脑胶质瘤的靶区勾画原则.ppt

脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则,中山大学肿瘤防治中心放疗科,脑胶质瘤的发病概况,成人最常见的颅内原发肿瘤 约占脑肿瘤的35%60% 近年发病率呈逐渐上升趋势,脑胶质瘤的病理分类,共分为四大类： 星形细胞肿瘤 少突胶质细胞肿瘤 混合性胶质细胞肿瘤 室管膜肿瘤,脑胶质瘤的WHO分级,根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分级 低级别胶质瘤（Low-grade glioma,LGG）: WHO级 高级别胶质瘤（High-grade glioma,HGG）: WHO III级,脑胶质瘤的术后放疗原则 脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,脑胶质瘤的术后放疗原则 脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,低级别胶质瘤的术后放疗原则 高级别胶质瘤的术后放疗原则（略）,术后放疗的争议较大,主要集中在以下两个方面： 术后放疗的时间问题：术后早期放疗还是疾病进展时？ 术后放疗的剂量问题,1.术后放疗的时间问题,EORTC22845 Trial,EORTC22845 III期临床随机研究 目的：评价LGG术后患者早期放疗与延迟治疗的长期疗效,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,方案设计,研究结果（1）,中位生存期 早期放疗组：7.4年 延迟治疗组：7.2年,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,研究结果（2）,中位无进展生存期 早期放疗组：5.3年 延迟治疗组：3.5年,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,结 论,尽管早期放疗与延迟治疗OS无差别,但可延长PFS 对年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗 对于年轻(45岁）、临床仅表现为癫痫、预后良好的患者，可采用“wait and see”策略,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 Trial NCCTG/RTOG/ECOG Study,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 Trial NCCTG/RTOG/ECOG Study,研究方法及目的,期前瞻性临床随机研究 共379例LGG术后患者 分低剂量组（45Gy/25次）和高剂量组（59.4Gy/33次） 研究低级别胶质瘤术后放疗的剂量效应关系,Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.,研究结果（1）：生存情况,中位随访期74个月 5年总生存率： 低剂量组:58% 高剂量组:59% 5年无进展生存率： 低剂量组:47% 高剂量组:50%,Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.,研究结果（2）：毒性反应,急性反应轻微，两组间未见统计学差异 未见明确的放射性脑坏死 晚期毒性及生活质量两组间未见差异,Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 Trial NCCTG/RTOG/ECOG Study,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 Trial NCCTG/RTOG/ECOG Study,研究方法及目的,203例LGG术后患者 分低剂量组（50.4Gy/28次）和高剂量组（64.8Gy/36次） 对比两组间的生存及毒性,Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276.,研究结果（1）：生存期及TTP,5年生存率： Low-dose RT组:72% High-dose RT组:65%,Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276.,中位肿瘤进展时间（TTP）： Low-dose RT组 vs High-dose RT组 无显著差异（p=0.65),研究结果（2）：毒性反应,严重CNS放射毒性发生率： Low-dose RT组 6% vs High-dose RT组 10%,Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276.,结 论,以上两个研究均表明： 高剂量放疗对延长患者生存期无益 可能加重放疗的毒性反应,小 结,完全切除的LGG患者（毛细胞型除外）：年龄40岁且无高危因素者可观察，否则应早期放疗 未完全切除的LGG患者：年轻、症状稳定或可控者可观察或放疗;年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗 放疗的推荐放疗剂量为45Gy54Gy，1.82.0Gy/次,脑胶质瘤的术后放疗原则 脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,已实现了由全脑或全中枢放疗到局部野放疗的转变 逐渐转向功能影像与传统解剖影像相结合的模式,高级别胶质瘤靶区勾画原则,包括间变性少突胶质瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤 影像学资料：参考手术前、后MRI 靶区定义： 靶区剂量：CTV：5460Gy，1.82.0Gy/次,GTV：术后MRI强化区+瘤床 CTV：GTV+23cm（包全MRI T2W水肿区） PTV：CTV+0.5cm 须注意包全解剖学易受侵犯区域，如胼胝体,瘤床+23cm为CTV1，若CTV1250cm3，照射至4650Gy时，可缩野至瘤床外1cm（CTV2），推量至60Gy,低级别胶质瘤靶区勾画原则,包括星形细胞瘤和少突胶质瘤 影像学资料：参考手术前、后MRI 靶区定义： 靶区剂量：CTV：4554Gy，1.82.0Gy/次,GTV：MRI T2W或FLAIR异常高信号区 CTV：GTV+12cm PTV：CTV+0.5cm,室管膜肿瘤,包括室管膜瘤和间变性室管膜瘤 CSF检查：术后23周 影像学资料：参照手术前、后颅脑+全脊髓MRI 放疗原则：局部野放疗：MRI及CSF检查脊髓均阴性者 全中枢+局部野放疗：MRI或CSF检查阳性者,室管膜肿瘤,靶区定义： 局部野： 全中枢+局部野： 靶区剂量： 全中枢剂量：36Gy，1.82.0Gy/次 脑部原发灶CTV总剂量：5459.4Gy，1.82.0Gy/次 脊髓转移灶总剂量：45Gy,GTV：瘤床+术后MRI强化区 CTV：GTV+12cm PTV：CTV+0.5cm,全中枢：全脑+全脊髓（S3下缘） 局部野：同上,MRI的缺陷,多项研究证明MRI并不能准确地显示脑胶质瘤的实际边界 立体定向活检发现MRI：敏感性：96% 特异性：53% 准确性：68% 对术后患者，MRI更难于区分肿瘤残留和浸润及术后非特异性改变（如血管增生、炎症反应、胶质增生等）,功能成像技术,反映肿瘤组织的代谢、生理及分子生物学的改变，为传统影像学提供功能代谢信息 衍生出生物靶区（biologic target volume ，BTV）的概念 在脑瘤中应用较多的有PET、MRS等,11C-MET-PET显像原理,通过L-氨基酸转换系统进入细胞内，参与蛋白质的合成 在胶质瘤细胞内高浓聚，正常脑组织和炎症组织摄取率低，对比明显,FDG,MET,11C-MET-PET的诊断价值,11C-MET-PET ：敏感性：76%95% 特异性：87%100% 准确性：79% Braun等发现：阳性预测值：96 阴性预测值：43%,PET与MRI融合图像各体积示例图,定量分析结果（1）,表1-3. 11C-MET-PET与MRI T1W增强图