课件：支气管哮喘护理查房.pptx

支气管哮喘护理查房,.,1,题目,患者护理诊断与护理措施 喜悦 简单讲述哮喘病理生理？ 唐苗 支气管哮喘治疗药物作用机制？ 小丽 高血压合并支气管哮喘注意事项？ 张晶 吸入剂使用及注意事项？ 柳霞 支气管哮喘发作再早期及其晚期血气变化？ 小雨 肺功能在哮喘应用，检查注意事项？ 秋颜 热成型术原理适用症、术后注意事项？ 晓燕 患者出现大汗淋漓，呼吸30次/分，两肺布满哮鸣音，应如何处理？ 杨静 哮喘出院健康宣教与自我管理？ 方怡,2,简单讲述哮喘病理生理？,支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T细胞等多种炎症细胞参与气道慢性炎症。 这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。 表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或者咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。,3,4,A,2受体激动剂,短效类 特布他林 沙丁胺醇 长效类 福莫特罗奥克斯都保 沙美特罗舒利迭 班布特罗邦备片 .,E,C,白三烯受体拮抗剂,孟鲁司特 口服给药，包括有普通片剂和咀嚼片,抗胆碱能药物,短效类 - 异丙托溴胺 （爱全乐） 长效类 - 噻托溴铵（思力华）,B,茶碱类,口服和静脉两种制剂 口服药物有缓释、控释和普通制剂,F,D,其它,抗组胺药：酮替酚、开瑞坦、仙特敏等； 肥大细胞稳定剂：色甘酸钠 特异性免疫治疗 免疫调节剂和免疫抑制剂 抗IgE单克隆抗体,糖皮质激素,吸入：布地奈德气雾剂、 都保(干粉剂)、令舒(雾化溶液)。 静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。 口服：甲强龙片、强的松片,支气管哮喘治疗药物作用机制？,.,5,A,2受体 激活,腺苷环化酶,ATP,cAMP,舒张支气管平滑,长效型能增加粘膜纤毛的清除能力，抑制炎性介质的释放，改善微血管渗漏，从而减轻气道炎症。,2受体激动剂的分类,药动学：根据起效快慢、作用维持时间长短，可分为四类（表-5）短效：特布他林、沙丁胺醇）长效：都保ICS、舒利迭 药剂学：主要有口服和吸入两种制剂，吸入制剂包括MDI、DPI和雾化吸入溶液,2受体激动剂,6,B,茶碱类,治疗指数窄，易中毒 胃肠道症状：恶心、呕吐 心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降 呼吸中枢兴奋 严重者抽搐、死亡,口服易吸收，在肝内被细胞色素P450酶系代谢，由尿中排出，其中约10%为原形物。有效血药浓度范围窄，为615mg/L。,药动学,药剂学,主要有口服和静脉两种制剂，口服药物有缓释、控释和普通制剂。,不良反应,相互作用,7,C,抗胆碱能药物,药动学,口服不易吸收，吸入为主。 异丙托溴胺：起效较慢，3090分钟达最大效果，维持68小时。 噻托溴胺：作用时间更长、选择性更高。 起效慢，长效，作用24h小时以上。相对选择性拮抗M3受体。,药剂学,主要为吸入给药，包括MDI、DPI和雾化吸入溶液。,不良反应,主要有口干、苦味感，偶见干咳和喉部不适。,8,D,糖皮质 激素,作用机制,多环节抑制炎症； 抑制炎症细胞的迁移和活化； 减少微血管渗漏； 抑制细胞因子的生成； 干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放； 增强平滑肌细胞2受体的反应性。,主要用药,吸入：布地奈德气雾剂、 都保(干粉剂)、令舒(雾化溶液)。 静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。 口服：甲强龙片、强的松片,使用原则,早期用药 长期用药 控制症状 改善肺功能 降低气道反应性 联合用药,不良反应,局部：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染； 全身：吸入给药全身不良反应小。主要有低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以及对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。 。,相互作用,与2受体激动剂合用有协同作用，不良反应也相应增加。,糖皮质激素,9,E,白三烯受体拮抗剂,02,01,03,药效学：选择性白三烯受体拮抗剂，特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，可预防和治疗哮喘。,不良反应：轻微，主要有过敏反应；头痛、睡眠异常；腹痛、恶心、消化不良等胃肠道反应；肌肉痉挛、肌痛；最近有报道服用顺尔宁有可能增加患者抑郁倾向。,相互作用：,与华法林、特非那定不发生相互作用； 与茶碱、地高辛、强的松龙、口服避孕药等无明显药动学影响； 可抑制紫杉醇、罗格列酮、瑞格列奈的代谢； 苯巴比妥、利福平等肝酶诱导剂可降低本品AUC40，应酌情调整剂量。,孟鲁司特,10,F,11,特殊病人用药,01,02,高血压,糖尿病,03,04,青光眼,孕妇,05,06,前列腺肥大,老人,12,高血压合并支气管哮喘注意事项？,两种疾病同时发生-增高趋势 两种疾病间的关系-观点不一 两种独立的病理过程 “ 症状性高血压 ”“ 肺源性高血压” 治疗原则：兼顾两种疾病并有所侧重 重视预防措施和非药物疗法,13,哮喘并发高血压的可能机制,.,哮喘患者受体功能抑制 受体功能亢进 糖皮质激素和拟交感类药物所致药源性高血压 低O2血症的一种代偿反应 变态反应性症状性高血压 周围血管阻力与肺动脉压升高 丘脑下部和肾脏静脉淤血 低氧血症和血管活性物质 血游离激肽浓度增高 心肌动力过度 心排血量增多 外周血管阻力增加 高血压,14,硝本地平、维拉帕米等影响肝脏代谢，使茶碱的清除率增加，血药浓度降低。长期口服心痛定的病人静注茶低于未用心痛定者。碱后，其茶碱血药浓度明显低于未用心痛定者。,心得安可抑制氨茶碱的代谢，延长体内氨茶碱的半衰期。合用时引起氨茶碱的血药浓度升高,对于高血压和ISD病人可选用血管扩张剂（钙阻滞剂或受体拮抗剂）替代受体阻滞剂的治疗,受体激动剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,是CHD、高血压和心衰的有效药物,受体阻滞剂对于正常人支气管平滑肌和肺功能的影响甚微，但在哮喘病人则可导致严重的支气管痉挛,可诱发严重的哮喘发作，甚至致死。有人报告，噻吗心安滴眼液也可引起哮喘急性发作。现在已知其发病机理与胆碱能神经突触前膜上少量起调节作用的2受体被阻断，使神经递质乙酰胆碱释放量显著增加有关,洛尔,15,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,ACEI与其它一线降压药物一样（一氧化氮松弛平滑肌） 均有使血压全面平稳下降的优点，并不增加心血管危险 能对心脑肾起到全面的保护作用 是目前WHO/ISH与JNVC及中国高血压联盟推荐的一线降压药,对COPD及结缔组织病引起的肺动脉高压有效 对原发性肺动脉高压无明显疗效 副作用- 刺激性干咳 （TXA2） ACEI不会使哮喘症状加重，也不会使气道反应性增高 伴有心血管疾病的哮喘病人使用ACEI是安全的,16,01,02,03,Options,Options,Options,A 主要用于治疗高血压和冠心病 在支气管哮喘治疗学中的地位有争议,B 主要适应证 伴高血压、冠心病、心律失常的支气管哮喘,C 抗哮喘的作用强度 硝苯吡啶维拉帕米硫氮卓酮 降肺动脉压的作用因钙拮抗剂种类不同有很大差异 常用硝苯地平（Nifedipine,钙离子拮抗剂,17,01 为治疗高血压病、心衰的有效药物 宜间歇口服温和利尿剂,02 强力利尿导致脱水和痰液粘稠对支气管哮喘有害 合并感染时可使痰液更加粘稠，更易形成痰栓,03 哮喘治疗过程中，为纠正心功能不全等原因，使用利尿剂可导致磷丢失增多,04 吸入速尿具有平喘作用,18,01 很多复方止咳祛痰药中含有麻黄碱 复方可待因溶液（新泰洛其） 复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露、联邦止咳露）。,02 麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对和受体均有激动作用，在治疗哮喘的同时，可导致血压升高。,麻黄碱,19,支气管舒张剂对血压的影响,20,CONTENTS,首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素； 注意监测血糖,抗胆碱能药物（异丙托溴胺）吸入给药，全身吸收的部分药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，造成眼内压升高。,有关药物致畸作用，FDA作了分类 B类：特布他林、色甘酸钠、布地奈德、扎鲁斯特 C类：茶碱类、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特罗、沙美特罗 D类：强的松、地塞米松 推荐治疗方案： 布地奈德每天2次吸入，特布他林按需吸入,抗胆碱能药物（异丙托溴胺） 对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位平滑肌的作用较弱。 吸入给药，全身吸收的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。,糖尿病,青光眼,孕妇,前列腺 肥大,21,定量压力气雾剂(MDI),1,干粉吸入剂（DPI）,2,雾化吸入剂,3,Contents,目,录,22,常见吸入剂分类,吸入剂,压力定量吸入气雾剂(MDI)，如硫酸沙丁胺醇气雾剂（万托林）,干粉吸入剂（DPI）,单剂量胶囊型，如噻托溴铵粉吸入剂（思力华）,多剂量泡眼型，如沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）,多剂量储库型，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）,雾化吸入剂，如氧气雾化吸入,23,万托林使用方法,1、轻轻挤压盖边，移开咬嘴的盖，检查附着在吸入器的内外侧包括咬嘴的盖子的松散物质，并用力摇匀，确保任何松散物质被弃去且吸入器内物质被充分混合 2、轻轻的呼气直到不再有空气可以从肺内呼出 3、然后立即将咬嘴放进口内，并合上嘴唇含着咬嘴，在开始通过口部深深的缓慢的吸气后，马上按下药罐将万托林释出，并继续吸气 4、屏息十秒或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢的呼气 5、若要多吸一剂，应等待至少一分钟再重做第二、三、四的步骤 6、用后，将盖套回咬嘴上,硫酸沙丁胺醇气雾剂说明书,24,万托林使用示意图,25,适应症：缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，每次12喷，中间至少等待一分钟，必要时可每四小时重复一次，但24小时不宜超过68次。,01,按需间歇使用，不宜长期单一使用。不宜过量使用。不宜过量使用-易导致骨骼肌震颤，低血钾，心律紊乱。,02,万托林使用注意事项,注意清洗：把药罐拔出，用温水彻底清洗吸入器，彻底晾干，然后把药罐放回原处，建议至少一周一次,03,26,舒利迭,01,思力华,02,信必可,03,干粉吸入剂（DPI）,27,舒利迭使用方法,推开,吸入,关闭,打开,28,舒利迭操作示意图,29,思力华使用方法,1、为打开防尘帽，完全按下刺孔按钮，再松开 2、向上拉打开防尘帽，然后打开吸嘴 3、从疱状包装中取出一粒胶囊（只在用前即刻取出），将其放入中央室中 4、用力合上吸嘴直至听到一声咔嗒声，保持防尘帽敞开 5、手持吸入器使吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，然后松开 6、完全呼气(先做一次深呼吸) 7、举起吸入器放到嘴上，用嘴唇紧紧含住吸嘴，保持头部垂直，缓慢的深吸气，其速率应足以能听到胶囊振动，吸气到肺部全充满时，尽可能长时间的屏住呼吸，同时从嘴中取出准纳器，重新开始正常呼吸，重复步骤6和7一次，胶囊中的药物即可完全吸出 8、再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊并弃之，关闭吸嘴和防尘帽，将准纳器保存起来,防尘盖,吸嘴,基座,中心储药腔,穿刺按钮,噻托溴铵粉吸入剂说明书,30,思力华操作示意图,31,思力华使用注意事项,1、刺破胶囊时，刺孔按钮只需完全按下一次，注意不要晃动吸入器 2、清洁药粉吸入器：每月清洁一次。打开防尘帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按钮打开基托，用温水全面淋洗吸入器以除去粉末，将药粉吸入器置纸巾上吸去水分，之后保持防尘帽、吸嘴和基托敞开，置空气中晾干，需24小时 。,1在吸入后有可能立即发生过敏反应。 2像其他抗胆碱药一样，对于窄角型青光眼，前列腺增生或膀胱颈梗阻的应谨慎使用。 3吸入药物后可能会引起吸入性痉挛。 4胶囊应密封保存，仅在用药时取出，取出后应尽快使用，否则药效会降低，不下心暴露于空气中的应丢弃。 5会口干，长期可能会龋齿。 6使用一天不能超过一次。,32,信必可使用方法,1、旋松并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方 2、拿直都保，握住红色旋柄部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向其反方向旋转到底，即完成一次装药，在此过程中您会听到一次咔哒声 3、呼气，不可对着吸嘴呼气 4、轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力且 深长的用嘴吸气 5,、将吸入器从嘴部移开，屏气约5秒钟，然后呼气，若处方中需要给与多个剂量，重复步骤2-5 6、盖上盖子并拧紧 7、吸入完所需剂量后，用水漱口,布地奈德福莫特罗粉吸入剂说明书,33,信必可操作示意图,34,支气管哮喘发作再早期及其晚期血气变化？,早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2 呼酸或呼碱代酸 PH PH ,早期：缺氧呼吸加快-CO2过渡排出-呼酸 晚期：缺氧CO2潴留呼酸代酸,看PH值，正常值为7.357.45。PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒。 代偿：7.357.45（代偿），不在（失代偿） 看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。,01 STEP,呼吸性的酸碱失衡pCO2（酸） pCO2：35-45 mmHg 增高45mmHg，酸中毒；减少35mmHg，碱中毒。,02 STEP,酸碱失衡的判断标准 .代谢性酸碱失衡HCO3（碱）包括:实际碳酸氢（AB）标准碳酸氢（SB） HCO3：22-27mmol/L：22mmol/L酸，27mmol/L减 碱剩余（BE）：3+3mmol/L 3mmol/L）酸中毒，3mmol/L）提示代谢性碱中毒。,03 STEP,代谢性酸中毒AG AG=Na+-( HCO3+CL-)=122 mmol/L,04 STEP,36,2019/8/8,37,可编辑,肺功能在哮喘应用，检查注意事项？,诊断标准,评估病情严重程度,评估哮喘控制水平,监测哮喘治疗与方案调节 。,Title,Title,Title,Title,诊断标准,39,哮喘诊断依据二 可变性呼气气流受限的确定,40,41,简易PEF测定及变异率计算,42,哮喘病情严重程度的分级,43,44,通气功能最大通气量,正常人 阻塞性 限制性,45,用力肺活量临床意义,正常人-呼气通畅，图迹陡直 阻塞性-呼气困难，图迹平坦 正常人-FVC=VC 阻塞性-FVCVC,46,通气功能,分钟静息通气量（minute ventilation，V） 肺泡通气量（alveolar ventilation，V） 最大通气量（ maximal voluntary ventilation ，MVV） 用力肺活量（ forced vital capacity ，FVC）,47,分钟静息通气量的临床意义,是呼吸频率及静息潮气量乘积：VE=VTxf 与年龄、性别、身高、体重有关 10L为通气过度，3L为通气不足 正常人 婴儿浅而快 成人经常参加体育活动者深而 疾病时 限制性肺疾病者浅而快 阻塞性肺疾病者深而慢，呼气延长,48,通气功能肺泡通气量 （alveolar ventilation）,指每分钟进入呼吸性细支气管及肺泡的参加气体交换的通气量 测定方法 VA=(VT-VD(死腔)*RR,通气功能最大通气量,MVV 通气储量%= - x100% 最大通气量 正常95%,86%提示通气功能储备不佳， 60%-70%为气急阀,最大通气量,-静息通气量,49,50,不同类型通气功能障碍用力肺活量图,阻塞型通气功能障碍,限制型通气功能障碍,混合型通气功能障碍,51,流速,容量,正常,阻塞,限制,混合,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,RV,TLC,52,肺功能常用指标,FVC（用力肺活量）：最大吸气至TLC后以最大的努力最快的速度作出呼气肺活量达RV的容量 FEV1（第一秒量）：最大吸气至TLC位后1秒内的快速呼出量 FEV1/FVC（一秒率） MMEF,MEF,FEF（最大呼气中段流量）：在F-V曲线上计算获得用力呼出肺活量25-75%的平均流量 PEF(最高呼气流速)：呼气峰值流速 TLC（肺总量）：尽最大可能吸入肺部的气体总量 RV（残气量）：尽可能呼气后肺部剩余的气体量 MVV（最大分钟通气量）：自主呼吸每分钟最大通气量 FIVC：用力吸气肺活量 V、V：用力呼气50%或75%时的瞬间流速,53,正常范围,预计值 2SD 或95%可信限范围内 预计值 20% ：FVC，FEV1 预计值 25% ：PEF 预计值 35% ：V50，V25， MMEF MV,BF,VT：变异较大,54,通气功能障碍分型,55,通气功能障碍分级（2005年AST/ERS）,56,A,B,热成型术原理适用症、术后注意事项？,通过支气管镜，将射频消融探头置入患者支气管腔内，将体外射频发生器所产生的热能传导至支气管管壁，通过加热使增生、肥厚的平滑肌细胞发生凝固、坏死，最终削减气道平滑肌层，并部分逆转气道结构重塑。,57,01,03,02,04,支气管热成形术用于治疗使用中高剂量 .,ICS+LABA仍然无法有效控制的,18周岁及以上的,重度持续型哮喘患者.,重度哮喘,BT,递进关系,禁忌症,03,Sample Text.,04,Sample Text.,01,Sample Text.,02,Sample Text.,活动性呼吸道感染 14天内治疗哮喘的全身性糖皮质激素用量增加 植入心脏起搏器、内置除颤器或其他植入式电子器械的患者 已知对进行支气管镜检所必需药物过敏患者，包括利多卡因、阿托品和苯并二氮类,不进行BT治疗的疾病,60,围手术期管理,术前准备：气管镜检查需具备的常规检查，肺功能及心功能检查 ；麻醉方式预案（全麻/局麻） 强调细节：禁食，合理安排手术时间,术后处理 术后48小时内复查支气管镜 加强化痰治疗，防止并减少因治疗后气道粘膜脱落及分泌物增加引起的气道阻塞,61,咳嗽咳痰，痰液性质量，咯血。 胸闷气闭，PEF，胸痛等情况。,62,患者出现大汗淋漓，呼吸30次/分，两肺布满哮鸣音，应如何处理？,63,既往有支气管哮喘病史,张口抬肩呼吸,不能平卧，讲话不连贯，烦躁不安，大汗淋漓, 呼吸频率30bpm，心率120bpm，双肺满布哮鸣音,确认重症哮喘发作,氧疗：用鼻导管或面罩给予饱和湿化的氧疗（2-3L/min） 根据血氧饱和度可调整至中流量给氧,监测心率、血氧饱和度、血压和呼吸频率 观察有无紫绀、意识障碍，排痰情况如何 有无循环障碍 有无脱水及酸碱平衡失调 急查血气分析、血常规、急诊生化、心电图、胸部正侧位片,A:解除支气管痉挛： 1. 雾化吸入：沙丁胺醇1ml+异丙托溴铵2ml+NS 5ml氧气雾化q8h,布地奈德混悬液2ml氧气雾化 bid 2. 氨茶碱：50%葡萄糖+氨茶碱0.25g，10-15min内静脉注射；或5%葡萄糖+氨茶碱0.25g 30gtt/min静脉滴注 B:.糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松(4001 000 mg/ d)或甲基泼尼松龙(80160 mg/ d) 。同时使用胃粘膜保护剂法莫替丁20mg iv bid C:输液纠正酸碱平衡：静脉补液每日2000-4000ml（主要用葡萄糖盐水）,初期可出现呼吸性碱中毒,可予面罩吸氧 D:促进痰液排出：年老或排痰不畅者NS 20ml+氨溴索30mg iv bid或氨溴索15mg+NS 5ml雾化 tid,气促症状改善不明显,发热，痰黄或痰粘难咯出，胸片提示感染，血象升高,抗生素 按照社区获得性肺炎选择抗生素。初次感染者可选择头孢二代或喹诺酮类，反复感染、长期住院或年老者可选用带酶抑制剂抗生素。,出现意识障碍, 双肺呼吸音减弱,二氧化碳潴留明显,低氧血症仍不能纠正,注意有无肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症。必要时行气管插管和机械通气。 机械通气指征：神志改变、呼吸肌疲劳、二氧化碳分压低于正常转为正常或大于45mmHg。可先予鼻面罩或bipap无创呼吸机辅助通气，酌情加用PEEP，若无效则及早插管机械通气。,哮喘预防,哮喘教育宣教 家庭PEF测定 避免接触危险因素 制定长期哮喘治疗管理计划 制定急性加重的控制管理计划 提供规律性的跟踪随访,简要说明,Title Here,Title Here,Title Here,Title Here,哮喘患者的教育与管理,并列关系,Title Here,Title Here,Title Here,Title Here,举办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中进行系统的哮喘教育和经验交流。 组织患者观看电视专题或哮喘教育录像。 建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度。 发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读。,树立完全可以有效地控制哮喘发作的信心。 了解哮喘的促（诱）发因素，以及避免诱因的方法 简单了解哮喘的本质和发病机理 熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法 学会在家中自行监测病情变化,GINA：家庭PEF测定,患者对峰流速仪可能提出的问题： 峰流速仪怎么用？什么时候用？ 怎样记录PEF的测量值？ 怎样解释这些测量结果？ 对于测量值的变化应该采取什么相应措施？ 哪些信息