从外到内,深静脉全面预防策略的形成.ppt

从外科到内科，PE隐患无处不在,PE,1. 中国骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4. 2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74. 3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20. 4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S. 5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207.,临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略,骨科,普通外科,内科,ICU,全面评估PE风险 选择合理抗凝治疗,VTE风险评估PE全面预防策略的基础,骨科大手术是VTE的极高危险因素,高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等,极高危因素,常见继发性 危险因素,骨科大手术 全髋关节置换术 全膝关节置换术 髋部周围骨折手术,危险因素越多， 发生VTE的风险越高,中华骨科杂志.2009,29(6):602-604,VTE发生风险,低,高,VTE危险因素 ：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因,骨科手术患者的VTE危险分度,注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等,中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604,普通外科患者VTE危险因素分层,小手术，年龄40岁， 无血栓危险因素,小手术，伴血栓危险因素；或 大手术、年龄40岁不伴危险因素,非大手术、年龄60岁； 或大手术伴其他高危因素或年龄40岁,大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向,Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.,极高危,PE发生率为2%-4%,PE发生率为4%-10%,内科患者中同样存在多重VTE危险因素,RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素,危险因素个数,Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5.,内科患者VTE危险评估模型,Thromb Haemost 2005; 94: 7509,患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？,所有内科患者均应接受VTE风险评估,有循证医学依据的疾病 急性心梗 急性心衰（NYHA分级为III/IV级） 需要治疗的活动性肿瘤 急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症） 呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重） 风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩） 缺血性卒中 截瘫,如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防,2019/8/3,预测DVT评估模型,Wells模型 Austar模型 Caprini模型 Geneva模型 血栓危险因素评估表（内/外）,2019/8/3,WELLS评分,+1 癌症活动期 +1 全腿肿 +1 下肢麻痹（关节成形/制动） +1 小腿肿3 +1 3卧床，DVT 0分 1-2分 3,选择合理的抗凝治疗PE全面预防策略的关键,合理抗凝治疗的选择依据 重要临床静脉血栓事件研究终点,ACCP 推荐研究终点： “大型研究应采用重要的临床静脉血栓事件作为研究终点，其中包括致死性PE、有症状DVT或PE以及无症状的近端DVT。”,Geerts WH, et al. Chest. 2001; 119: 132S-175S.,从外到内，合理抗凝治疗的探索,依诺肝素预防PE的有效性和安全性 首先在髋关节置换术患者中得到验证,在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和UFH的随机双盲研究，共纳入237例患者，结果表明依诺肝素降低近端DVT风险达59%，且不增加出血风险,Thromb Haemost 1988;60(3):407-10,RRR 59%,大出血发生率（%）,0,拓展患者类型， 进一步体现重要临床静脉血栓事件的获益,在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行组、开放标签研究，共纳入453例患者 结果：与UFH相比，依诺肝素显著降低患者DVT风险达28%，有效避免了PE的发生,Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27,依诺肝素（n=228）,UFH（n=225）,DVT发生率（%）,PE发生率（%）,循证依据证实 LMWH预防骨科大手术后PE的疗效,全髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析，共纳入52项随机对照研究，10929例患者。结果表明：与安慰剂相比，应用低分子肝素可有效降低患者PE发生率达76%,J Bone Joint Surg Am, 2000. 82-A(7): p. 929-38.,PE发生率（%）,76%,丰富实践验证 依诺肝素用于骨科大手术后抗凝的安全性,无论与UFH和利伐沙班相比，依诺肝素均不增加大出血风险1,2；与磺达肝癸钠相比，依诺肝素预防全膝关节置换术后PE，大出血风险更低3,1.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27. 2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10.,权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略,全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术： 优先选择LMWH*抗凝 （*LMWH包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素）,全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术： 术后1224 小时(硬膜外腔导管拔除后24 小时)皮下给予常规剂量LMWH,2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,2012 ACCP 9th,中华骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,荟萃分析初步证实LMWH预防外科PE有效,一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险,Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6.,ENOXACAN II研究： 依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件,ENOXACAN II研究共纳入因肿瘤行腹部或盆腔大手术的患者613例 证实：在研究期间及随访3个月时，依诺肝素均显著降低VTE发生风险，预防PE发生。,N Engl J Med, 2002. 346(13): p. 975-80,P=0.02,P=0.01,VTE发生率（%）,PE发生率（%）,ACCP指南推荐外科患者VTE预防策略,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,IPC：间歇充气加压装置 GCS：梯度压力弹力袜 LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素,*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括： 无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素; 有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）,RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平,内科患者的PE预防刻不容缓,Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5. Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94. N Engl J Med 2005;352:96977,39.5%,全球,我国,20.2%,RRR 41%,预防组 （n=1255）,无预防组 （n=1251）,P=0.001,有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41%,MEDENOX研究证实内科患者预防VTE的重要性,MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者。证实依诺肝素 40mg治疗组14天使VTE发生相对风险降低达63%，有效避免了PE的发生,N Engl J Med 1999;341:793-800.,依诺肝素（n=291）,安慰剂（n=288）,DVT发生率（%）,PE发生率（%）,依诺肝素预防内科VTE的有效性和安全性陆续得到证实,MEDENOX n=11021,PRINCE n=4512,Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800. Kleber et al. Am Heart J, 2003. 145(4): p. 614-21,A.等效性检验：两种治疗等效，等效的定义是两组的最大差异为4%,VTE 第1-14天 (%),P0.001,出血 (%),P=NS,VTE (%),P=0.015 （等效性检验A）,不良反应 (%),P=0.044,依诺肝素预防内科VTE，不增加出血风险,与安慰剂或UFH相比，依诺肝素不增加大出血*风险；且与UFH相比，显著降低小出血*风险,Thromb Haemost, 2003. 89(3): p. 590-1,*大出血定义：明显出血需输血，致死性出血、腹膜后出血、颅内出血血红蛋白降低3g/dl ; *小出血定义：明显出血但未达到大出血标准,大出血发生率（%）,小出血发生率（%）,依诺肝素vs.安慰剂 P=0.5 依诺肝素vs.UFH P=0.8,依诺肝素vs.安慰剂 P=0.5 依诺肝素vs.UFH P=0.0001,PREVAIL研究进一步验证 依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性,PREVAIL研究是一项前瞻性、随机，开盲研究，共纳入1762例急性缺血性卒中患者，证实：依诺肝素 40mg治疗组14天时使VTE事件*发生相对风险降低达43%，且不增加出血风险,Stroke, 2009. 40(11): p. 3532-40.,VTE事件,有临床意义的出血,18.1,10.2,0.7,1.3,p = 0.0001,p = 0.23,发生率 (%),RRR 43%,*症状性或无症状性DVT，有症状PE或致死性PE。,依诺肝素延长预防实现进一步获益,EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%（2.5% vs. 4.0%; p0.05）,Ann Intern Med.2010;153:8-18,依诺肝素（n=2485）,安慰剂（n=2510）,新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨,MAGELLAN研究表明：利伐沙班预防VTE事件*第10天时疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出明显优势(RRR 23%，P=0.02)。然而整个研究期间利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素（0.4%),依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益(7.8% vs. 9.4%),VTE事件发生率（%）,大出血发生率（%）,RRR 23%,*无症状及有症状的DVT、有症状的非致命性PE及VTE相关的死亡,Cohen et al, 2011 ACC presentation,内科住院患者PE预防策略的权威推荐,LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素,内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建议治疗时间为614天,对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防,2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,2012 ACCP 9th,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S 中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8,依托循证，遵循指南，最终实现PE全面预防,广泛适应征，支持PE全面预防策略,依诺