外科学总论王柏群第六章多系统器官不全综合征.ppt

2019/8/3,多器官功能障碍综合征 (MODS),赣南医学院附属第一医院 泌尿外科,概 论,MODS是指急性疾病过程中同时或序贯发生两个或更多的重要器官(系统) 功能障碍或衰竭.如: ARDS ARF AHF,病 因,发病基础:SIRS 休克 损伤或失血 感染性疾病 其他,发 病 机 制,三个主要环节 始动损伤 介质反应 介质的后期损伤,临 床 类 型,两种类型 1.一期速发型:原发急症在发病24小时后有两个或更多器官同时发生功能障碍 2.二期迟发型:先发生一个重要器官的功能障碍，出现全身炎症反应，经过一段近似稳定时期，发生更多的器官功能障碍直至器官衰竭，感染常是始动因素,器官功能障碍种类,心 急性心力衰竭 外周循环 休克 肺 ARDS 肾 ARF 胃肠 应激性溃疡 肝 AHF 脑 急性脑衰竭 凝血功能 DIC,诊 断MODS应 注 意,熟悉MODS的高危因素 注意鉴别诊断 早期定性诊断 动态监测心肺肾功能,有目的检查其他器官功能状态,防治基本要点,1.整体观点 2.重视病人的循环和呼吸 3.防治感染 4.改善全身状态和免疫调节 5.及早治疗原发病和首先发生功能障碍的器官 6.保护肠黏膜的屏障作用,急 性 肾 衰 竭 (ARF),概 述,ARF是指由各种原因引起的肾功能损害,短时间内致血中氮质代谢产物积聚,水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症等一系列的病理生理改变.,三 大 表 现,尿量明显减少 血肌酐,尿素氮急剧升高 出现水电解质,酸碱平衡失调,少尿-少于400ml 无尿-不足100ml 非少尿型的ARF-但血肌酐,尿素氮升高,病 因,1.肾前性 :肾血液灌注压力不足 2.肾后性 :尿路急性梗阻 3.肾性: 缺血：严重而持久 中毒： 药物：氨基甙类、阿昔洛韦、造影剂、顺铂 重金属：汞、砷、铅、铋 生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒 有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚,发 病 机 制,肾缺血 肾小管上皮细胞变性和坏死 肾小管机械性堵塞 缺血再灌注损伤,临 床 表 现,分为两个阶段 ： 1、少尿期 :三高三低三中毒一倾向 2、多尿期,少 尿 期,水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症 酸中毒,代 谢 产 物 积 聚,氮质血症 并有发热,感染,损伤时.-使血中的肌酐,尿素氮快速升高。 尿毒症-其他毒性物质,如酚,胍等亦增加. 临床表现-呕吐,头疼,烦躁,无力,意思模 糊,甚至昏迷等.,出 血 倾 向,由于血小板的质量下降 凝血因子减少 毛细血管的脆性增加 常有皮下,口腔,胃肠出血.,多 尿 期,尿量增加三种形式 1、 突然增加 2、 逐渐增加 3、 缓慢增加,多 尿 期,感染 低血钾 临床表现为全身虚弱,易发生感染加上低血钾而死亡,诊 断,病史 尿量 尿液检查 PH 比重 常规 血液的检查 常规 血肌酐,尿素氮升高 血电解质测定,鉴 别 诊 断,肾前性和肾性ARF 补液试验 血液及尿液检查 肾衰指数,鉴 别 诊 断,肾性与肾后性的鉴别:影像检查 B超 KUB MRI 逆行造影,预 防,注意高发的危险因素 积极纠正水电解质和酸碱平 衡失调 对症治疗 保护肾功能 扩管,治 疗,少尿期的治疗 控制水和电介质 补液量-显性失水+非显性失水- 内生水,营养和热量 预防高血钾 纠正酸中毒 控制感染 血液净化,血 液 净 化,血液透析 腹膜透析 单纯超滤 序贯超滤 连续性动静脉血液滤过,血 液 净 化 指 征,血肌酐, 超过442umol/L 血钾超过6.5mmol/L 严重的代谢性酸中毒 尿毒症症状加重 出现水中毒,血 液 透 析,通过血泵将血液输送到透析器 透析器内的半透膜将血液与透析液分开 血液透析的原理 根据血液与透析液间浓度梯度, 溶质通过膜的扩散渗透的原理进行溶液与溶质的交换, 以达到去除水分和其他代谢产物的目的。,腹 膜 透 析,腹膜不仅有弥散和渗透作用,还有吸收和分泌功能 。 血液中的水分,电解质和蛋白质代谢产物可通过腹膜进入腹腔,腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液,直至双方的离子浓度达到平衡.,多 尿 期 的 治 疗,治疗原则 保持水,电解质的平衡 增加营养 增加蛋白质的补充 增强体质 预防和治疗感染 注意并发症的发生,多 尿 期 的 治 疗,一般补充前一天尿量的2/3或1/2. 尿量1500ml补充口服钾盐, 尿量3000ml补充3-5g钾盐.,急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),各种疾病和损伤累及呼吸系统而造成急性低氧血症,可统称为急性呼吸衰竭.,病 理 特 点,肺毛细血管内皮和肺泡的损害 肺间质的水肿 继发性损害,临 床 特 点,呼吸急迫 呼吸困难 有一系列的缺氧的表现,发 病 基 础,损伤 感染 肺外器官系统其他病变 休克和DIC 其他,病 理 生 理,在介质,因子的作用下血管的通透性增高,血液成分渗漏,肺间质发生水肿,有白血胞浸润和红细胞漏出.肺泡水肿. 肺泡表面活性物质减少 细小支气管内有透明物质和血性渗出物 肺血管收缩,血管出现微血栓 肺实质纤维化,微血管闭塞.,临 床 表 现,早期-呼吸加快,有窘迫感.X线无明显改变. 进展期-有明显的呼吸困难和发绀.X线有广泛的点状阴影. 末期-深昏迷,心律失常,心跳变慢.,诊 断,发现呼吸超过30次/分, 呼吸窘迫或烦躁不安, 血气分析 呼吸功能的检测 血动力学监测,治 疗,呼吸的治疗-呼吸末正压给氧以纠正低氧血症. 维持循环 治疗感染 对ARDS病变的治疗 其他,应 激 性 溃 疡,发病原因同前,发 病 基 础,烧伤 脑伤 大手术 重度休克,与机体神经内分泌系统的应激性反应-腹腔的动脉系统可收缩使胃肠缺血-胃粘膜受损发生炎症,病 理,胃粘膜受损后有点状苍白,继出现充血,水肿,糜烂和溃疡-继出血-甚至穿孔,临 床 表 现,呕血 柏油样便 大出血可休克 反复出血出现贫血 如穿孔有腹膜刺激征,治 疗,降低胃酸和保护胃粘膜 大出血时手术治疗 防止其他器官的功能不全,急 性 肝 衰 竭,肝有弥漫性病变-肝的功能降低,发 病 基 础,病毒性肝炎 化学性中毒 外科性病症 其他,临 床