课件：徐葵花发热伴皮疹.ppt

发热伴皮疹1例,蚌医一附院感染病科徐葵花,2019/8/6,一般情况 女，21岁，学生，不良习惯（节食及网瘾） 主要病史 主诉：发热伴皮疹半月余； 皮疹（入我院前）特点：发热第2天出疹，红斑 水疱结痂伴疼痛、瘙痒，四肢及面部为主；乏 力、纳差； 近期体重减轻，有输血史；既往体健；,病例: 徐,曾先后在当地医院和天津血液病医院诊治（白血 病？肺部感染，Sweet病？水痘？-重症肺炎， MODS，Sweet病？）。,病例: 徐,2019/8/6,实验室检查（入我院前） 1. 天津血液病医院（2016-7-15）骨髓形态学检查：此部位增生活跃，粒、红、巨三系发育异常，原始、幼稚单核细胞占10%，不除外MDS-RAEB-2； 2. 骨髓细胞化学染色（2016-7-18）：计数中、晚幼粒细胞，可见6%原始及幼稚单核细胞； 3. 血常规： WBC 9.6109/L，Hb 73g/L，PLT 68109/L（因此未做皮肤活检）； 4. 胸部CT（2016-7-15）：两肺感染性病变，真菌感染？心脏增大，两侧胸腔少量积液，胸壁皮下水肿；,病例: 徐,2019/8/6,实验室检查（入我院前） 5.先后予美罗培南、伏立康唑、更昔洛韦-万古 霉素、头孢曲松、甲强龙等治疗，高热不退； 6. 胸部CT（2016-7-22）：两肺感染性病变，真 菌感染？,病例: 徐,2019/8/6,体格检查（2016-7-23 入我院时） 神志清楚，精神较差，贫血貌，抱入病房，查体不全配合。 全身皮肤散在皮疹，四肢、面部为主，部分结痂，口腔多发溃疡，咽部充血，咽后壁见炎性分泌物及伪膜，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。 心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，NS（-）。,病例: 徐,2019/8/6,发热皮疹待查： Sweet综合征可能； 血液系统疾病待排； 肺部感染。,入院诊断（我科）,2019/8/6,实验室检查（入院后，2016-7-24） 1. 血常规：WBC14.57109/L，Hb59g/L，PLT 91109/L； 2. LFT：ALT56U/L，AST75U/L，TBIL18.9mol/L ，ALB29.8g/L，FBS7.99mmol/L； 3. CRP90mg/L，ESR 90mm/h末，PCT 49ng/ml； 4. 尿葡萄糖（-），病原六项、T-spot均（-）；,病例: 徐,2019/8/6,实验室检查（入院后） 5. 血常规（2016-7-27）：WBC 9.36109/L， N 6.37109/L，Hb 75g/L，PLT 98109/L； 6. 血常规（2016-8-4）：WBC 21.93109/L， N 18.63109/L，Hb 61g/L，PLT 146109/L； 7. LFT（2016-8-4）：ALT 21U/L，AST 21U/L，TBIL 20.6mol/L，ALB 34.4g/L，FBS 7.59mmol/L； CRP 198mg/L，PCT 6.8ng/ml；,病例: 徐,2019/8/6,实验室检查（入院后） 8. c-ANCA（+），ANA 1:160，ANA谱、抗ds-DNA、 血管炎三项、抗心磷脂抗体、抗2糖蛋白抗体、Ig 、C3、C4均阴性，G试验、GM试验均(-); 9. 血、骨髓培养均示无菌生长； 10. 腹部及盆腔彩超：脾脏偏长，子宫偏小； 11. 咽拭子涂片找真菌（-），G试验、GM试验（2016- 8-9）均（-）。 12. 肺部CT(2016-8-2)：两肺感染性病变较前好转。,病例: 徐,2019/8/6,我科诊治经过 (2016.7.23-8.9) 1. 完善相关检查，予以舒普深、莫西沙星、伏立康 唑（8.1停用）等抗感染治疗； 2. 并予糖皮质激素（地塞米松3mg，q12h）应用； 3. 骨髓活检示：MDS； 4. 要求转天津血液病医院诊治（骨髓移植）。,病例: 徐,2019/8/6,1、Sweet综合征可能 2、骨髓增生异常综合征 3、肺部感染,出院诊断,2019/8/6,2019/8/6,15,可编辑,相关知识学习,2019/8/6,又称急性发热性嗜中性皮病（acute febrile neutrophilic dermatosis） 1964 年由英国皮肤科医生Robert Sweet 报道，以 3050 岁为多（7周-88岁），男女比例为 1.69:1。 主要以四肢、颈部、面部突然出现疼痛性隆起的红 色结节或斑块伴发热为临床特征，组织病理表现为 真皮浅层大量中性粒细胞浸润。 由于其和风湿免疫相关性疾病的皮疹容易混淆，故 在临床中常常造成误诊。,Sweet综合征-,2019/8/6,尚不明确： -中性粒细胞在发病中起重要作用：真皮皮损处中性粒细胞及组织细胞均增多； -一种脓毒血症过程； -G-CSF增多：白血病细胞分化为N增多； -细胞因子的不适当分泌：患者血清中 IL-1、IL-6、IL-8、TNF和IFN- 增高，诱导N趋化，致N增多。 - 染色体异常：3q染色体的倒置、置换或缺乏（改变了乳铁蛋白基因的表达-粒细胞和粒系祖细胞功能异常）； -可能与抗原抗体免疫复合物介导的免疫反应有关：可能是对细菌、病毒或肿瘤抗原的一种超敏反应，出现ANCA阳性（从皮损、病程、对皮质类固醇的治疗反应分析）。,Sweet综合征-发病机制,（1）经典性或者特发性：多与上呼吸道或胃肠道感染、 炎症性肠病及妊娠有关； （2）恶性肿瘤或副肿瘤相关性：急性发作或复发与癌症 的存在相关； （3）药物相关性：最常见于患者接受过 G-CSF 治疗或用 过一些抗菌药物者，如米诺环素、呋喃妥因以及抗 癫痫药、抗高血压药、口服避孕药等治疗。 伴有肿瘤的患者以老年人居多，皮损可发生在粘膜 ，复发较常见，通常皮损的再现提示恶性肿瘤的复发。,Sweet综合征-临床分类（3类）,2019/8/6,1、主要特点：发热、中性粒细胞增多、疼痛的斑块或结节。 2、典型皮损：可于发热之后或和发热同时出现，具有触痛的红色或紫红色丘疹或结节，常不对称分布，好发于上肢、面部和颈部、皮损表面布满囊疱或脓疱，有透明水疱样外观（称为假性水疱，系继发于真皮上部明显的水肿），但触之为实质性的。在数天至数周内皮损增大，可融合成不规则形，境界清楚。 3、少数患者皮损表现为脓疱性皮病：局限于手背部位，皮肤组织病理显示中性粒细胞浸润和白细胞碎裂现象，但无坏死性血管炎。 4、皮肤外表现（50%以上合并血液病者）：可累及支气管、肺口腔、骨骼、中枢神经系统、眼、小肠、肝脏、心脏、肾脏及肌肉。,Sweet综合征-临床特点,1、不具有特异性：血沉增快（90%）、外周血白细胞增多（ 60%）、中性粒细胞增多（70%）和核左移（50%），尤其在 合并恶性肿瘤者，可出现贫血、中性粒细胞正常或减少和血小 板减少。 2、组织病理学特征：真皮浅层密集的中性粒细胞浸润，为弥 漫性浸润或血管周围浸润，并常见核尘。在深的结节性皮损中 ，中性粒细胞浸润可达皮下组织，真皮乳头水肿，内皮细胞肿 胀，小血管轻度扩张。在髓样白血病相关的Sweet 综合征中， 皮损可见有白血病细胞的浸润。,Sweet综合征- 实验室检查特点,2019/8/6,2个主要标准： （1）、特征性皮肤损害：突然发作的触痛性红色斑 块或紫色结节，伴有水疱、脓疱或大疱； （2）、真皮内明显的中性粒细胞浸润，而无白细 胞破碎性血管炎。,Sweet综合征- 主要诊断标准：,中国现代医学杂志，第14卷第21期，2004年11月,次要标准（至少2个）： （1）、发病前有非特异性呼吸道或胃肠道感染，疫苗接种史 ，或伴有：a. 炎症性疾病，例如慢性自身免疫病、感染；b. 血 液增生性疾病或恶性实体肿瘤；c. 妊娠； （2）、伴有周期性全身不适和发热（T38）； （3）、发作期实验室检查：ESR20mm/h；CRP升高；外周血 涂片中嗜中性分叶核和杆状核白细胞 70%; 白细胞增多 8.0109/L（4 项中有 3 项）； （4）、糖皮质激素治疗有效，抗菌治疗无效。,Sweet综合征- 次要诊断依据：,2019/8/6,符合以下 5 项标准： （1）突发的疼痛性红色斑块或结节； （2）组织病理学上真皮密集的中性粒细胞浸润，而无白细胞 碎裂性血管炎的证据； （3）发热超过 38； （4）发病与用药明显相关，药物再次应用与病情复发在时间 上相关； （5）停用有关药物或应用糖皮质激素后皮损很快消退。,Sweet综合征- 药物诱发的 Sweet 综合征,2019/8/6,（1）、感染性疾病：细菌、真菌和水痘、疱疹病毒 感染等）； （2）、自身免疫病：血管炎病理示血管纤维蛋白 样坏死物沉积炎症细胞浸润管壁等）； （3）、结节红斑：两者发生部位不一样，Sweet 综 合征皮损很少单一累及双腿，需皮肤结节活检证实。 （4）、药疹：用药史及皮肤活检（常有嗜酸性粒 细胞浸润）能鉴别。,鉴别诊断,2019/8/6,1、治疗原则：在原发病治疗的基础上加用糖皮质激素。 2、首选的治疗是糖皮质激素：泼尼松初始剂量为 1mg/kg/d，随 后在 46 周内减至10mg/qd维持，必要时冲击治疗。一般在治疗 后临床症状能迅速改善，但疗程一般不少于1年； 3、一线药物：碘化钾（抑制迟发超敏反应、抑制中性粒细胞趋 化性）300mg/次，口服，每天 3 次；秋水仙碱0.5mg po tid； 4、二线药物：非甾体抗炎药如吲哚美辛、萘普生、舒林酸；氨 苯砜，硫唑嘌呤，苯丁酸氨芥，环磷酰胺，甲氨蝶呤，阿维 A 酯，干扰素，环孢素等。,治疗原则,1、本病发病机制不明，可能与肿瘤、自身免疫病、感染、妊 娠、药物等有关； 2、主要特点：发热、中性粒细胞增多、疼痛的斑