课件：脑梗塞护理查房(3).ppt

护理查房 病例介绍,患者，女性，家住凉州区长城乡大湾村一组。于2017年9月13日15时23分因“头晕伴视物不清7小时”收住。患者及家属述于入院前7小时在活动过程中突然出现头晕，发作时天旋地转，不能睁眼，站立，行走，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，头晕发作时伴有多汗，四肢无力等症状，伴双眼视物不清，伴视物成双，伴左侧肢体麻木，捂双眼黑矇，无言语笨拙，经在家休息后上述症状无缓解，遂急就诊于我院门诊，门诊以“脑梗死收住入院。,既往史,既往风湿性心脏病史，于2年前就诊于兰州大学附属医院行二尖瓣置换术手术治疗； 否认糖尿病及高血压病,体格检查,入院时：T 36.5 P 72次/分 R22次/分Bp193/88mmHg 神志清，精神差，轮椅推入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径为2mm，对光反应灵敏，左眼内收受限，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，测随机血糖为6.1mmol/L,跌到坠床评分7分，压疮评分18分，日常生活能力评分60分。 辅助检查 头颅CT示：双侧丘脑梗死 心电图示：房性心律，ST异常，于9.14完善动态心电图示：窦性心律+异位心律，间歇性心房颤动，频发房性早搏。 心脏超声示：1左房扩大2肺动脉高压 颈动脉超声示：颈动脉硬化 实验室检查：大生化：总胆红素32ummol/L, 高密度脂蛋白1.63mmol/L，葡萄糖6.6mmol/L，血凝及肝肾功电解质大致正常。 现患者明确诊断为：1脑梗死 2高血压（3级极高危组） 3风湿性心脏病,治疗方案,入院时给于心电监护，氧气吸入2L/min, 血栓通0.25g，胞二磷胆碱0.73g，依达拉奉30mg每日一次；阿司匹林0.1g，盐酸氟桂利嗪5mg每晚一次，双克25mg，安体舒通40mg，坎地沙坦1粒每日一次来解除脑血管痉挛，改善循环，抗血小板聚集，营养神经，控制血压。倍他乐克25mg每日两次，华法林每日一片来稳定心脏及降压治疗。于9.17给于一级护理，跌到坠床评分7分，压疮评分18分，日常生活能力评分60分转普通病房继续治疗。,护理诊断,1 活动无耐力 与头晕，左侧肢体麻木无力有关 2 自理能力缺陷 与左侧肢体麻木无力 视物不清有关 3 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 4 焦虑 与病程长，年龄大，担心预后差有关 5 潜在并发症 脑疝 高血压危象 心衰,预期目标,1患者头晕，视物不清，左侧肢体麻木无力症状消失 2无跌到，坠床护理不良事件发生 3患者情绪稳定，了解疾病相关知识 4无潜在并发症发生,2019/8/8,7,可编辑,护理措施,1观察病情变化，定时监测生命体征，密切观察意识，瞳孔，血压，心率的变化。 2给于低盐低脂清淡易消化饮食，多吃蔬菜水果，每日食盐量约5g（大概矿泉水瓶盖一盖），少食多餐，少吃辛辣刺激，过热，过凉的食物，多吃黄豆，花生 ，洋葱等对预防血栓有益的食物。 3按时服药，不可擅自增减药量或自行停药。 4床旁加防护栏，床头悬挂跌到坠床警示标牌，要求24小时有家属陪伴，并做好家属的宣教工作，防止跌到坠床的发生。下床时时遵循三步曲，及平躺30秒，坐起30秒，站立30秒在行走。 5保持大便通畅，切勿用力排便，必要时给于缓泻剂。 6保持患者情绪稳定，避免紧张，焦虑，激动。 7多与患者沟通，讲解与疾病相关知识和同类患者的恢复情况，使患者增强战胜疾病的信心。,健康教育,1脑梗死是由于脑供血障碍脑组织缺血缺氧，引起脑组织缺血，坏死，急性起病可有意识障碍，偏瘫，视物模糊等 2控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要型，以防随意调快滴速，诱发急性肺水肿。 3用药指导口服药时按时按量服用，阿司匹林可致胃肠道反应，应饭后服用。 4服用华法林期间不宜过多或长期服用含维生素k的食物，如菠菜，胡萝卜，菜花，豌豆等 5患者生命体征平稳时可适当做些轻工作，不可剧烈活动也不要加重体力劳动，以免增加心脏负荷。,效果评价,患者入院第八天经过治疗及护理措施后患者头晕，视物不清，左侧肢体麻木症状明显缓解，睡眠好，食欲好，二便正常，近几天收缩压控制在120-150之间，舒张压控制在70-90之间，无护理并发症发生，压疮评分为18分，跌倒坠床评分5分，日常生活能力评分75分。今晨T 36.5 P 64次/分 R18次/分Bp120/88mmHg,现仍存在