等。 减低：肾衰、肌萎缩、贫血、白血病等。,肾功能检查,6、尿蛋白 *参考值：正常情况：定性 阴性 临床意义：正常人每日自尿中排出约4080蛋白，上限不超过150mg，其中主要为白蛋白，其次为糖蛋白和糖肽。这些蛋白的0.60(60%)左右来自血浆，其余的来源于肾、泌尿道、前列腺的分泌物和组织分解产物，包括尿酶、激素、抗体及其降解物等。生理性增加：体位性蛋白尿、运动性蛋白尿、发热、情绪激动、过冷过热的气候等。 7选择性蛋白尿指数： *参考值：正常情况：SPI0.2表示选择性差。 临床意义：当尿中排出大分子IgG的量少时，表示选择性好。相反，表示选择性差。 8、2-微球蛋白清除试验 参考值：正常情况：2362l/min 临床意义： 增高：肾小管损害。本试验是了解肾小管损害程度的可靠指标，特别有助于发现轻型患者。 其测得值也相应增高。,肾功能检查：,9、尿素清除率 ：参考值正常情况：标准清除值 0.71.1mls-1/1.73 m2 (0.390.63mls-1/m2) 最大清除值 1.01.6mls-1/1.73 m2 (0.580.91mls-1/m2)。 临床意义见菊粉清除率。 儿童纠正清除值=1.73/儿童体表面积实得清除值 儿童体表面积与成人相差甚大，纠正公式为：最大清除值=1.73/儿童体表面积实得清除值。 10、血内生肌酐清除率 参考值：正常情况：血浆 一般情况下成人 0.801.20mls-1/m2 尿液 成人 男0.451.32mls-1/m2 女0.851.29mls-1/m2 50岁以上，每年下降0.006mls-1/m2。 内生肌酐清除率降至0.50.6mls-l/m2(5263ml/min/1.73 m2)时为肾小球滤过功能减退，如0.3mls-1/m2(31ml/min/1.73 m2)为肾小球滤过功能严重减退。注意：在慢性肾炎或其他肾小球病变的晚期，由于肾小管对肌酐的排泌相应增加，使其测定结果较实际者高。同样，慢性肾炎肾病型者，由于肾小管基膜通透性增加，更多的内生肌酐从肾小管排出,肾功能检查：,11、尿素氮/肌酐比值(BUN) ： 参考值：正常情况：12:120:1 临床意义：增高：肾灌注减少(失水，低血容量性休克，充血性心衰等)，尿路阻塞性病变，高蛋白，分解代谢亢进状态，肾小球病变，应用糖皮质类固醇激素等。 降低：急性肾小管坏死。 12、酚红(酚磺太)排泄试验(PSP) 参考值：正常情况：15min0.250.51(0.53) 30min0.130.24(0.17) 60min0.090.17(0.12)120min0.030.10(0.06) 120min总量0.630.84(0.70)。 临床意义：肾小管功能损害0.50(50%)时，开始表现有PSP排泄率的下降。 降低：慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾血管硬化症，范可尼综合征，心衰，休克，重症水肿，妊娠后期，尿路梗阻，膀胱排尿功能不全等。,B超检查及肾活检,B超检查观察两肾是否缩小，进一步做肾活检以确定病理类型及病变的严重程度。,第二章,系统性红斑狼疮性肾炎,系统性红斑狼疮性肾炎,是指有肾病临床表现和肾功能异常，或仅在肾活检时发现有肾小球肾炎病变的系统性红斑狼疮患者。系统性红斑狼疮是一种公认的自身免疫性疾病，其病变大多累及数个系统或器官。儿童LN病变往往严重，难治病例较多。SLE部分病人以肾外症状为主肾损害轻；另一部病人则以肾损害为主要表现，肾外症状不明显，后者易误诊为原发性肾小球疾病。,肾脏解剖图,系统性红斑狼疮性肾炎,本病多发于青少年女性，男女比例为1719。60%以上病人年龄为1540岁，儿童发病高峰年龄在1014岁之间约1/3病儿为510岁极少发生于婴幼儿人群总发病率无确切资料国外资料估计在6.5/10万48/10万之间，黑人与亚裔人群发病率较高，国内发病率约70/10万。肾脏病变在SLE病人中很常见，约40%70%SLE患儿有狼疮肾炎(LN)的临床表现。肾活体组织检查一般病理检查发现肾病变者可达90%，进一步作免疫荧光及电镜检查发现有不同程度肾病变者近100%，LN患儿约占在全部LN病人的4%10%。SLE病因尚未阐明，多数学者认为是有一定遗传特征的个体，在多种触发因素(如感染理化环境因素)作用下，发生免疫紊乱所致的自身免疫性损伤，LN具有明显的免疫复合物性肾炎特征。,病理因素：,1.遗传因素 ：但大量的遗传病学研究分析，证实SLE是多基因遗传，位于第6对染色体中的多个基因位点与发病有关，尤其是遗传性补体基因缺陷(C1r，C1s，C2及C4等早期补体成分缺陷)。人类白细胞抗原(HLA)基因(HLA-B8、BWl5、DR2、DR3)T细胞表面抗原受体(TCR)基因、免疫球蛋白基因等经典免疫应答基因的多态性也与罹患SLE有关。,病理因素,正常情况下补体成分在免疫复合物的固定和有效清除中起着关键作用，这些成分因遗传基因缺陷而缺乏时，将导致免疫复合物在肾脏沉积而得病。但资料表明补体缺陷在SLE中并不多见，且补体缺陷者肾病变也常不严重，临床表现不典型，累及男孩多，因此它不代表多数SLE的发病特征，同时表明致SLE的遗传基因肯定具有多种复杂特征。,环境与感染因素,(1)紫外线：紫外线被认为是触发SLE的病因之一实验发现紫外线(主要是紫外线290320nm)可诱使皮肤角质细胞产生白细胞介素-1(IL-l)、IL-3、IL-6及肿瘤坏死因子(TNF)；紫外线还可以减弱巨噬细胞对抗原的清除以及抑制T细胞活化；约有1/3的SLE患者对光过敏或紫外线照射后发病。资料表明紫外线可使细胞内DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，使其抗原性增强，诱生抗DNA抗体。,病理因素,(2)药物或化学物质：某些药物可促使SLE患者光过敏，如磺胺药四环素；有些药物可诱发产生自身抗体如普鲁卡因胺、肼苯达嗪等；有些香料、染料、染发水，烟火熏烤食品、菌类也可诱发SLE。有人认为这药物或化学物质与细胞核蛋白结合后，发生抗原性变性，也是引发机体自身免疫损伤的重要原因。 (3)感染：感染诱发SLE也研究较多。近年资料发现人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者可发生SLE；感染单纯性疱疹病毒可引起患者血清Sm抗原浓度升高；SLE患者血清中常见多种病毒抗体滴度增加(如风疹、EB病毒、流感、麻疹等)，尤其是C型RNA病毒。,病理因素,3.内分泌因素 SLE患者多数为女性，且不论男女患者雌激素水平均增高雄激素水平降低。推测高水平雌激素可直接作用B细胞，使其活化，导致分泌自身抗体的活化B细胞大量扩增。在实验动物中发现雌激素可使其病情加重，而雄激素可使病情减轻。 4.自身组织抗原变异、紫外线照射、药物化学物质、病原感染等多种因素均可能破坏自身组织暴露组织隐蔽抗原或使正常组织抗原结构改变，激发机体自身免疫损伤。,肾脏在体的部位外观,病理因素,1.发病机制 有关SLE发病机制尚无一致结论，多数学者认为发病环节可能是多元性的。较为一致的结论是具有一定遗传趋向的个体，在某些触发因素作用下，发生以自身组织为靶目标的异常免疫反应。其最终免疫损伤的机制是T细胞功能紊乱，B细胞多克隆活化，自身抗体与自身组织抗原结合后发生免疫复合物性疾病，LN更具有免疫复合物性炎症的明显特征。,病理因素,(2)B细胞多克隆活化：动物实验研究提示B细胞多克隆活化诱发产生过多的致病性抗DNA抗体，大量资料证明SLE患者在活动期有类似B细胞多克隆活化证据，且预示病情严重与疾病进展。 (3)免疫复合物致病：研究表明DNA-抗DNA抗体是引起肾脏损害的一对主要抗原抗体复合物(免疫复合物)，除此之外Sm抗原、SSA抗原、肾小球基底膜(GBM)抗原、肾小管基底膜(TBM)抗原与相应的抗体结合形成的免疫复合物，均可能与肾组织损伤有关。且不同抗体的免疫复合物与不同类型肾损害有关；如抗RNP(核糖核蛋白)及Sm抗体阳性时肾损害者少但另有研究发现抗SSA、RNP及Sm抗体阳性时，多为膜性肾病；弥漫增殖性狼疮肾炎上述抗体阳性率均低或滴度低；高亲和力DNA抗体阳性及低补体血症者多为弥漫增殖性肾炎,病理因素,(1)T细胞功能紊乱：SLE患儿细胞免疫功能低下，T细胞亚群间失衡，T细胞绝对数减少，主要是T抑制细胞绝对数减少，且其程度与疾病活动性有关T细胞对B细胞的调控功能异常，致病性B细胞克隆活性增强，自身抗体水平上升T细胞功能紊乱可能源自细胞内信号传递异常，如细胞黏附分子异常，引起细胞间相互识别，黏合，信号传递障碍等，可能在SLE发病机制中具有重要作用。,临床分型：,WHO型(ISKDC1a，1b)：本型罕见为正常肾小球或轻微病变，极少部分患儿免疫荧光或电镜下可见肾小球有少许沉积物。 WHO型(ISKDC2a，2b)：系膜增殖型肾小球肾炎，病变局限于系膜区，表现为程度不等的系膜细胞和基质增多系膜区免疫沉积物阳性仅有轻度节段性系膜增生者为2a型，系膜和系膜细胞增生为2b型。本型多表现为轻度血尿或蛋白尿，很少发生肾功能不全。,临床分型,WHO型(ISKDC3a，3b和4a)：局灶节段增殖型肾小球肾炎，部分肾小球存在急性或慢性病变，如节段性细胞增生、细胞坏死、内皮细胞增生、纤维素样坏死、白细胞浸润、透明血栓、系膜区和毛细血管壁见IgG、IgA、Clq、C3C4、白细胞介素等沉积约半数以上肾小球正常。临床上可表现为蛋白尿、血尿，高血压和轻度肾功能不全，亦可为肾病综合征。ISKDCAa指50%以上肾小球受累。,临床分型,WHO型(ISKDC5a，5b)：弥漫增生性肾炎、狼疮肾炎中半数以上是本型，病变广泛且严重，几乎全部肾小球受累，呈活动性毛细血管内增殖性改变，中性粒细胞渗出，纤维素样坏死；毛细血管壁显著增厚，管壁内透明血栓；坏死节段常见细胞性新月体；严重病例呈弥漫性坏死和新月体性肾炎，部分病例呈不同程度肾小球硬化。免疫荧光见所有肾小球、肾小管、包氏囊及球外毛细血管基底膜有各种免疫球蛋白补体沉积，尤其是内皮下沉积明显，呈“满堂亮”现象不规则大块内皮下沉积物使光镜下见毛细血管襻僵硬毛细血管基底膜增厚呈“白金耳”现象(wire loops)。 本型还存在严重的小管间质病变，显著的单核细胞浸润，坏死性血管炎临床上本型患儿多为重症、血尿、蛋白尿、高血压肾病综合征、肾功能不全，如不给予积极治疗易进展为终末期肾功能衰竭。,临床分型,WHO型(ISKDC6)：膜性肾病病变似特发性膜性肾病，表现为毛细血管襻的弥漫性增厚，后期基底膜增厚呈钉突样表现，但不同的是同时也见一定程度系膜与内皮细胞增生及系膜基质扩张。本型可进一步分为a型：与原发性膜性肾病极似，细胞增生、浸润不明显；b型：伴弥漫性系膜病变；c型：伴局灶节段性细胞增生，浸润与硬化；d型：伴弥漫增生性病变或新月体形成。a、b亚型较c、d亚型预后好，表明附加病变影响预后,临床分型,WHO型：肾小球硬化型，此型与其他肾小球疾病晚期硬化相似，常伴随以上各型肾小球病变，如局灶节段或弥漫增殖性病变。部分人表现为单纯肾小球硬化。 狼疮肾炎可以发生病理类型转化，如局灶增殖转化为弥漫性增殖，膜性肾炎转化为局灶节段增殖或弥漫增殖，系膜增殖可转变为局灶节段增殖等。,狼疮肾炎分型,狼疮肾炎可以发生病理类型转化，如局灶增殖转化为弥漫性增殖，膜性肾炎转化为局灶节段增殖或弥漫增殖，系膜增殖可转变为局灶节段增殖等。 (2)肾小管及间质病变：狼疮肾炎中约50%70%有肾小管间质病变常见于弥漫增殖型，也见于局灶型，少见于膜型肾炎，罕见于系膜增生型。病变以小管萎缩，小管基底膜增厚电子致密物沉积于小管基底膜及间质严重者出现小管坏死。,狼疮肾炎分型,(3)肾小血管病变：常见以下几种类型： 高血压引起的血管病变常见。 小叶间动脉及出入球小动脉呈内皮细胞肿胀、破坏血管内血栓，IgG、C3沉积于血管壁，无炎症反应。 坏死性小血管炎抗中性粒细胞质抗体(ANCA)阳性 肾脏血栓微血管病：在无坏死的基础上出现肾小动脉及间质毛细血管血栓，继而发展为肾小球硬化。,狼疮肾炎分型,(4)活动性与慢性病变的判断：肾活检后可用半定量积分子方法评定病变情况，指导治疗。 公认的活动性指标：有活动性病变者主张积极给予皮质激素，免疫抑制剂治疗如： A.肾小球节段性坏死。 B.肾小球细胞明显增生。 C.基底膜铁丝圈样改变。 D.内皮下及系膜区较多电子致密物沉积核碎片及苏木素小体 E.细胞新月体,狼疮肾炎分型,F.肾小血管病变。 G.间质广泛水肿及单核细胞浸润。 慢性病变的证据：如肾小球硬化、纤维新月体肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾小囊粘连、肾小血管硬化。 成年病人的资料认为这些慢性化指标，对预后的价值，就型病变而言有用，其五年存活率明显降低，重复肾活体组织检查动态观察意义更大。,狼疮肾炎分型,(5)Pirani积分法： 活动性病变： A.毛细血管内增殖：(1+)25%的肾小球受累；(2+)25%50%的肾小球受累；(3+)50%的肾小球受累。 B.白细胞渗出：(1+)轻度；(2+)中度；(3+)重度。 C.核崩解及纤维素样坏死：(1+)25%的肾小球受累；(2+)25%50%的肾小球受累；(3+)50%的肾小球受累。 D.细胞性新月体：(1+)25%的肾小球受累；(2+)25%50%的肾小球受累；(3+)50%的肾小球受累。 E.白金耳及透明血栓：(1+)少量；(2+)中等；(3+)重度。,狼疮肾炎分型,瘢痕性病变： A.肾小球硬化：(1+)25%的肾小球受累；(2+)25%50%的肾小球受累；(3+)50%的肾小球受累 B.纤维性新月体：(1+)25%50%肾小球受累；(2+)25%50%的肾小球受累； (3+)50%的肾小球受累。 C.肾小管萎缩：(1+)轻度；(2+)中度；(3+)重度。 D.间质纤维化：(1+)轻度；(2+)中度；(3+)重度。,肾脏解剖图,临床表现：,1.全身性表现 多种多样，80%以上有发热，热型多样高热、低热间歇或持续发热。均有不同程度食欲不振、乏力和体重下降。 2.皮肤黏膜症状 70%80%狼疮患儿有皮肤黏膜损害，典型的蝶形红斑仅见于50%病例，皮疹位于两颊和鼻梁为鲜红色边缘清晰，呈轻度水肿性红斑可见毛细血管扩张和鳞屑。炎症重时可见水疱、痂皮。红斑消退后一般无瘢痕，无色素沉着。 3.其他皮肤黏膜症状 小儿盘状红斑较成人少，可见出血疹斑疹、网状青斑、荨麻疹、紫癜、口腔溃疡、鼻黏膜溃疡患儿日光照射后皮损加重或出现新的皮疹。约10%20%病儿始终无皮疹表现。 4.肌肉骨骼症状 约70%90%病儿有关节、肌肉症状如关节炎关节痛，约1/3患儿伴有肌痛关节炎既可呈游走性，也可呈持续性，很少见关节破坏和畸形。,临床表现；,5.心血管症状 可见心包炎、心肌炎、全心炎及各种小血管炎，雷诺现象在儿科少见。近年已开始注意有病儿发生冠状动脉炎及心肌梗死的病例。 6.浆膜炎 30%患儿出现多浆膜炎，如无菌性胸膜炎、腹膜炎、急性狼疮性肺炎及肺出血。上述病变可表现为急性发热、呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸腔积液；腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹水症，若发生肠道坏死、穿孔需外科治疗；严重肺出血可迅速死亡。 7.血液系统症状 多有不同程度贫血，50%患儿外周血白细胞数减少，15%30%患儿血小板减少，少数病儿以血小板减少为首发症状。,临床表现；,8.神经系统症状 狼疮脑炎是SLE严重的并发症，相对发生率约30%(20%50%)有5%患儿以神经系统症状为首发症状，表现为弥漫性脑功能障碍(意识、定向障碍，智能、记忆力下降，精神异常等)或局限性脑功能障碍，如癫痫脑血管意外偏瘫、失语。周围神经病变少见表现为多发性周围神经炎。 9.其他症状 有肝脏肿大(75%)、肝功异常、脾肿大(25%)。浅表淋巴结肿大(约50%)。可出现巩膜炎、虹膜炎、视网膜炎等眼部症状。 10.肾脏症状 狼疮肾炎在SLE中很常见，且是危及远期生命质量的关键因素。狼疮肾炎临床表现主要有以下几种形式。,临床分型：,(5)Pirani积分法： 活动性病变： A.毛细血管内增殖：(1+)25%的肾小球受累；(2+)25%50%的肾小球受累；(3+)50%的肾小球受累。 B.白细胞渗出：(1+)轻度；(2+)中度；(3+)重度。 C.核崩解及纤维素样坏死：(1+)25%的肾小球受累；(2+)25%50%的肾小球受累；(3+)50%的肾小球受累。 D.细胞性新月体：(1+)25%的肾小球受累；(2+)25%50%的肾小球受累；(3+)50%的肾小球受累。 E.白金耳及透明血栓：(1+)少量；(2+)中等；(3+)重度。,临床表现；,瘢痕性病变： A.肾小球硬化：(1+)25%的肾小球受累；(2+)25%50%的肾小球受累；(3+)50%的肾小球受累 B.纤维性新月体：(1+)25%50%肾小球受累；(2+)25%50%的肾小球受累； (3+)50%的肾小球受累。 C.肾小管萎缩：(1+)轻度；(2+)中度；(3+)重度。 D.间质纤维化：(1+)轻度；(2+)中度；(3+)重度。,系统性红斑狼疮性肾炎 - 诊断,本病诊断标准大多参考美国风湿病学会1982年提出的诊断条件在11项标准中符合4项或以上即可诊断本病。国内成人多中心试用该标准特异性为96.4%，敏感性为93.1%主要漏诊的是早期、轻型不典型病例。中华风湿病协会1987年提出的标准增加了低补体C3、皮肤狼疮带试验及肾活检特征后，其诊断特异性为93.6%，敏感性提高到97.5%，并可早期发现以原发性肾病综合征起病的患者。系统性红斑狼疮诊断标准(美国风湿病学会修订1982)：,临床表现；,1.颊部红斑 遍及颧部的扇平或高出皮肤的固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位。 2.盘状红斑 隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性瘢痕。 3.光敏感 日光照射引起皮肤过敏。 4.口腔溃疡 口腔或鼻咽部无痛性溃疡。 5.关节炎 非侵蚀性关节炎累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液。 6.浆膜炎 胸膜炎：胸痛胸膜摩擦音或胸膜积液；心包炎：心电图异常，心包磨擦音或心包积液。,临床表现；,7.肾脏病变 蛋白尿0.5g/d或+；细胞管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型。 8.神经系统异常 抽搐：非药物或代谢紊乱如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致；精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致 9.血液学异常 溶血性贫血伴网织细胞增多；或白细胞减少4109/L至少2次；或淋巴细胞减少1500/l，至少2次；或血小板减少100109/L(除外药物影响)。,临床表现；,10.免疫学异常 LE细胞阳性；或抗dsDNA抗体阳性；或抗Sm抗体阳性；或梅毒血清试验假阳性免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除药物诱导的“狼疮综合征”。 11.抗核抗体 免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除药物诱导的“狼疮综合征”,系统性红斑狼疮性肾炎 - 鉴别诊断,鉴别诊断注意与其他风湿性疾病如幼年类风湿性关节炎全身型多关节型皮肌炎、硬皮症、混合性结缔组织病、多发性血管炎等鉴别。本病也易与各类肾病、心脏病溶血性贫血、血小板减少性紫癜、组织细胞增多症、慢性活动性肝炎及神经系统疾病混淆，注意鉴别。,实验室检查：,1.尿液检查 蛋白尿血尿及细胞、蛋白管型常见。 2.血液检查 大多有不同程度贫血，部分人白细胞减少血小板减少，90%以上患者血沉明显增快，血白蛋白降低球蛋白升高，以球蛋白升高为主但若有重度蛋白尿，球蛋白绝对值也降低。 3.免疫学检查 (1)抗核抗体(antinuclear antibodies，ANAAs)：若免疫荧光分析ANA呈周边型对SLE诊断最有意义，提示dsDNA抗体阳性，该抗体对SLE有高度特异性且与疾病活动性相关,实验室检查,(2)抗双链DNA(dsDNA)抗体：直接检测dsDNA抗体阳性率为50%80%，但特异性大于90%，且往往提示有肾脏损害，偶见于干燥综合征、类风湿性关节炎及活动性肝炎。 (3)抗Sm抗体：约25%40%病人抗Sm抗体阳性但其特异性可达99%。 (4)其他自身抗体：抗单链DNA(ssDNA)抗体，阳性率高，特异性不强，26%45%病人抗核糖核蛋白(RNP)抗体阳性但特异性不高抗干燥综合征(SS)A、B抗体敏感性、特异性均差。有坏死性血管炎时抗中性粒细胞质抗体(ANCA)阳性抗心磷脂抗体阳性病例常见病情呈复发性，多发性动静脉栓塞，血小板减少及流产,实验室检查,(5)补体：C1q、C3、C4CH50在SLE活动期常降低。 (6)循环免疫复合物阳性。 4.狼疮细胞(cell，LEC) LEC在SLE病人中阳性率可达60%85%，但也可见于其他结缔组织病。 5.狼疮带试验 取材于暴露在阳光下的正常皮肤用直接免疫荧光检测表皮与真皮连接处，可见一条IgG和C3沉积的荧光带，80%活动期SLE病人阳性，其他自身免疫性疾病也可呈阳性。 6.肾脏穿刺检查 对系统性红斑狼疮的确诊率达100% ，即使临床上 7.其他 如肝、肺、胃肠周围神经肌肉、滑膜等活体组织检查均有助于系统性红斑狼疮的鉴别诊断。没有出现肾脏异常，但肾脏活体组织检查也会发现异常。,其它辅助检查：,常规做X线、B超心电图等检查 1.心电图 有心肌病变，肺动脉高压病变，心包炎或电解质失调时，心电图有相应的异常改变。 2. 放射线检查 (1)X线：可检查出系统性红斑狼疮患者的心包炎，胸膜炎，肺炎，肺部感染，肺出血，关节炎 (2)CT扫描和磁共振检查：对神经系统心、肺纵隔、腹部、盆腔、脊柱关节病变均有诊断或鉴别诊断价值。 3.超声波检查 超声波对系统性红斑狼疮患者的浆膜炎、心肌炎、肝、脾、淋巴结肿大，胆囊、胰腺、肾脏，泌尿道、子宫、前列腺病变均有指导意义，也可做血管炎的检查。 相关检查： C3 C4 CH50 免疫复合物 免疫球蛋白G 抗Sm抗体 抗心磷脂抗体 抗核抗体 抗细胞胞质抗体 狼疮细胞 白蛋白 砷 脱氧核糖核酸染色 血小板 血沉,系统性红斑狼疮性肾炎 - 治疗,特别强调治疗的个体化。特别是要注意心、肾、神经系统并发症的及时干预治疗，充分考虑药物治疗的利弊、得失后确定近期远期的治疗方案并认真评价治疗风险与效益，让病儿监护人充分知晓。 1.一般治疗 急性期活动期，重症均强调休息、加强营养避免日晒静止期逐步恢复活动上学服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应积极治疗，要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用药物(磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺对氨水杨酸、青霉素氨基糖苷类药物)；局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏,狼疮性肾炎 - 治疗,2.免疫抑制剂 (1)糖皮质激素：是治疗SLE基本药物，主要作用于G0期淋巴细胞有强烈抗炎作用。常用量为泼尼松12mg/(kgd)，总量60mg/d，3次/d,口服，病情缓解、实验室检查基本正常后改为隔天顿服病情稳定后可以减至小剂量(0.51mg/kg，隔天)长期用药，维持疗效临床发现多数狼疮肾炎患儿单用泼尼松治疗无效，尤其是型狼疮肾炎急进性狼疮肾炎肾上腺皮质激素治疗更不敏感。甲泼尼龙冲击治疗，每次1530mg/kg，总量1g/次，1次/d，3次一疗程，间隔12周可重复一疗程，共23疗程后用中、小剂量泼尼松维持治疗，可使部分狼疮肾炎患儿迅速缓解，肾功能较快好转。 糖皮质激素长期使用，易发生条件致病菌感染、骨质疏松高血压、水电解质紊乱、精神病、消化道出血等多种毒副作用。,狼疮性肾炎 - 治疗,(2)细胞毒类药物：很多观察均认为皮质激素联合细胞糖皮质激素长期使用，易发生条件致病菌感染、骨质疏松高血压、水电解质紊乱、精神病、消化道出血等多种毒副作用。 细胞毒类药物治疗狼疮肾炎，疗效远较单用皮质激素或单用细胞毒类药物好联合用药还可大大减少皮质激素的用药量，提高疗效。常用的细胞毒类药物有环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、氮芥其中以环磷酰胺(CTX)使用最广泛，疗效最好。环磷酰胺(CTX)主要作用于S期对整个细胞周期均有作用，能有效抑制抗体产生，抗细胞毒、抗炎症介质作用也很明显，其免疫抑制效应强烈而持久。皮质激素联合环磷酰胺(CTX) 22.5mg/(kgd)对保存肾功能有明显作用。近年资料表明环磷酰胺(CTX)大剂量冲击用药，较口服环磷酰胺(CTX)不良反应更少肾脏保护效果更好。,狼疮性肾炎 - 治疗,环磷酰胺(CTX)冲击方案尚未成熟，最积极的方案是每次812mg/kg，1次/d，连用2天1疗程, 总量1g/疗程，至少间隔2周用1疗程，连用6疗程后改为3月1疗程维持2年；也有每月1疗程，连用6月后停药的半年方案以及每月1次连用6月，再3月1次维持2年的长疗程治疗方案。1992年NIH研究小组报告的前瞻性研究结果认为，长疗程较半年疗程在保护肾功能方面疗效更好只有10%病人进入终末期肾衰环磷酰胺(CTX)大剂量冲击治疗应注意消化道副反应和采取水化措施6080ml/(kgd)或2000ml/m2电解质平衡液持续静滴，防止出血性膀胱炎。目前尚无资料确切证明口服方案与冲击方案对性腺影响的大小。,狼疮性肾炎 - 治疗,(3)硫唑嘌呤：每天2.5mg/kg治疗严重弥漫增殖型LN，可减少皮质激素用量，与皮质激素联合口服环磷酰胺(CTX)效果相同。甲泼尼龙冲击治疗后可用小剂量泼尼松及硫唑嘌呤维持治疗 (4)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kgd)分3次口服，疗程23月，其对性腺的不良反应与致癌作用并不比环磷酰胺(CTX)小,狼疮性肾炎 - 治疗,(5)环孢素：选择性作用于辅助性T细胞，间接抑制B细胞产生抗体，但毒副作用大，尤其是肾脏的毒副作用。一般仅在环磷酰胺(CTX)不能使病情缓解者选用环孢素；急性期用药57mg/(kgd)，维持用药4mg/(kgd)，可作为激素、细胞毒类抗凝剂三联用药的候选药物之一。 3.抗凝剂 狼疮肾炎病人多呈高凝状态，尤其是使用肾上腺皮质激素之后，血小板聚集力增强，血纤维蛋白原升高，不但可发生肾小球毛细血管血栓还易并发肾静脉等大血管血栓，应予抗凝治疗。严重弥漫增殖型LN可用肝素100U/kg，或蝮蛇抗栓酶0.01U/kg，0.25U/次，12次/d静滴，或口服双嘧达莫(潘生丁)38mg/(kgd)。有肯定血栓形成者可用尿激酶每次200600U/(kg次)，溶于葡萄糖水200ml中静滴，1次/d，14天一疗程。,狼疮性肾炎 - 治疗,4.血浆置换 可清除部分致病性抗体抗原及免疫复合物，但价格昂贵，多用于对其他治疗无反应的严重LN患儿，对狼疮脑患儿效果较好。也有人主张在急进性LN患儿给甲泼尼龙冲击治疗同时给予血浆置换疗法，每天置换24L，连续3天。 5.静脉注射用人血丙种球蛋白(MG) IVIG对部分狼疮患儿有一定疗效、可抑制B细胞产生抗体，可改变抗体、抗原比例，使免疫复合物易于清除可使部分环磷酰胺(CTX)耐药的患儿病情缓解 6.全身淋巴结X线照射 有报告用X线照射全身淋巴结(20Gy/46周)，可使部分病人取得一定疗效，肌酐清除率好转，dsDNA抗体减少，甚或停用泼尼松。 7.抗CIM单克隆抗体 可使T细胞数下降，B细胞抑制，蛋白尿减少，血浆蛋白升高,系统性红斑狼疮性肾炎 - 预后预防,预后： 早年LN患儿多死于尿毒症，病死率达60%80%因正确诊断，分型及诊疗手段改变其病死率已下降至18.9%25.4%。下列因素可能影响预后： 1.临床表现 持续大量蛋白尿血尿、高血压、贫血血肌酐水平已升高者预后不良反复感染也影响预后。 2.病理类型 、型一般不发展为终末期肾预后不良者多死于并发症；型可能发展成慢性肾功能衰竭，但5年存活率仍达75.8%型病情危重，预后不良，但及时正确治疗5年生存率可从25%提高到80%。型若有附加增生性病变(c、d亚型)预后不良，与型相似。公认有大量内皮下电子致密物沉着、合并血管病变、肾功能恶化需替代治疗者预后恶劣。 3.其他 家长、病儿对治疗目标的理解和支持以及环境因素也同样影响预后,红斑狼疮的预防：,预防红斑狼疮性肾炎复发预防复发的主要措施： 1.早期明确诊断，及时正确治疗,长期定期随访，根据病情变化，调整用药剂量。 2.避免诱发因素 (1)日光曝晒、紫外线照射。 (2)寒冷刺激可导致本病复发避免寒冷刺激以防受凉。 (3)有的药物与发病明显有关如青霉素、磺胺类、保泰松、肼屈嗪(肼苯哒嗪)、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼、口服避孕药等，可使处于缓解期的红斑狼疮患者进入活动期和实验室改变。 (4)系统性红斑狼疮与妊娠有互相不利影响，如胎儿异常、流产、早产或死胎。反之，妊娠可使患者在怀孕末3个月和产后数月内病情加重或复发,预防复发：,3.及时抓住复发的早期征兆 如原有的症状关节痛、发热、乏力等重新出现应及早就诊进行必要的检查，如有活动应及时采取措施，及早进行药物治疗和给予中药治疗。 4.食物宜清淡、易消化，不宜过食油腻厚味之物；合理采用补益精血的食物，如鱼、肉、蛋、鲜果等，有益于本病的治疗、康复。病情稳定期间，适当参加体育活动，以增强体质。 5.进行心理治疗 保持良好情绪对疾病的转归非常重要。保持良好的情绪状态，维持免疫功能的相对稳定，是避免复发，早日康复的重要保证。,第三章：IgA肾病：,IgA肾病的确切发病机理尚未完全清楚，多种因素和发病有关。目前比较一致的看法是IgAN属免疫复合物引起的肾小球疾病。 1.与免疫系统的关系：IgA肾病主要是以多聚体 IgA（PIgA）在肾小球沉积，表明了IgA 免疫系统导致了 PIgA 分子的在循环系统中出现和肾小球系膜区的沉积。 2.与骨髓的关系：肾小球系膜区沉积的 IgA1 ,且存在于血液中 IgA1相似的铰链区糖基化异常 ,提示 IgA 肾病患者沉积在肾小球系膜区的 IgA为骨髓源性 IgA。 3.与细胞因子的关系：IgA 肾病患者系膜区沉积的 IgA1 引起系膜细胞分泌炎症因子。 IgA肾炎(IgA )是以反复发作性肉眼或镜下血尿，肾小球系膜细胞增生，基质增多，伴广泛IgA沉积为特点的原发性肾小球疾病。 1968年Berger首先描述本病，故又称Berger病。此外，又被称为IgA-IgG系膜沉积性肾炎和IgA系膜性（增生）肾炎等。,IgA肾炎发病因素,根据临床表现与观察：曾经经常反复患者上呼吸道感染者，其最终免疫损伤的机制是T细胞功能紊乱，B细胞多克隆活化，自身抗体与自身组织抗原结合后发生免疫复合物性疾病，沉积于肾上腺或皮质部，使皮质增生增厚，肾小球与肾小管节性纤维化，进展较慢性化，使肾小球或肾小管呈玻璃样硬化，最后淀粉样损害；有关资料表明：反复患者呼吸道，或扁桃腺炎等发病率较多。,第三章：IgA肾病发病机理 ：,本病发病机理并未阐明。由于本病病人皮肤和肝脏中都能检测到IgA沉积，提示为系统性疾病。由于在肾小球系膜区和毛细血管均可有颗粒状IgA和C3沉积，提示其免疫复合物性发病机理。现时的研究围绕着抗原通过粘膜的能力、粘膜屏障是否存在缺陷；IgA结构是否有缺陷和免疫调节功能是否有缺陷等方面展开。早年的研究曾提示本病所沉积的IgA可能是粘膜源性的。然而近年的研究使用了高度专一性的技术，证实本病所沉积的是IgA1，主要是系统源性的，主要由骨髓和淋巴系统所产生；,发病机理,粘膜源性的IgA2则主要见于肝源性肾小球硬化症中的IgA沉积中。在本病病人循环中也可见到总IgA1和含IgA1的免疫复合物增高，骨髓中产生IgA1的浆细胞增多并形成多聚体为主。在本病的肾组织中可发现存在J链，故提示沉积的IgA是多聚体；而分泌块则十分罕见。尽管如此，现有资料尚不能最终确定本病的IgA沉积物的来源。 众多的抗原，包括多种病毒和多种食物的抗原可在本病病人的系膜区中被检出，并常常伴有IgA1沉积。这些抗原的抗体也属IgA1。由于这些抗体也可存在于正常人的循环中，上述抗原并无专一性或特征性。,发病机理,有证据提示本病存在免疫调节异常。本病的含IgA1循环免疫复合物中，发现有多聚的IgA1类风湿因子；抗重链Fab片断的IgG抗体增多而IgM抗体减少。有趣的是HIV感染者也存在类似的抗免疫球蛋白模式，却不发生肾脏IgA沉积。这证明单单这些循环的自身抗体存在，并不是系膜IgA沉积的原因。此外目前还发现了二种抗内皮细胞的自身抗体(属IgG)。本病肾组织中常有C3沉积，提示激活了补体旁路途径。然而IgA本身无激活补体的能力，IgA免疫复合物虽可激活补体旁路途径，但它结合补体和C3b的能力很弱。通常认为在肾脏发生补体激活和形成膜攻击复合物，需有IgG-IgA复合物，但是本病肾组织中有IgA和C3沉积而没有IgG或IgM沉积却很常见。,发病机理,因此，本病补体激活的机制尚不清楚。细胞免疫也参与了发病机制。已发现本病可有T辅助细胞(CD4)增加和T抑制细胞(CD8)减少；具有转换IgM合成为IgA合成的Ta4细胞增加，与之有关的Sa1等位基因的频度也增加；引起IgA同型转换的TGF、促进产生IgA的B淋巴细胞分化的IL-5和介导IgA产生的IL-4形成均有增加。虽然T细胞和B细胞均参与了增加IgA合成的过程，但IgA合成增多并不是系膜区IgA沉积的原因，因为在IgA多发性骨髓瘤病人中罕见有组织IgA沉积。因此，结构-免疫学/理化异常才可能是系膜IgA沉积的原因。,发病机理,本病病人血清和系膜中可检出抗牛血清白蛋白多克隆基因型抗体，其滴度与血尿相关。最近，有人用从病人肾皮质和肾小球中获得的IgA得到了5种单克隆抗基因抗体，它们与病人血清或浆细胞反应差，而与其肾脏组织有很高的反应率，提示肾脏的沉积是与这些多克隆IgA抗体的异常性质有关。此外，在本病病人中发现有1，3-半乳糖转移酶缺陷，改变了IgA1或含IgA1的复合物清除率，导致IgA1在系膜区沉积。 综上所述，抗原的沉积，伴或不伴细胞介导的免疫应答，IgA复合物形成速度和具有IgAFc受体的系膜细胞或嗜中性粒细胞的清除效率参与了整个发病机制，而细胞因子和生长因子则主要参与了系膜增生和硬化的机制。,IgA肾病流行病学,世界各地报导的发病率有很大差别，似以西太平洋地区为最高。日本报导占活检证实的肾小球疾病的50%，而欧洲约为10%30%，美国则不到2%。我国各地报导也不尽相同，约在20%30%左右。这种差别显然也受到各地肾活检指征和尿液普查的影响，例如英国一般报导在5%左右，然而苏格兰地区，一组无症状血尿活检中则达到37%。本病以男性为多见，男女比例约为21。种族间存在着差别，例如美国新墨西哥地区印第安人中占35%，黑人中却十分罕见。虽然发现黑人中IgA2m(1)明显低于白人，但未能证明这与发病率低有肯定关系。自1978年以来，有一些报导提示本病有家族中高发倾向，提示至少在某些IgA肾病病人中存在着基因的易感性。HLA分析发现与Bw35和DR4有关。最近的一组因IgA引起的终末期肾衰中的分析提示B27和DR1频度增高而DR2频度下降。,IgA肾炎的病理改变,本病的典型病理表现在光镜下常见系膜细胞增生、基质增多，常呈局灶节段性分布。轻微者则只有轻微系膜增生，亦可呈弥漫增生(常有局灶节段性