常见心理问题与心身疾病.ppt

常见心理问题与心身疾病,内容概要,一、住院患者睡眠障碍的处理 二、心身疾病的概念、种类、发病机制 三、心脏神经官能症 四、进食障碍 五、“疑病”素质患者的处理 六、不同病程过程中的心理变化及应对 七、意识障碍、痴呆患者的识别与处理 八、支持性心理治疗的原则及方法,一、住院患者睡眠障碍的处理, 睡眠生理 1、睡眠节律： 慢波睡眠：肌肉松弛，心率减慢，血压下降，胃肠蠕动增加。生长激素分泌增加，与生长和体力恢复有关。 S1期：浅睡期，对外界刺激有反应，头脑中还有片断的思维活动，醒后仍可回忆； S2期：对外界刺激已无反应，亦无可回忆的精神活动； S3期：进入较深的睡眠状态； S4期：深睡眠，睡眠很深。,快波睡眠：肌肉完全松弛，心率加快，血压上升，呼吸加快而不规则，胃肠运动停止。多处于梦境。 睡眠周期：觉醒S1S2S3S4 S3 S2 第一次快波睡眠S2S3S4 S3 S2 第二次快波睡眠 平均周期时间90分钟，一夜经过57次周期节律交替。 2、睡眠需要：有很大的年龄差异和个体差异。 婴儿：1222小时 幼儿：910小时 学龄儿童：89小时 青年人：68小时 中老年人：进一步减少,一、住院患者睡眠障碍的处理,一、住院患者睡眠障碍的处理,3、睡眠剥夺研究 睡眠完全剥夺：72小时以上持续不眠的受试者会出现错觉和幻觉，言语紊乱，甚至出现妄想。 快波睡眠剥夺：出现情绪不稳定，冲动、焦虑、兴奋性较高而且多动。动物出现活动增多，食欲和性欲亢进现象。 4、睡眠与梦 一夜睡眠中，第一个梦出现在入睡后的90分钟，持续515分钟，一夜内要作46个梦，总共有12个小时的睡眠时间是在梦中。,一、住院患者睡眠障碍的处理, 睡眠障碍的原因及治疗 1、失眠：入睡困难型；保持睡眠困难型；早醒型 失眠的原因： 环境外界因素：声音、光线、环境变化、物质 生理状况：过度劳累、疼痛、咳嗽、呼吸不畅 社会心理因素：压力、紧张、不良自我暗示 精神疾病：抑郁症、焦虑症、精神分裂症,一、住院患者睡眠障碍的处理,失眠的治疗： 排除环境干扰因素，养成良好的睡眠习惯（详后） 治疗躯体、精神疾病 药物治疗：思诺思510毫克，睡前口服 地西泮2.510毫克，口服或肌注 阿普唑伦0.41.2毫克，睡前口服 瑞美隆1530毫克，晚饭后口服 安慰剂 心理治疗,一、住院患者睡眠障碍的处理,对失眠者的十点建议： 1、首先建立信心 6、使睡床单纯化 2、安排规律生活 7、睡前饮食适当 3、保持适度运动 8、饮酒不利睡眠 4、睡前放松心情 9、慎服安眠药物 5、设计安静卧房 10、失败不要恐慌,一、住院患者睡眠障碍的处理,2、梦魇：又称睡眠焦虑发作，常与噩梦有关，表现为熟睡中突然出现紧张恐惧、呼吸急促、心率加快，常伴有窒息感。儿童、成人都会发生，多与疲劳过度、焦虑等不良心理刺激因素有关。 3、夜惊：表现为睡眠中惊叫、骚动、恐惧、不安、心跳、呼吸加快、出汗、不易被唤醒，通常发作数分钟后又入睡，多见于儿童，多发生在睡眠前1/3阶段的慢波睡眠期。 治疗：应首先排除癫痫等器质性疾病，消除影响睡眠的不良因素，疏导患者及家属紧张焦虑的情绪，给予适当剂量的安定药物，放松训练等。,二、心身疾病的概念、种类、发病机制, 心身疾病 1、狭义心身疾病的概念： 心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，例如冠心病、原发性高血压和溃疡病。 2、广义心身疾病的概念： 包括了狭义的心身疾病和心身障碍。 3、心身障碍：心理社会因素在疾病发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，例如神经性呕吐、偏头痛。,二、心身疾病的概念、种类、发病机制, Alexander提出的七种心身疾病“神圣七病” 1、溃疡病 2、溃疡性结肠炎 3、甲状腺机能亢进 4、局限性肠炎 5、类风湿性关节炎 6、原发性高血压 7、支气管哮喘,二、心身疾病的概念、种类、发病机制, 心身疾病的发病机制 1、心理动力学理论 发病三个要素： 未解决的心理冲突； 身体器官的脆弱易感倾向； 植物神经系统的过度活动性。 例如：强烈的爱情欲望受挫胃的过度活动胃溃疡 过分的悲伤、矛盾或逃避困难时哮喘 被压抑的愤怒交感神经持久过度兴奋高血压,二、心身疾病的概念、种类、发病机制, 心身疾病的发病机制 2、心理生理学理论 重点说明心理社会因素导致疾病发生的生物学机制。 传统的应激致病理论 应激肾上腺素、皮质醇水平升高机体过度动员损伤 心理神经免疫理论 皮质醇升高、交感神经兴奋抑制免疫系统疾病 免疫系统改变包括：抗体和免疫球蛋白水平下降，巨噬细胞的活力减弱，T细胞成熟的速度延缓等。,二、心身疾病的概念、种类、发病机制, 心身疾病的发病机制 3、学习理论 因外界刺激发生的腺体和内脏的反应活动可以学习获得。 经典条件反射 社会环境刺激习得性心理生理反应（情绪紧张、呼吸加快、血压升高等）强化或泛化固定症状和疾病 操作条件反射 患儿哮喘发作父母额外照顾强化反复发作 社会学习理论：观察学习及模仿,三、心脏神经官能症, A型行为模式与冠心病 A型行为模式：具有好胜心强、雄心勃勃、努力工作而又急躁易怒的行为特点，概括为时间紧迫感和竞争敌意倾向。 B型行为模式：按部就班、不加班加点、双手不颤动、放松地坐着谈话、把生活看做是某种享受而不是战斗。 控制了年龄、血脂、血压、吸烟等因素，A型行为模式患冠心病的危险性约为B型的两倍（1.9：1）。 A型行为模式与其他内科疾病也有相关，A型性格男性患中风的可能性是B型性格的6倍。,三、心脏神经官能症, 心脏神经官能症 1、临床表现：多发生于2040岁的青壮年，表现为心悸、心率加快、心前区或心尖部疼痛，常伴有疲乏、失眠、头昏、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现。 2、与心绞痛发作区别：发作持续时间长、与体力活动无典型相关、受情绪及暗示影响明显，无相应客观检查异常。 3、患者个性特征：敏感、过分关注身体、疑病、焦虑素质倾向等 4、治疗：指导患者了解发病机理，消除疑虑，减轻思想负担；酌情应用受体阻滞剂；抗抑郁药物治疗。,四、进食障碍, 进食障碍 1、临床表现：无显著器质性原因出现不能或不愿进食，少量进食甚至闻到、看到食物即可引起呕吐等严重不适，致体重低于应有体重的85。 2、发生机制：各种原因影响进食较长期禁食或纳差胃肠道功能减退对食物耐受性下降进一步影响进食 3、患者个性特征：被动、固执 4、治疗：营养支持；酌情应用胃肠动力药物及促消化药；心理治疗，进食训练；抗抑郁药物治疗。,五、“疑病”素质患者的处理, 患者 “疑病”素质在临床工作中的表现 1、主诉繁多，非特异症状丰富，与客观病情不符； 2、病情受情绪影响波动大； 3、心态悲观，夸大疾病的严重程度，专注于身体不适； 4、依赖医生，又缺乏主动配合。 应对措施 1、不要轻易“揭穿”患者； 2、减少不必要的承诺，防止形成依赖； 3、指导患者“带着症状去生活”。,六、不同病程过程中的心理变化及应对, 患病早期的心理活动特点 1、否认：不相信或难以接受已经患病的事实； 2、自责、埋怨：表现为孤独、自怜、情感脆弱； 3、恐慌、担忧、矛盾：有时想把病情打听得清楚一些，有时又想“听天由命”，不愿意听医护人员交待病情。 心理护理要点 1、给予支持，树立“希望”； 2、“不幸中的万幸”最能够帮助患者和家属渡过危机； 3、少谈及“过去”，多谈到“今后”，争取患者和家属的配合。,六、不同病程过程中的心理变化及应对, 治疗期间的心理活动特点 1、已经接纳患病的事实，更加关心预后情况； 2、急切盼望治疗效果； 3、治疗不顺利时信心经常动摇； 4、开始担心治疗费用、疾病对未来工作生活的影响等。 心理护理要点 1、继续树立希望，帮助患者和家属建立治疗信心； 2、适当利用其他患者的事例； 3、逐渐渗透治疗费用，远期预后等信息。,六、不同病程过程中的心理变化及应对, 康复期的心理活动特点 1、担心恢复不彻底留下后遗症或转为迁延慢性疾病； 2、担心出院后不能适应； 3、治疗进展缓慢出现急躁、愤怒甚至绝望情绪； 4、亲属照料、社会支持的逐渐减少。 心理护理要点 1、帮助患者和家属接纳现状； 2、将大的康复目标分解为若干个小目标； 3、要让患者觉得自己被“需要”。,六、不同病程过程中的心理变化及应对, 病危临终期的心理活动特点 1、留恋人生，希望延长生命； 2、患者因病痛而烦躁易怒，性格改变； 3、家属身心俱疲，情绪易激惹； 4、家属悲伤绝望难以排解，易迁怒医护人员。 心理护理要点 1、给予患者人道主义关怀； 2、宽慰家属，称赞其尽心尽力等； 3、出现医患矛盾尽快解决，防止矛盾升级。,七、意识障碍、痴呆患者的识别与处理,嗜睡：安静环境下经常处于睡眠状态，接受刺激后可以立即醒转，能进行简单交谈，刺激一旦消失患者又入睡。 意识混浊：意识清晰度轻度受损，患者反应迟钝、思维缓慢，能回答简单问题，对复杂问题茫然不知所措，可出现舔唇、伸舌、强握、吸吮等原始动作。 昏睡：对一般刺激没有反应，强痛刺激才引起防御性反射，深反射亢进，病理反射阳性。 昏迷：意识完全丧失，痛觉反应和随意运动消失。 谵妄：意识清晰度水平降低，同时产生大量的错觉和幻觉，以幻视为多，内容生动而逼真。,七、意识障碍、痴呆患者的识别与处理, 谵妄：病因学上非特异性的脑器质性综合征。 1、临床表现：意识清晰水平降低，同时产生大量的错觉和幻觉，以幻视为多。幻觉内容生动而逼真，病人多伴有紧张、恐惧等情绪反应和相应的兴奋不安、行为冲动、杂乱无章。病情波动，多在晚间加重，恢复后可部分回忆。 2、病因及诱因： 外伤、感染、中毒、高热、肝性脑病、肺性脑病； 物质中毒、物质戒断； 慢性脑器质性疾病末期：阿尔采默病、血管性痴呆；,七、意识障碍、痴呆患者的识别与处理,3、谵妄的诊断要点 意识不清（即对环境领悟的清晰度减低），伴有注意的集中、维持或转移的能力减低； 认知有改变（如记忆缺陷、定向不良、言语困难）或发生知觉异常，不能用原先存在的或正在发展的痴呆来解释； 症状在短时期（一般几小时或几天）内发展起来，并且在一天过程中有波动趋势； 有证据说明障碍是某种特定原因的后果。,七、意识障碍、痴呆患者的识别与处理,4、谵妄状态的治疗 积极治疗原发疾病； 加强看护，防意外； 小剂量抗精神病药物对症治疗（奋乃静26mg、奥氮平2.55mg、氯丙嗪2550mg）； 慎用安定类药物，避免加重意识障碍。,七、意识障碍、痴呆患者的识别与处理, 痴呆：是一种综合征，可见定向、记忆、理解、计算、学习等能力以及判断力的障碍，并伴有影响脑功能的器质性情况。 1、病因 阿尔采默病 血管性痴呆（多发梗塞性痴呆） 帕金森氏病、亨廷顿氏病、头外伤、正常压力脑积水、脑肿瘤、甲状腺功能减退、神经梅毒、HIV感染 物质引起的持久痴呆,2、痴呆的诊断标准 A、发生多种认知缺陷，表现为（1）与（2）： （1）记忆损害（学习新知识或回忆以前学到的知识的能力有损害） （2）下述的认知障碍中至少有一项： 失语（言语困难） 失用（虽然运动功能无损，但不能进行运动性活动） 失认（虽然感觉功能无损，但不能认识或辨别物品） 实行功能（计划、组织、排序、抽象）的困难 B、A1与A2中的每种认知缺陷导致社交或职业功能的显著损害，并且是原有的功能水平的显著减退。,七、意识障碍、痴呆患者的识别与处理,3、痴呆患者可能伴发的精神症状 情绪障碍：焦虑、抑郁、情感脆弱（血管性痴呆） 人格改变：情感淡漠、懒散退缩、暴躁、自我中心、情感行为幼稚、敏感多疑、行为不顾社会规范、藏匿物品、性脱抑制 进食、睡眠和行为障碍：食欲减退、睡眠节律紊乱或颠倒、动作重复刻板、纠缠周围人、不让家人走开 精神病性症状：多继发于人格改变及认知缺陷，表现为感知觉障碍、被窃妄想、被害妄想、嫉妒妄想等,七、意识障碍、痴呆患者的识别与处理,4、痴呆的治疗 病因治疗：积极治疗原发疾病 改善认知功能：脑代谢及促智药物（安理申等） 对症治疗精神症状：抗抑郁药（赛乐特、左洛复、百忧解、瑞美隆等）、抗焦虑药（阿普唑伦、罗拉等）、抗精神病药（维思通、奋乃静、奥氮平等） 轻症患者进行康复治疗、记忆和思维训练，尽可能长期保持生活自理及人际交往能力；重症患者加强护理与日常照料，注意营养、预防感染和意外伤害,七、意识障碍、痴呆患者的识别与处理,八、支持性心理治疗的原则与方法, 支持