课件：急性胸痛诊治知识.ppt

急性胸痛的诊治,心内科 吴晓 2013.6.2,急性胸痛的处理原则,首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道 剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,处理流程,首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.,胸痛评估,病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,胸痛评估,体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 下肢：单侧肿胀,胸痛的评估,血常规 心肌酶学 肌钙蛋白 D-dimer 动脉血气 大便潜血,ECG X-ray 腹部B超 心脏超声 主动脉螺旋CT CAG,辅助检查,胸壁病变,1皮肤及皮下组织疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周 2神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,胸壁病变,3肌肉病变 （1）外伤； （2）肌炎、皮肌炎； （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。 表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难； 4骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,胸腔脏器疾病,心血管系统疾病 （1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。 （2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,胸腔脏器疾病,心血管系统疾病 （3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。,胸腔脏器疾病,6）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。 （7）神经官能症： 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,胸腔脏器疾病,呼吸系统疾病 （1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸 （2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,胸腔脏器疾病,3食管疾病 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室 4纵隔肿瘤： 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,腹腔脏器疾病,膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死,疼痛部位,胸骨后： AP 主动脉夹层 食管疼痛 心前区： AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面： 胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 心尖区（左乳头下）： 功能性胸痛 脾曲综合征,2019/8/6,16,可编辑,性质,压迫性、压榨性、闷涨感： 支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛： 主动脉夹层 针扎样、电击样： 功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,持续时间,瞬间或15秒之内： 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟： 心绞痛 10至30分钟： 不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时： AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛,诱发和缓解因素的提示,心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,伴随症状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌 胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛,高危急性胸痛的快速分类,急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难。ECG，心肌标志物检查。 肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查 动脉夹层（AD）： 撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检查。 张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。,急性冠状动脉综合征,心肌梗死预测因素 年龄60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有心绞痛心衰病史的患者,急性冠状动脉综合征,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高 三项中任何二项存在即可确诊AMI,肺 栓 塞,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准,Wells评分表,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧 病史：常有用力或屏气的病史 体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失 辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊 处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥 病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan 综合症 体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音 辅助检查：胸片显示主动脉增宽或外形不规则 处理： 降压：ACEI CCB 抑制心肌收缩：受体阻滞剂 恬尔心 维拉