课件：病历书写分析.ppt

前 言,病历的重要性不言而喻： 是重要的医疗档案 是教学、科研的重要资料 是医院管理水平、医疗质量、服务质量、医疗安全意识的有力见证 是医院规范化、科学化管理的客观佐证 是解决医疗争议纠纷的重要法律依据 是每位医护人员医疗技术水平的客观反映 是各类医保患者报销的依据 是每位医护人员自我保护的法律依据,一、住院证,、住院证无住院号（出院时忘填） 、门诊开住院证时用笔颜色错误（圆珠 笔、纯兰色） 、住院证中患者单位或地址、联系人、 电话未填 、患者病情转归情况不填,二、住院病案首页,各科室普遍存在填写不全的现象，主要表现在： 、三级医师签字不全 、手术、操作名称不填（如胸穿、腰穿、骨穿等） 、护理级别和天数未填 、传染病上报情况不填写 、其它项目空缺,三、入院记录之主诉,主要问题是主诉缺陷： 、主诉的概念： 患者本次就诊的主要症状及其部位、性质和时间等（一般不超过字） 、部位描述不清、疼痛性质不明 如一初步诊断为急性心梗的患者主诉为“胸骨后疼痛一周 如一怀疑卵巢囊肿病人主诉为“腹部疼痛、腹部坠胀一月余，加重一周” 、主诉无特异性（不能导出第一诊断） 如一肝癌患者主诉为“上腹部不适、食欲不振年余” 如一急性尿潴留患者主诉为“进行性排尿困难一月，加重一天”（如何加重？）,三、入院记录之主诉,、以诊断代主诉 如“多囊肾一年，恶心、纳差一月，加重五天”。 、以与主诉无关的情况代替主诉 如一新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病患儿的主诉为“生后小时，要求监护”（医生不明白何为主诉？） 如（）一安定片中毒患者的主诉为“自服安定片，中毒小时” 、主诉与第一诊断不衔接 如主诉为“头晕一周”，第一诊断为上呼吸道感染，第二诊断为病毒性脑炎。,三、入院记录之现病史,、实习生写入院记录（丙级） 、现病史中“无明显诱因或无诱因”字样非常普遍。（很多疾病是有诱因的） 、现病史与体格检查前后矛盾 如（）现病史中写“自诉头痛、头晕”，体格检查中又写“患者神志意识模糊不清” 如（）现病史中写“右上腹疼痛”，体格检查中又写“无腹痛、无腹泻”,三、入院记录之现病史,、现病史记述不妥： 如（）“患者近一年血糖始终未能达标”（何为达标？） 、现病史描述含糊不清： 如（）“患者从较高的台阶摔下，当时即意识障碍”（较高为多高？几米？哪一类障碍？） 、现病史中主要阴性体征记述简单： 如（）诊断为“高血压病（极高危）、眼底动脉硬化”患者，现病史中只写了“无意识障碍、无心慌、气短，无视物旋转，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻”。对“有无头痛、头晕？有无胸痛？有无视觉障碍？有感觉运动障碍？有无口渴、多尿？等等情况毫无记述,三、入院记录之现病史,、现病史描述中时间描述不确切： 如（、等）“年前无明显诱因出现”“天前出现”“一月前患者出现”（究竟哪一年或有或天？应在后面加括弧注明！如患者于年前（年）出现） 、现病史书写不认真： 如（）“体温波动在至之间”（这样的写法不符合常规） 、现病史叙述顺序混乱（时前时后、前后颠倒）,三、入院记录之既往史、个人史、婚育史、月经史、家庭史,、既往史内容记述不全： 如（）食物、药物过敏史无记述，但在长期医嘱中“青霉素皮试阳性” 如第四诊断为“颅骨骨折术后（年前）”，为何在既往史中毫无记述？ 如现病史中写“患者于年前劳累后出现心悸、气短等”，可在既往史中却写“既往体健”？ 、个别病历对家庭史或月经史漏记。,三、入院记录之既往史、个人史、婚育史、月经史、家庭史,、个人史与既往史内容混淆不清： 个人史内容为：出生地、迁居地点及居住时间；生活、饮食习惯及有无烟酒嗜好；职业劳动条件及有无毒物接触史；有无重大精神创伤史四个方面。 既往史内容为：起病日期及形式，可能的病因及诱因；传染病史；预防接种史；外伤手术史；药物过敏史及长期用药史；输血献血史；冶游史及性病史；系统回顾等（部分医师将冶游及性病史、外伤手术史等写入个人史中） 、婚育史记述不妥： 如普遍存在“适婚年龄结婚”（究竟是多少岁结婚？）,三、入院记录之体格检查,、体格检查顺序混乱不清 一般情况（发育、营养、意识、面容、表情、体位、步态、检查是否合作等）皮肤粘膜（颜色、温度、弹性、出血、皮疹、结节、肿块、瘢痕等）淋巴结头部及器官（头颅、五官、腮腺）颈部（对称、甲状腺、气管）胸部肺部（望、触、叩、听）心脏血管腹部肛门及外生殖器脊柱四肢神经反射（生理、病理反射） 专科情况（外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉等科）,三、入院记录之体格检查,、体格检查不认真（惯性或模板写法） 如（）诊断为“、高血压病（极高危）、眼底动脉硬化”。而体格检查中写“心脏心音有力、律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音” 如（）第三诊断为“强直性脊柱炎”，而体格检查中却写“脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如” 、体格检查漏项： 如妇科病人体格检查中不查乳房，个别产科病人体格检查中竟然也无乳房检查！ 如外科女性患者体格检查中也无乳房检查 如产科病人体格检查中竟然无子宫大小，无胎心音，无乳房、乳头、乳晕检查情况（）,三、入院记录之体格检查,、体格检查中有关描述不具体： 如一昏迷病人体格检查写“瞳孔等大等圆”，而无具体？。（） 又如一颅脑损伤病人体格检查中写“双侧瞳孔等大等圆”无具体？ 。 又如（）体格检查中写“心叩诊心脏向左下扩大”，但扩大到哪一肋？多少？到过什么位置等都无具体记述。 、体格检查与诊断前后矛盾： 如一患者诊断为“左胫骨上段骨折”，而体格检查中写“脊柱四肢无畸形，各关节活动可”,三、入院记录之辅助检查,、必要的辅助检查缺少： 如（）诊断为“高血压病（极高危）”，体格检查中叩诊心脏向左下扩大，但此病人至出院时始终未做心脏彩超。 如诊断为“新生儿缺血缺氧性脑病”，但未做检查。 、诊断缺辅助检查依据： 如（）术前无光片报告？（如属外院所做，为病人着想，可以不再重做，但在病程记录中要记述清楚，在实验室检查中写明：如心电图（年月日市第一人民医院） 、辅助检查结果写法不妥： 如“实验室检查：见详单”,2019/8/8,15,可编辑,三、入院记录之辅助检查,、辅助检查结果在病程中不记录 、辅助检查报告单在患者出院病历中未画封。（从右上至左下用红笔画一直线） 、病情变化时无辅助检查的复查情况： 如（）患者入院时查血常规，至出院再未做血常规的复查。？ 、辅助检查单眉额不标注（应在检查单眉额左方写检查日期及项目，第一个字要上下对齐，正常者用兰笔书写，异常者用红笔书写）,三、入院记录之初步诊断,、入院记录中诊断写法不明确 入院记录中的诊断应为“初步诊断”而不是“诊断”，入院后如初步诊断不准确，应写“修正诊断”，如初步诊断不全面，应再写“补充诊断”，出院时写“最后诊断”。 、入院记录中只写“初步诊断”，而无“最后诊断” 此现象比较普遍，各科应高度重视！ （漏写，责任心不强！上级医师或科主任未审核！而科室一级质控分？） 、入院记录中最后诊断无记录日期。,四、首次病程记录,、首次病程记录中诊断依据不充分： 重点表现在第二、三、四诊断无诊断依据或诊断依据不充分。 如（）诊断为“胆结石、胆囊炎”，但诊断依据中无“进食油腻食物发病或加重，无右上腹疼痛，阵发性加剧、恶心、呕吐等” 、诊断排序层次不清（具体原则见下页） 如（）诊断： 闭合性颅脑损伤 头面部皮肤裂伤 唇裂 脑挫裂伤 颅内肿瘤术后 颅骨骨折术后 第一诊断中四个诊断究竟如何排序？第一诊断中的第四个诊断能否放在第一诊断中？ 、诊断依据中无辅助检查或写辅助检查暂缺或写见详单,四、首次病程记录,主要诊断排序原则： 急性疾病为主要诊断，慢性疾病为其它诊断 本科疾病为主要诊断，他科疾病为其它诊断 主要疾病为主要诊断，次要疾病为其它诊断 原发疾病为主要诊断，继发疾病为其它诊断 后遗症疾病为主要诊断，原手术或其他疾病为其它诊断 危及患者生命的疾病为主要诊断，不危及患者生命的疾病为其它诊断 花费时间最多的疾病为主要诊断，少的为其它诊断,四、首次病程记录,、首次病程中无鉴别诊断： 如（）诊断为“胎膜早破”，却无鉴别诊断？ 如（）产妇有妊娠合并症，既是产妇，又是病人，应写鉴别诊断！（妇产科普遍存在此问题，应引起高度重视！） 、首次病程中鉴别诊断不全。 、首次病程中诊疗计划不细： 如只写完善相关检查，但未写哪些检查项目？ 如只写请上级医师明确诊断，未写哪一位上级医师？ 如诊疗计划中不写用药情况,五、病程记录,、病程记录不认真 如（）诊断“右侧第、肋骨骨折，并血气胸”，但病程记录中未写如何处置（也未下处置医嘱） 如（）患者入院时“心悸、气短、胸闷”，病程记录中记载已向上级医师汇报病情，但以后的病程记录中却无报告结果或上级医师的意见？ 、患者病情变化时无病程记录 、有创检查治疗、特殊检查治疗无病程记录（如胸穿、骨穿、引流等）,五、病程记录,、入院前三天病程记录不全， 出院前一天无病程记录。 、出院前一天无病程记录科主任未签字。 、出院小结科主任未签字。 、患者自动要求出院，但未请示科主任或未向上级医师汇报。（） 、病程记录中写法不妥： 如外科大部分病历病程记录中存在“生命体征正常或平稳”写法，而不具体写数字记录！？又如“心肺检查同前”！？,五、病程记录,、上级医师或科主任对病程记录只签字，不审核： 如（）主治医师及科主任查房病程记录中均记载“上级医师指示加大抗炎力度”，真是如此指示？ 如科主任查房记录中写“主任指示，诊断基本正确，同意原治疗方案”？（指示含糊不清，真是如此指示还是下级医师随便书写？何为基本正确？ 如麻醉记录单与手术记录单中的手术者竟然不一致！？（）,五、病程记录,、重要病情（变化）及治疗措施无病程记录： 如（）医嘱上记载“胃肠减压”，但病程记录中无任何记述。 如（）医嘱中有“胎心监护”，超示胎心次，胎儿宫内缺氧，但病程记录中无任何记录、分析与处置？ 如（）长期医嘱中有“记录小时尿量”，但医生在病程记录中未反映！护理记录中竟然也无任何记录！ 如（）术前诊断与术中、术后诊断不一致，术前诊断为“右腹股沟斜疝”，术中术后诊断为“右腹股沟囊肿”，可病程记录中却无术中病情告知记录！,五、病程记录,、上级医师查房记录、特殊治疗记录、重要手术及操作记录等未单列题目书写。（如交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、科主任查房记录、术后首次病程记录、术前小结、出院小结、阶段小结、透析记录、胸穿记录、骨穿记录、分娩记录、抢救记录、死亡记录等必须单列一行题目）。 、术前小结记录简单。 、抗菌药物使用、变更、停用无分析记录。 、知情谈话记录形式化：大部分病历只在入院时谈一次，病情重要变化时却未告知患者；转上级医院未经患者及家属签字认可 重要技术操作无知情谈话 知情谈话千篇一律，向家属谈话（患者本人神志清楚者，最好是与患者本人谈话 谈话记录和委托书中只有患者家属签字，但未注明与患者关系。 知情谈话记录医师不签字。,六、长期及临时医嘱,、多个医嘱一行（全院普遍现象）：（未执行一个医嘱一行的规定） 如“肝功、肾功、电解质、血糖四项医嘱一行）。 如”大换药，标本送病检“一行。 、医嘱不规范（简化医嘱现象，全院各科室普遍存在） 如“低盐低脂半流食”一行 如“庆大 万 ” 如“阿莫西林 ” 如“左氧氟 ” 如长期医嘱中“半流”、“普食”、“备皮”、“母乳”、“流