课件：护理评估四三四五六节.ppt

第四章 常见症状的评估,第三节 咳嗽与咳痰,引入新课,、上下呼吸道包括哪些结构？,、肺通气、肺换气生理过程？,咳嗽（cough） 呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。 咳痰（expectoration） 借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物或肺泡内的渗出物排出体外的现象。,教学目标与要求,定义,咳嗽 当呼吸道(口腔 咽喉 气管 支气管)受到刺激(如炎症 异物 烟雾 尘埃)后，刺激呼吸道粘膜里的感受器，冲动通过传入神经纤维传到延髓咳嗽中枢，引起的生理反射 即为咳嗽 。 步骤： 短而深的吸气 声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高 膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出,发生机制,咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜湿润。,炎症、感染时,粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管壁通透性 腺体分泌,粘液 吸入的尘埃 组织坏死物,痰液,+,发生机制,随咳嗽排出即咳痰,呼吸道疾病 （最常见）,胸膜疾病,循环系统疾病,中枢神经因素,炎症、呼吸道异物、结核、肿瘤、出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽,胸膜炎、自发性气胸等,左心衰 肺瘀血与肺水肿 体循环静脉栓子脱落 肺栓塞,大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血 癔症,病因,一、临床特点 （）咳嗽性质,干性咳嗽,湿性咳嗽,咳嗽无痰或痰量极少,咳嗽有痰液,见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎等。,见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等,临床特点,（二）咳嗽的时间和规律,突然出现的咳嗽,长期的慢性咳嗽,吸入刺激性气体、呼吸道异物、 急性咽喉炎,左心衰竭、肺结核,慢性呼吸系统疾病，慢支、支扩、肺结核、肺脓肿,临床表现,清晨或夜间改 变体位时加剧,慢支、支扩、肺脓肿,夜间咳嗽,发作性咳嗽,百日咳、支气管哮喘。,(三）咳嗽音色,咳嗽声音嘶哑,金属音调咳嗽,鸡鸣样咳嗽,咳嗽声音低微或无声,声带炎症、喉返神经麻痹,纵膈肿瘤、支气管癌,连续性剧咳伴有高调吸气回声。 百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压,极度衰弱者或声带麻痹,临床表现,(四）痰的性质和颜色,白色黏液痰,黄色脓性痰,铁锈色痰,红色痰,急性支气管炎、支气管哮喘,化脓菌感染，伴恶臭提示厌氧菌感染，如支扩、肺脓肿,肺炎链球菌肺炎、肺梗死,支气管扩张、肺癌、肺结核,粉红色痰,肺水肿,临床表现,砖红色胶冻样痰,克雷伯杆菌肺炎,(四）痰的量,痰量增加,痰量减少,病情进展,病情好转,临床表现,痰量多达数百毫 升，静置后分层,痰量少仅数毫升,呼吸道炎症,支气管扩张、肺脓肿静置后分三层，上层为泡沫，中层为混浊黏液，底层为坏死组织。,1、伴发热： 呼吸道感染 2、伴胸痛： 胸膜炎、自发性气胸、肺炎以及肺结核累及胸膜时等。 3、伴呼吸困难： 支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。 4、伴大量脓痰： 支气管扩张、肺脓肿。 5、伴杵状指： 支扩、肺脓肿 6、伴哮鸣音： 支气管哮喘,伴随症状,杵状指、趾,1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与极度衰弱、无力咳嗽有关； 2、营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关 3、睡眠型态紊乱 ：与夜间频繁咳嗽有关 4、潜在并发症：自发性气胸 5潜在并发症：窒息,相关护理诊断/问题,问诊要点,1、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素； 2、咳嗽性质、持续时间、音色、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。 3、伴随症状 4、咳嗽、咳痰对一般情况的影响； 5、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。,课后小结,咳嗽咳痰概念 特殊疾病的痰液颜色性状,砖红色胶冻样痰,粉红色泡沫痰,铁锈色痰,痰量多达数百毫 升，静置后分层,1、咳嗽与咳痰疾病中，下列最常见的疾病是 A.中枢神经系统疾病 B.呼吸道疾病 C.胸膜疾病 D.心血管疾病 E.消化系统疾病 2.咳嗽与咳痰中，下列错误的是 A.咳嗽是一种保护性反射动作 B.咳嗽亦属一种病理现象 C.咳嗽控制中枢在延髓 D.咳痰是一种病态现象 E.胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽。,课后复习,3、下列哪项疾病可出现干性咳嗽 A.肺炎 B.胸膜炎 C.气管扩张 D.慢支 4、湿性咳嗽，常见于下列哪项疾病 A.胸膜炎 B.肺脓肿 C.急性喉炎 D.急性支气管炎初期 5、引起发作性咳嗽的疾病有下列哪种 A.肺结核 B.百日咳 C.支气管扩张 D.慢支,课后复习,6、大叶性肺炎典型痰呈： A、粉红色泡沫痰 B、铁锈色痰 C、脓臭痰 D、砖红色胶冻样痰,第四章 常见症状的评估,第四节 咯 血,呼吸道,咯血： 指喉部及喉部以下呼吸道和肺内任何部位的出血经咳嗽由口排出的现象，可表现为大量咯血、血痰或痰中带血。,定义,喉,一、呼吸系统疾病 二、心血管疾病 三、其他原因,病因和发病机制,以呼吸系统和心血管疾病为常见,一、呼吸系统疾病 1、支气管疾病： （1）病因：支气管扩张、肺癌、 慢支 （2）病机： 炎症、肿瘤损伤支气管粘膜 病灶处毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂,病因和发病机制,支气管扩张,一、呼吸系统疾病 2、肺部疾病： （1）病因：肺结核（首要原因）、肺炎、肺脓肿 （2）肺结核病机： 毛细血管通透性增高，血液渗出 -痰中带血丝 小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血 空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,病因和发病机制,肺结核,二、心血管疾病 （1）病因：多见于二尖瓣狭窄 （2）病机： 肺淤血致肺泡壁或支气管内 膜毛细血管破裂出血 支气管粘膜下层支气管静脉 曲张破裂出血 急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,病因和发病机制,三、其他疾病 1、血液病 白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血 2、急性传染病 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病 3、风湿性疾病 系统性红斑狼疮,病因和发病机制,一、确认是否咳血 排除口腔、鼻咽部的出血。,临床表现,二、发病年龄 1、青壮年 肺结核、支扩、风心病等 2、中老年 慢性支气管炎、肺癌,临床表现,三、咯血的量 1、少量咯血 500ml/天，或100500ml/次 咳血量与严重程度不完全一致,临床表现,咯血的表现 先兆： 1、 中等量咳血：喉痒、胸闷、咳嗽 2、大咯血：咯出满口血液或短时间内咯血不止 伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,临床表现,四、咯血的颜色,鲜红色,粉红色泡沫痰,粘稠暗红色,肺结核、支气管扩张,左心衰所致肺水肿,二窄、肺梗死,临床表现,左心衰竭,粉红色泡沫样血痰,五、并发症,窒息 肺不张 继发感染 失血性休克,伴胸痛,伴发热,伴大量脓痰,肺癌、肺梗死,感染性疾病：肺炎、肺脓肿 肺结核,支气管扩张、 肺脓肿,伴随症状,伴皮肤粘膜出血,再障、白血病,1、有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。 2、体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关 3、恐惧/焦虑：与大量咯血或咯血不止有关。 4、潜在并发症：休克,相关护理诊断/问题,问诊要点,1、与咳血相关的疾病及诱发因素； 2、确诊是否咳血，咳血的量、性质、颜色。 3、伴随症状 4、咳血对一般情况的影响； 5、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。,课后小结 咳血定义 咳血量 并发症,1、咯血量的评估，每日咯血量在 毫升为少量咯血， 毫升为中等量咯血、 毫升为大量咯血。,课后复习,2、大咯血患者的并发症，下列哪项除外： A、窒息 B、肺不张 C、继发感染 D、失血性休克 E、患侧胸腔积液 3、中等量咯血指病人每日咯血量在： A、100mL B、100-500mL C、500mL以上 D、500-800mL E、1000mL,4、大咯血时最危险的并发症： A、咳嗽肺部感染 B、出血 C、窒息 D、肺不张 E、贫血 5、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发： A、窒息 B、肺不张 C、继发性感染 D、失血性休克 E、胸膜破裂,第四章 常见症状的评估,第五节 呼吸困难,（一）概念,呼吸困难（dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。,端坐呼吸,二 病 因 主要原因是呼吸系统和心血管系统疾病,、呼吸系统疾病 气道阻塞：支气管哮喘、慢阻肺、气管或支气管的炎症水肿、肿瘤或异物所致狭窄 肺疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核 胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤 神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力累及呼吸肌 膈运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水,2、循环系统疾病 左心衰、右心衰,3、中毒,尿毒症、糖尿病酸中毒、吗啡类药物、有机磷杀虫药、一氧化碳 、血液病 重度贫血、高铁血红蛋白血症 、神经精神因素 颅高压、供血减少时刺激呼吸中枢。 颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、精神因素所致呼吸困难，如癔病,2019/8/6,50,可编辑,三、临床特点：,肺源性呼吸困难：,（）吸气性呼吸困难,（）呼气性呼吸困难,（）混合性呼吸困难,1) 吸气性呼吸困难 由于喉、气管、大支气管炎症或狭窄所致 （喉癌、气管异物、喉水肿 ）,临床特点： (1) 吸气费力，深而慢 吸气时间明显延长 (2) 可有高调吸气性喘鸣音 (3) 吸气时三凹征,三凹征：是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。,2 ) 呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致 （支气管哮喘、COPD、痉挛性细支气管炎） 临床特点： (1) 呼气费力，延长而缓慢 (2) 常伴呼气期哮鸣音,3) 混合性呼吸困难 因肺及胸腔病变（肺实变、不张、栓塞、 气胸、大量积液等）或呼吸肌麻痹（重症肌 无力）影响换气，或胸廓剧痛，呼吸受限 临床特点： (1) 吸、呼气均费力 (2) 呼吸浅、快、弱或病理呼吸音,2.心源性呼吸困难,左心衰 机制,肺淤血： 气体弥散功能 肺泡张力：刺激感受器反射性 兴奋呼吸中枢 肺泡弹性：肺活量 肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢,特点：,活动时出现或加重；休息时减轻或缓解 卧位时明显，坐位或立位减轻；, 夜间阵发呼吸困难，端坐，喘鸣 伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺底湿性啰音（心源性哮喘） 夜间阵发性呼吸困难的机制 睡眠时迷走神经兴奋增加，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低 小气管收缩，肺泡通气减少 呼吸中枢敏感性降低 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，肺淤血加重,右心衰,机 制 右心房和上腔静脉压升高，压力感受器反射兴奋呼吸中枢 血氧含量减少，酸性代谢产物刺激呼吸中枢 淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受压，气体交换面积减少,特点： 呼吸困难与活动有关 下肢水肿或胸、腹腔积液 肝大，肝颈静脉回流征阳性,3.中毒性呼吸困难 1)代谢性酸中毒 代谢产物刺激呼吸中枢 （见于尿毒症、糖尿病酮症） 特点：呼吸深长规则伴鼾音酸中毒 大呼吸（Kussmaul呼吸） 2) 感染性毒素 发热和毒性产物剌激中枢，呼吸增快,酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）： 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸,3 ) 药物中毒 吗啡、巴比妥类中毒抑制呼吸中枢 特点：呼吸慢而浅 呼吸节律改变 -Cheyne-Stokes Biots呼吸 4 ) 化学物中毒 CO、氰化物、亚硝酸盐、苯胺中毒 使血红蛋白失去携O2能力，组织缺O2,4、血源性呼吸困难,多表现为呼吸浅快,5.神经精神性呼吸困难 1）神经性 由于颅脑疾患（脑出血、脑肿瘤、颅脑外伤等）颅内压，压迫呼吸中枢，或呼吸中枢血液供应，功能减低（脑动脉硬化） 特点：呼吸深而慢，常伴呼吸节律异常 如 呼吸遏制（突停） 双吸气（抽泣样）,2）精神性 精神、心理因素影响，见于癔病 特点：呼吸浅、快，但呼吸音正常 可因过度换气引起 呼吸性碱中毒 出现肢体麻木、搐搦,四、伴随症状,1、发作性呼吸困难伴有哮鸣音 支气管哮喘、心源性哮喘 2、胸痛 肺部疾病累及壁层胸膜：肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自发性气胸、心肌梗死,3、咳嗽咳痰 支气管扩张、肺脓肿、肺部感染等。急性左心衰会出现粉红色泡沫痰。 4、发热 呼吸系统感染性疾病，如肺炎、肺脓肿等 5、意识障碍 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、 CO中毒、脑出血、脑膜炎等,1气体交换受损： 与肺呼吸面积减少、肺泡弹性降低有关 2活动无耐力： 与呼吸困难导致能量消耗增加及缺氧有关 3语言沟通障碍： 与严重喘息有关；与辅助呼吸有关 4焦虑或恐惧： 与呼吸困难所致濒死感有关,五、相关护理诊断/问题,1、相关疾病史及诱因； 2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响； 3、呼吸困难对功能性健康形态的影响； 4、诊断、治疗与护理经过。,六、 护理评估要点,【课后小 结】,呼吸困难定义 Kussmaul呼吸 三凹征,第一章 常见症状的评估,第七节 发 绀,发绀 也称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。 在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床,定义,发绀最直接的原因是毛细血管中还原血红蛋白 含量增多。 健康人：血红蛋白（Hb）约150g/L； 动脉血还原Hb：7.5g/L 静脉血还原Hb：45g/L 毛细血管血液的还原Hb含量是动脉与静脉 还原Hb的平均数。 当毛细血管循环血液中还原Hb量超过50g/L时， 就出现发绀。,发病机制,一、血中还原血红蛋白增多 中心性发绀 周围性发绀 混合性发绀,教学目标与要求,病因与临床表现,发绀部位,二、异常血红蛋白血症 高铁血红蛋白30g/L 硫化血红蛋白5g/L,一、血中还原血红蛋白增多 （一）中心性发绀 1、产生原因：心肺疾病导致的动脉血氧饱和度降低，还原Hb的含量增加。 2、类型 肺性发绀 心性发绀,病因与临床表现,肺性发绀 原因：肺通气、肺换气、弥散功能障碍 呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气,教学目标与要求,病因与临床表现,心性发绀 原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，1/3心排出量 法洛四联症,教学目标与要求,病因与临床表现,肺动脉口狭窄右室收缩期压增大 当右室压=左室压时，右室血液从骑跨的主动脉进入体循环 当右室压左室压时，右室血液可通过缺损的室间隔进入 左室，进而进入体循环，出现持续性青紫。 此外，由于肺动脉狭窄，进入肺部进行气体交换的血流量减少，也加重了青紫,一、血中还原血红蛋白增多 （二）周围性发绀 1、产生原因：周围循环障碍或周围血管收缩导致组织缺氧，血氧饱和度正常。 2、类型： 淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀,病因与临床表现,淤血性周围性发绀 原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取，还原血红蛋白增多 右心衰竭、缩窄性心包炎,教学目标与要求,病因与临床表现,缺血性周围性发绀 原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩 严重休克、雷诺病,教学目标与要求,病因与临床表现,雷诺（Raynaud）综合征,雷诺（Raynaud）综合征是指肢端小动脉阵发性痉挛引起的缺血。表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。好发于20-40岁女性，双侧对称发病。 寒冷、情绪激动可诱发。 若在发作时局部加温，揉擦患肢，挥动肢体等，可使发作中止。,（三）混合性发绀 1、中心性与周围性发绀并存，因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所致。 2、常见于 左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 心胸疾病合并周围循环衰竭,教学目标与要求,病因与临床表现,中心性发绀与周围性发绀的鉴别,二、血液中存在异常血红蛋白衍生物 （一）高铁血红蛋白血症 1、产生原因 Fe2+被Fe3+取代，失去与氧结合的能力 2、常见于 服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类 进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的发绀，称为“肠源性青紫症”。,教学目标与要求,病因与临床表现,（一）高铁血红蛋白血症 特点 急骤出现，暂时性，病情危重 经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色 静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退,教学目标与要求,病因与临床表现,（2）硫化血红蛋白血症 1、产生原因 有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在 便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白 2、,教学目标与要求,病因与临床表现,中心性发绀,特点：全身性（除四肢、颜面外）、且发绀的皮肤温暖，局部按摩加温发绀