课件：科室讲座颈部淋巴结终稿.ppt

颈部淋巴结分区 及淋巴结转移瘤的CT诊断,颈部淋巴结引流丰富，全身约800枚淋巴结，其中约300枚位于颈部 头颈部及胸腹部许多肿瘤均可转移至颈部，头颈部的原发肿瘤好发颈部淋巴结转移 熟悉颈部淋巴结的影像学分区及不同原发肿瘤颈部淋巴结转移的特点，对临床诊断和治疗有很重要的意义,颈部淋巴结的解剖分区,按淋巴结相邻的组织器官及血管命名， 分为十组： 1 枕淋巴结：位于枕部皮下 2 乳突淋巴结（耳后淋巴结）：位于胸锁乳突肌止点处表面 3 腮腺淋巴结：位于腮腺表面 耳前淋巴结、耳下淋巴结 4 腮腺深淋巴结：位于腮腺实质内,颈部淋巴结的解剖分区,5 面淋巴结 颊肌淋巴结：位于颊肌表面 鼻唇淋巴结（眶下淋巴结）：位于眶下孔附近 颧淋巴结：位于颧肌表面 下颌淋巴结：位于下颌骨体表面 6 下颌下淋巴结：位于下颌下腺与下颌骨体间或下颌下腺内 7 颏下淋巴结：位于下颌舌骨肌表面,颈部淋巴结的解剖分区,8 颈前淋巴结：位于颈前正中部 颈前浅淋巴结（颈前静脉淋巴结）：沿颈前静脉或颈正中静脉排列 颈前深淋巴结：位于颈部脏器的前面和两侧 喉前淋巴结：位于喉的前面 气管前淋巴结：位于气管颈部的前外侧面 气管旁淋巴结：位于气管及食管颈段的两侧 甲状腺淋巴结：位于甲状腺峡部前面,颈部淋巴结的解剖分区,9 颈外侧淋巴结 颈外侧浅淋巴结：位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列 颈外侧深淋巴结（颈深淋巴结）：沿颈内动、静脉和颈总动脉排列 颈外侧上深淋巴结（颈深上淋巴结）：位于乳突尖至肩胛舌骨肌横过颈动脉的水平处 前组（颈内静脉前淋巴结）：沿颈内静脉排列 外侧组（颈内静脉外侧淋巴结）：沿颈内静脉外侧 颈外侧下深淋巴结（颈深下淋巴结）：沿颈内静脉、锁骨下动脉和臂丛的周围排列 前组：沿颈内静脉配布 外侧组（颈横淋巴结）：沿颈横血管及其分支排列 10 咽后淋巴结：位于咽后间隙内,颈部淋巴结的影像学分区,上述分组较为复杂，1999年Som 提出了一种简化的颈部淋巴结分区方法 将患者头部固定于中立体位，进行平行于耳眦线CT扫描，然后根据所得的图像进行颈部淋巴结分区，将以往的外科学分区采用影像学标志加以界定,区,a区 位于中央的三角形区域，包括颏下淋巴结 引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴结 口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移的高危区域 b区 位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，包括下颌下淋巴结 接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋巴管引流 口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区域,a区,b区,包括颈深淋巴结上组，位于颈内静脉上1/3和副神经上部周围，自颅底一直延伸至颈动脉分叉或舌骨体下缘 影像学角度采用颈内静脉后缘做为a和b的分界。 接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集合淋巴管 鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿瘤发生隐匿转移的高危区域，其中b与口咽或鼻咽的肿瘤关系更密切,区,颈内静脉周围淋巴结,a组,颈内静脉后方淋巴结,b组,包括颈深淋巴结中组，位于颈内静脉中1/ 3 周围，是区向下的延续，上以舌骨体下缘为界，下以环状软骨下缘为界 所包含的淋巴结数目变化较大，引流舌根、扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液 口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域,区,包括颈深淋巴结下组，位于颈内静脉下1/ 3 周围，上界环状软骨下缘，止于锁骨水平 包含淋巴结数目不尽相同，主要接收来自区和区的淋巴管，来自咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管，及来自下咽、喉和甲状腺的集合淋巴管 下咽、喉和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域,区,包括颈后三角淋巴结群，包括沿脊副神经下部和颈横血管的淋巴结 舌骨体上缘作为区的上界，前以胸锁乳突肌后缘为界，后以斜方肌前侧缘为界 接受来自耳后、枕顶骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部淋巴结的淋巴管，接受鼻咽和口咽(扁桃体和舌根) 的淋巴管 鼻咽、口咽、声门下喉、梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区域,区,亦称颈前淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结 上界为甲状软骨体下缘，下界为胸骨柄，前界为颈阔肌和皮肤,后界为气管和食管分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁乳突肌前内侧缘 接受来自甲状腺、声门和声门下喉、下咽和颈段食管的淋巴管 甲状腺、声门和声门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域,区,区,上纵隔淋巴结 位于胸骨上端至无名静脉水平， 左右颈总动脉之间,另外，有些淋巴结不属于上述分区内，如咽后淋结、腮腺内淋巴结等，以其所在的部位命名 咽后淋巴结：位于咽后间隙，上起自颅底，下到舌骨体上缘，前以咽缩肌为界，后以椎前筋膜为界，内界为体中线，外界为颈内动脉内缘 鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿瘤易发生咽后淋巴结转移。对于咽部肿瘤，当其它区域淋巴结转移阳性时，更易发生咽后淋巴结转移 锁骨下淋巴结：锁骨或锁骨以下，颈总动脉外侧,2019/8/6,27,可编辑,正常颈部淋巴结,大多数为椭圆形或长椭圆形，极少数为长条形、球形 呈软组织密度，平扫接近于同侧胸锁乳突肌，增强扫描强化程度略高于胸锁乳突肌，低于同侧颈部大血管 多密度均匀，较大的淋巴结其密度可略有不均，偶有偏心性脂肪化生存在 边缘光滑、周围多有清晰的脂肪组织相衬托,颈部淋巴结转移,颈部淋巴结转移来自头颈部的肿瘤多为上皮恶性肿瘤，如鼻咽癌、甲状腺癌、喉癌及舌癌等 头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的，即从一个区域向邻近区域转移；就特定肿瘤而言，还存在淋巴结转移的高危区域 以颈部淋巴结增大为首发症状的患者，也可反过来推测可能的发病部位，以便进一步检查,颈部淋巴结转移的诊断标准,横断面图像上淋巴结最小径10 mm，及咽后淋巴结8 mm 同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径8 mm 中央坏死或环形强化 淋巴结包膜外侵犯( 包括淋巴结边缘不规则强化； 周围脂肪间隙部分或全部消失；淋巴结相互融合) 当咽后淋巴结肿大与咽旁直接侵犯不可区分时，计为咽旁侵犯；但若有明显的坏死或环形强化则计为有咽后淋巴结,颈部淋巴结转移的分布,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见，分别占80 %、70 % 除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外，对侧淋巴结转移发生较少见；另外对侧转移淋巴结的分布与患侧是相似的，但淋巴结位置比患侧低 颈部淋巴结转移也与原发肿瘤的大小有关，T分期越晚发生率越高，但其分布与T分期无关,颈部淋巴结转移的分布,淋巴结转移发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关 口腔癌淋巴结转移主要发生于、区 口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生于、区 喉声门上区淋巴回流丰富，声门上型喉癌易有颈淋巴结转移，主要发生于、区；有 、 、 和 区淋巴结内癌转移的病例均同时有 区或 区淋巴结内癌转移,颈部淋巴结转移的分布,鼻咽癌淋巴结转移多为双侧，多由上而下循序进展，除常见于、区外，咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位，故咽后组淋巴结肿大时，应首先考虑鼻咽癌可能，若同时伴有颈后三角区淋巴结肿大，则诊断准确性更高，但需与淋巴瘤鉴别 甲状腺癌转移淋巴结多为单侧发生，常见于、区，另外可见于甲状腺周围，还可发生气管食管沟及上纵隔淋巴结移，而头颈部其他原发肿瘤很少转移至此,淋巴结的密度及内部结构,不规则环形强化伴中央低密度为鳞癌转移淋巴结的CT 特征性表现，如有原发肿瘤时此征象的特异性几乎为100 % 其病理基础为肿瘤转移至颈部淋巴结，瘤细胞首先侵犯皮质的边缘窦，然后向髓质浸润，导致淋巴回流受阻，随后髓质区开始出现坏死。CT 图像所见中心低密度区为肿瘤坏死、角蛋白、纤维组织、间质积液或水肿及存活的瘤细胞共同构成,淋巴结的密度及内部结构,甲状腺癌转移淋巴结强化明显，密度与正常甲状腺或甲状腺肿瘤相仿。甲状腺乳头状癌的淋巴结转移表现比较复杂，可出现钙化灶，以颗粒状多见；而淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变 腮腺恶性肿瘤转移淋巴结边缘常呈轻至中度环形强化，中央低密度， 由于腮腺的胚胎发育特点，腮腺内可有淋巴结，邻近的淋巴结内有时也可有腮腺组织，因此诊断时应与良性的腺淋巴瘤加以鉴别,转移淋巴结的形态及边缘,淋巴结形态规则且边缘清楚与形态不规则且边缘不清楚者，其原发肿瘤之间存在极显著性差异 鼻咽癌及甲状腺癌中，形态规则且边缘清楚者分别为 88 % 和 86 % ；口咽癌、喉癌及下咽癌中形态不规则且边缘不清者分别为59 % 和68 % ，且外侵明显。这与口咽癌、下咽癌及喉癌分化差，恶性程度高有关,图1：淋巴结有中央坏死 ；图2：三个以上簇状聚集的小淋巴结；图3：b淋巴结(白色箭头) 、a 淋巴结（黑色粗箭头）、b 淋巴结（ 黑色细箭头）；图4：外侧组咽后淋巴结肿大；图5 显示： b 区淋巴结向上侵犯到第一颈椎侧块的下缘水平范围；图6 ：区淋巴结,鼻咽癌,鼻咽癌伴双侧颈下深组、颈后三角区淋巴结转移。转移淋巴结以右侧明显，形态规则，边缘清楚，中等度强化，密度大致均匀,鼻咽癌伴双侧颈上、中深组、左侧颌下淋巴结转移。转移淋巴结形态规则，边界清楚，中等度强化，内部密度较均匀,鼻咽癌伴双侧咽后组淋巴结转。转移淋巴结形态规则，边缘清楚，中等度强化，内部密度大致均匀( ),右侧颈上、中深组淋巴结转移。转移淋巴结形态不规则，边缘不清楚，不均匀环状强化，内部呈低密度区，侵犯右侧胸锁乳突肌,下咽癌,双侧颈上深组淋巴结转移。转移淋巴结部分融合成团，形态不规则，边缘不清楚,向内推压颈内静脉，淋巴结不均匀环状强化，内部可见不规则片状低密度区,喉癌,图1髓样癌图2、3 乳头状癌，双 2 个淋巴结内有囊性变及壁内明显强化的乳头状结节图4乳头状癌，左 2 个肿大淋巴结，边缘 “蛋壳样”钙化，原发肿瘤内有相似钙化图5 乳头状癌，双多个肿大淋巴结图6乳头状癌，双，左侧淋巴结内有散在颗粒状钙化图8 乳头状癌,双侧气管食管沟淋巴结肿大，最小径均大于5 mm 图9 甲状腺滤泡癌纵隔淋巴结转移,甲状腺癌,鉴别诊断,累及颈深淋巴链者包括肿瘤性和感染性病变 肿瘤性病变又有原发（如淋巴瘤）与继发（淋巴结转移）之分。颈深淋巴链是头颈部所有淋巴链的共同通路，故转移瘤常为来自头颈部的肿瘤；淋巴瘤以非何杰金淋巴瘤多见 感染性病变分为化脓性、结核性（淋巴结核）、组织细胞坏死性、淋巴结反应性增生及肺吸虫病等,鉴别诊断,颈部淋巴结肿大，接近1/4为炎性肿块，且多为结核性；但是非特异性淋巴结炎并不少见。化脓性淋巴结炎多发生在头颈部感染后，有发热、局部疼痛及白细胞升高；淋巴结核为常见的肺外结核，无症状或有结核中毒症状，结核菌素试验为强阳性，可形成脓肿、溃疡漏管 淋巴瘤，可原发于颈部，也可是全身淋巴瘤的一部分；以非霍奇金淋巴瘤多见；可有肝脾肿大，发热、消瘦等全身症状。典型的CT表现为双侧性、多发淋巴结肿大，直径约310cm，密度多均匀，仅NHL偶见中心坏死,颈部淋巴结转移的好发部位以鳞癌为例，和原发肿瘤部位密切相关，可按高发引流区寻找，以区多见 颈部淋巴结结核可以侵犯颈静脉周围和后三角区淋巴结，以、区受累多见 化脓性淋巴结炎多见于区，但颈部及颈外侧区也可见 淋巴瘤常多部位、多个、多组淋巴结受累,淋巴转移癌以不规则融合结节为主 淋巴结核以混合性为主 炎性增生则以单纯孤立型为主 恶性淋巴瘤的影像多以