偱证证据与型糖尿病综合管理.ppt

偱证证据与2型糖尿病综合管理,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,接近10%,约2/3的糖尿病患者死于心血管疾病,冠心病、中风、周围血管病变,Causes of mortality in people with diabetes,中国与欧洲心脏病调查结果,糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视,Steven Haffner： 象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者 美国心脏学会（American Heart Association）: “糖尿病就是心血管疾病”,基础诊断为糖尿病或者心血管疾病的患者，应该进一步检查是否存在心血管疾病或者糖尿病,未知的CVD ECG 超声心动图 运动试验 Holter监测,已知的CVD 超声心动图 运动试验 Holter监测 若阳性-心内科会诊,已知的DM 筛查微血管病变 若血糖控制差，糖尿病科会诊,正常 随访,异常 心内科会诊 缺血治疗 非侵入性或侵入性,正常 随访,新检测到的 糖尿病或糖耐量受损 糖尿病科会诊,心血管疾病（CVD）和糖尿病（DM）,主要诊断 DMCVD,主要诊断 CVDDM,未知的DM HbA 1c, 、FPG, 需要的话 OGTT 血脂 心肌梗死或急性冠脉综合征时给予合理的血糖控制,2013 ESC/EASD发布 糖尿病合并心血管疾病的诊疗指南,ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD 2013.,“我们治疗糖尿病，而不只是治疗高血糖”,-Harold E. Lebovitz,需从“以血糖为中心” 转为“综合管理模式”,只有尽早共同干预患者的血糖、血压和血脂水平，才能降低心血管疾病的发病风险,2013年糖尿病及CVD综合防治指南,J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357.,糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南,推荐糖尿病患者收缩压140mmHg（I，A） 推荐糖尿病患者舒张压85mmHg（I，A）,2013中国2型糖尿病防治指南,糖尿病患者血压控制目标为140/85mmHg,CDS第17届年会.,高血压 25%-44% BB/ACEI/CCB/ARB LDL-C升高 20%-50% 他汀1,2 高血糖 21% (NS) 磺脲/胰岛素3 形成血栓危险性 15%-20% 阿司匹林 低HDL-C 高TG 25% 贝特3,如何降低糖尿病患者的心血管病危险？,治疗药物,危险因素,相对危险降低,单独控制任何一种危险因素都无法使危险性降低50,1. Pyrl K, Pedersen TR, Kjekshus J, et al. Diabetes Care. 1997;20:614-620. 2. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al. Circulation. 1998;98:2513-2519. 3. Garber AJ. Diabetes Obes Metab. 2002;4(suppl 1):S5-S12.,调节生活方式,血糖控制,抗血小板治疗,血压控制,血脂控制,ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD 2013.,2013 ESC/EASD指南糖尿病多因素综合管理,降糖目的与目标？ 减少微血管病变？ 减少大血管病变？,FPG, 2hPG,A1C 与视网膜病变相关: Third National Health and Nutrition Examination Survey， NHANES III,ADA Expert Committee. Diabetes Care 2003;26(S1):S5-S20.,15,0,5,10,Retinopathy (%),42- 34- 3.3-,87- 75- 4.9-,90- 86- 5.1-,93- 94- 5.2-,96- 102- 5.4-,98- 112- 5.5-,101- 120- 5.6-,104- 133- 5.7-,109- 154- 5.9-,120- 195- 6.2-,FPG (mg/dL) 2hPG (mg/dL) A1C (%),FPG 2hPG A1C,HbA1c预测非糖尿病患者 冠心病、缺血性卒中与全因死亡的发生,新英格兰医学杂志 2010 Mar.,强化降低血糖的益处,2013年EASD对UKPDS研究30年结果总结 强化降糖治疗试验后10年随访持续获益,Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.,降糖分支,降压分支,2013年ADA对DCCT/EDIC 30年结果总结 强化降糖对1型糖尿病患者带来持久获益,Zinman B. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):8.,控制高血糖是长期改善T1DM并发症的主要手段 尽可能安全控制血糖至正常水平的强化降糖方案可降低糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变发生风险和发展进程 强化降糖可降低T1DM患者心血管事件发生风险 当强化降糖与常规降糖对血糖控制疗效差异消失后依旧发挥的疗效获益称为“代谢记忆” 应对T1DM患者尽早实施强化降糖治疗已确保最大疗效获益 体重增加风险与严重低血糖增加风险当前强化降糖方案是当前强化降糖方案的主要不良事件,2013年Cochrane 荟萃分析,1型糖尿病,入选12项临床研究，2230例患者 强化降糖 可显著降低微血管并发症风险 获益的代价：低血糖、患者教育 微血管病变获益证据主要来自相对低龄糖尿病早期阶段 合并糖尿病并发症的患者，微血管病变获益减少 缺少相对高龄1型糖尿病患者、合并2型糖尿病患者人群的证据,2型糖尿病,截止2012年12月的随机对照研究 入选28项研究，34,912例患者，18,717例接受强化干预，16,195例接受常规干预 强化降糖 降低微血管并发症风险 不能显著降低全因和心血管死亡率 获益的主要代价：低血糖、严重并发症,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 14;2:CD009122,Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 11;11:CD008143.,血糖控制目标 HbA1c 7.0% (平均血糖150-160 mg/dl 8.3-8.9 mmol/l) 空腹血糖130 mg/dl (7.2 mmol/l) 餐后血糖 180 mg/dl (10.0 mmol/l),Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012,ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM,个体化治疗是关键 年轻健康者应有严格的血糖控制（6.0 - 6.5%) 长者、合并症患者、易患低血糖者 (7.5 - 8.0%+) 避免低血糖,中国专家共识：个体化的HbA1c治疗目标,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.,长期循证研究结果显示：生活方式干预未能降低心血管事件风险,大庆研究20年随访结果：生活方式干预未能降低心血管事件风险,芬兰DPS研究10年随访：长期生活方式干预未能降低IGT人群的全因死亡率和心血管发生率,1.Li G, et al. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9 2.Uusitupa M, et al. PLoS ONE 2009;4:e5656 3./news/health/oct2012/niddk-19.htm,Look AHEAD研究,强化生活方式干预可显著降低血糖，缓解糖尿病,Look AHEAD研究因无法降低心血管事件风险被提前终止,Look AHEAD被提前终止,/news/health/oct2012/niddk-19.htm,2012.9.14 Look AHEAD研究因无法降低心血管风险而被提前终止,干预组减重效果更佳,对照组,干预组,两组自基线变化的差异：-4，95% CI（-5，-3）,估测的均值（kg）,年,干预组减重效果更佳，尤其在研究第1年（8.6%对0.7%） 终点时，干预组体重减轻6%，对照组减轻3.5%,The Look AHEAD Rearch Group. N Engl J Med 2013;369:145-54.,干预组血糖控制更好,对照组,干预组,两组自基线变化的差异：-0.22，95% CI（-0.28，-0.16）,HbA1c估测的均值（%）,年,干预组HbA1c降幅更大，尤其在研究第1年,The Look AHEAD Rearch Group. N Engl J Med 2013;369:145-54.,基于减重的强化生活方式干预未降低T2DM超重或肥胖患者的心血管事件发生风险,25,Look AHEAD Research Group. N Engl J Med. 2013;369:145-154.,中位随访9.6年,* 终点事件：心血管所致死亡、非致死性心衰非致死性卒中或因心绞痛住院,患者数 对照组 2575 2425 2296 2156 2019 688 干预组 2570 2447 2326 2192 2049 505,时间（年）,干预组,对照组,风险比 0.95 (95% CI, 0.80-1.09) P =0.51,BMI与非吸烟健康人群的全因死亡风险比的关系,Berrington de Gonzalez A et al. N Engl J Med 2010;363:2211-2219.,19项前瞻性研究 146万非西班牙裔高加索白人 19-84岁，中位数年龄58岁，中位数随访时间10年 根据不同研究进行分层，并对饮酒、教育程度、整体体力活动情况进行校正。,BMI与2型糖尿病患者的全因死亡率呈密切相关,Deirdre K, et al. N Engl J Med 2014; 370:233-244,BMI 分级,风险比,总体受试者,BMI 分级,风险比,风险比,曾吸烟者,BMI 分级,T2DM确诊时BMI水平与患者死亡风险呈J形相关，正常体重范围（BMI：22.524,9）的T2DM死亡风险最低 在非吸烟患者中，T2DM确诊时BMI水平与患者死亡风险呈线性相关 在吸烟患者中，T2DM确诊时的BMI水平则与患者死亡风险呈非线性（J形）相关,非吸烟者,AACE2014年体重管理,按心血管危险因素进行分级 根据分级进行不同的治疗 肥胖0级 肥胖1级 肥胖2级,回顾2013临床研究进展,关键词1：些许失望,强化生活方式干预无法减少心血管终点事件 Look AHEAD结果显示强化生活方式干预与糖尿病支持教育组相比，并未对终点事件产生更有利影响。 “向前看”，期待其他研究结果解答强化生活方式干预能否真正产生心血管获益。 DPP-4抑制剂能“安心降糖”，但无法 “降糖安心” SAVOR和EXAMINE证实沙格列汀和阿格列汀不会增加心血管风险，但无法产生心血管保护作用。 沙格列汀增加心衰风险有待重视。 目前许多新型治疗药物正在进行的心血管结局试验，结果值得期待。,关键词2：误解消除,推翻“胰岛素剂量是心血管死亡的独立危险因素”的假说 ACCORD研究最新分析显示，胰岛素剂量增大与心血管死亡风险升高无关。 强化治疗组心血管死亡缘何升高仍是谜团。 甘精胰岛素与癌症“划清界限” ORIGIN研究最新分析显示，长期使用甘精胰岛素不增加癌症风险。 磺脲+双胍对增加糖尿病相关死亡和全因死亡只是“过客” UKPDS磺脲类+二甲双胍亚组的试验后监测数据显示，联合治疗较磺脲类单药不会升高糖尿病相关死亡和全因死亡风险，与1998年的结果大相径庭。 事后分析可靠性较差，真理有待时间检验，误解有待时间消除。,关键词3：希望在前,糖尿病患者早期启动强化治疗的获益可延续多年 DCCT/EDIC最新分析显示，强化治疗的获益可延续18年。 “代谢记忆”强大，T1DM患者应尽早启动强化治疗。,胰岛素起始治疗方法的选择,中国2型糖尿病防治指南 2010版 中国2型糖尿病的治疗路径,中国2型糖尿病防治指南(2010年版). 中国糖尿病杂志.2012;20(1): S1-S36.,口服药物失效后胰岛素起始和强化治疗的临床证据,4T研究 3756研究 Paradigm 研究 预混胰岛素类似物1-2-3研究,1-2-3研究 结果：累计达标患者比例,ITT人数(n=100),患者比例（%）,Completer人数(n=74),累计达标患者比例 ITT人数按所有参与研究的人数计算； Completer人数按所有完成任意至少一个治疗阶段的人数计算。,门冬胰岛素30和甘精胰岛素HbA1C下降幅度相当,Wenying Yang, et al. Curr Med Res Opin 2013 Sep 3. Epub ahead of print,N Engl J Med 2009;361:1736-47.,4T研究：三年后的结果,转换胰岛素治疗方案,* Intensify to a complex insulin regimen in year one if unacceptable hyperglycaemia,从一年后开始, 如果HbA1c 6.5%, 则停止磺脲类药物并加用一种胰岛素,三年中HbA1c 变化,Median95% confidence interval,三年后：低血糖发生率,Median95% confidence interval,全体患者,HbA1c 6.5%的患者,次/人/年,次/人/年,启动并强化LM75/25方案不劣于G+L方案的研究 (Paradigm 研究),Diabet.Med.29,e263-e272,PARADIGM研究： LM25组 vs G+L组 HbA1c改善相似,HbA1c下降,Diabet Med. 2012 Sep;29(9):e263-e272,PARADIGM研究终点： 两组患者HbA1c达标率无差异,HbA1c达标率,Diabet Med. 2012 Sep;29(9):e263-e272,PARADIGM研究： 两种方案低血糖发生率相似,Diabet Med. 2012 Sep;29(9):e263-e272,糖尿病合并高血压的血压控制目标比一般人群更严格 130/80mmHg?,糖尿病合并高血压的控制目标？,140/90mmHg（JNC8美国） 140/85mmHg（EASD欧洲） 140/80mmHg（ADA美国） 130/80mmHg（AACE美国）,糖尿病与高血压具有共同的靶器官,糖尿病,高血压,糖尿病显著增加高血压患者的各种心血管事件,糖尿病合并高血压控制目标的变迁,AACE 2013,ADA 2014 ESC 2012,ESC EASD 2013,JNC8 2013,2012年ESC：BP140/80mmHg,140/85mmHg,2013 ESC/EASD指南 糖尿病多危险因素管理的治疗目标,Eur Heart J. 2013;34(39):3035-87.,ADA：20102013年指南推荐更新,AACE2013心血管危险因素的控制130/80mmHg,2013AHA/ACC/CDC高血压治疗流程: 血压控制目标和特殊人群的药物选择,140/90mmHg,2013 IDF关于老年2型糖尿病的血压控制目标,IDF MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE(2013),无功能限制状况的患者，血压控制目标应140/90mmHg 依赖照护功能状况的患者： -虚弱的患者，血压控制目标应高达150/90mmHg -认知损伤的痴呆患者，血压控制目标应为140/90mmHg 临终关怀的患者 除非血压危及生命，没必要严格控制血压，停止降血压治疗可能是适当的。,降低糖尿病患者血压的目的？,减少心血管死亡？ 减少心血管事件？ 减少卒中？ 减少微血管病变？,荟萃分析纳入 13 项随机临床研究 37 736 例患者,强化降压可降低10% 全因死亡相对风险下降 即使血压下降到120mmHg,卒中风险仍然显著降低 心肌梗死风险随血压降低而降低趋势不明显 严重不良反应随血压水平降低而显著增加 肾病风险随血压水平降低而降低，但下降幅度不及卒中,Bangalore S,et al.Circulation. 2011 ;123(24):2799-810,糖尿病患者SBP130mmHg 未带来显著获益的同时，增加严重不良事件,对纳入的13项随机对照研究，共37736例患者进行分析，评估强化降压治疗（135mmHg、130mmHg）与标准降压治疗（140mmHg）相比对2型糖尿病患者或空腹血糖受损患者的获益。,Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810,是否存在最合适的血压控制目标？,Event,120 mmHg,135 mmHg,?,SBP,140 mmHg,调脂控制有目标吗？ LDL-C 2.6mmol/L? 或1.8mmol/L? 强化他汀？与 中等程度他汀？,血脂异常患者降低心血管风险的治疗措施,证据充分,LDL-C,HDL-C,Triglycerides,Lp(a) O