课件：急性呼吸衰竭护理查房.ppt

急性呼吸衰竭护理,ICU张茹彦,概念,呼吸衰竭 是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,分型,按动脉血气分型： 1.型呼衰：见于换气（弥散）功能障碍，缺氧而无CO2潴留（血气分析：PaO250mmHg).,分型,按病程缓急分型： 1.急性呼衰：指原来呼吸功能正常，由于突发原因导致肺功能 突然衰竭(药物中毒、脑血管意外、溺水、电击） 2.慢性呼衰：在原有慢性呼吸道疾病基础上，呼吸功能损害逐 渐加重,病因,连枷胸、胸廓畸形、广泛胸膜增厚、 气胸,严重肺炎、肺气肿、肺水肿,慢阻肺、重症哮喘,气道阻塞性疾病,肺实质病变,胸壁及胸膜疾患,脑血管疾病、重症肌无力等,肺栓塞、肺毛细血管瘤,肺血管疾病,神经肌肉疾病,临床表现,呼吸困难,呼吸频率、节律和幅度的改变： 上呼吸道梗阻呈现吸气性呼吸困难，伴有”三凹征“，同时伴有干咳及高调吸气相哮鸣音。 慢阻肺表现为呼气性呼吸困难，严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动的体征。并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。 中枢性呼吸衰竭出现潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。,发绀,是缺O2的典型表现。 当血氧饱和度90% 或PaO250mmHg 时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。 发绀的程度与还原性血红蛋白含量相关，贫血病人发绀不明显。 外周性发绀：休克致末梢循环障碍引起 的发绀（SaO2正常） 中央性发绀：SaO2减低引起的发绀,精神、神经症状,精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐,智力或定向力障碍,先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语,表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。,急性缺氧,慢性缺氧,CO2潴留,肺性脑病,血液循环系统,CO2潴留体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿心率增快、血压升高脑血管扩张，产生搏动性头痛 严重缺氧、酸中毒周围循环衰竭血压下降、心律失常，甚至心脏骤停 慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压右心衰竭体循环淤血,消化和泌尿系统症状,肝功能异常 丙氨酸氨基转移酶 应激性溃疡、上消化道出血 肾功能不全 尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型 上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失,治疗原则,1.保持呼吸道通畅,2.迅速纠正缺O2和CO2潴留,3.纠正酸碱失衡和代谢紊乱,4.防治多器官功能受损,5.积极治疗原发病、消除诱因,6.预防和治疗并发症,护理措施：,（一）,（二）,（三）,（四）,合理用氧,通畅气道，改善通气,用药护理,观察病情，预防并发症,( 五）,机械通气,（一）合理用氧,对型呼吸衰竭病人给予低流量（12L/min）低浓度（25%29%）鼻导管持续吸氧。如果配合使用呼吸机或呼吸兴奋剂可适当稍高提高氧浓度。,（二）通畅气道，改善通气,1.及时清除痰液，保持呼吸道通畅：清醒病人鼓励用力咳痰，对于痰液粘稠病人，加强雾化，稀释痰液，咳嗽无力者定时翻身、拍背，促进排痰。昏迷病人机械吸痰，保持呼吸道通畅。 2.应用支气管扩张剂：如氨茶碱。 3.对病情较重或昏迷病人给予气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。,（三）用药护理,1.合理使用抗生素控制感染 2.使用呼吸兴奋剂（尼可刹米、洛贝林等）必须保持呼吸道通畅注意观察患者用药后反应，防止药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。,（四）观察病情、防治并发症,密切注意生命体征及神志改变:及时发现肺性脑病及休克；注意尿量及大便颜色，及时发现上消化道出血。,（五）机械通气,目的 维持合适的通气量，改善肺的氧合功能，减轻呼吸作功，改善心血管功能稳定。对于严重呼衰病人，机械通气是抢救生命的重要措施,分类,1.无创性面罩或鼻罩人工通气 2.有创性经口插管 3.有创性经鼻插管 4.气管切开,上机指征： 1.意识障碍、呼吸不规则 2呼吸道分泌物多且排痰障碍 3.有较大呕吐反吸的可能性 4.全身状态较差、疲乏 5.PaO245mmhg PaCO2 70mmhg 6合并多器官功能衰竭,2019/8/8,21,可编辑,适应症： 1.各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是型呼衰） 2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS) 、 重症急性呼吸综合征（SARS)等 3.重度哮喘持续状态 4.神经肌肉病变引起呼吸麻痹：（重度肌无力） 5.大手术中和手术后呼吸支持 6.心肺复苏病人,禁忌症： 1.气胸或纵膈气肿的病人，未做引流之前禁用 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭 3.急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担，使心排出量减少和血压下降） 4.休克（低血容量性休克纠正后再用） 5.大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,呼吸机参数的设置： 1.呼吸频率：8-18次/分，一般为12次/分。COPD及ARDS者例外。 2.潮气量：8-15ml/kg体重，根据临床及血气分析结果适当调整 3.吸/呼比：吸/呼比以1：22.5 为宜,心功能不全为 1：1.5， 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）则以 1.52 ：1为宜（此时为反比呼吸）。,4.吸入氧浓度（FiO2）：长时间吸氧一般不超过50%-60%.既要纠正低氧血症又要防止氧中毒。 5.触发灵敏度的调节：通常为13cmH2O,根据病人自主吸气力量大小调整。 6.吸气暂停时间：一般为0-0.6s，不超过1s 7.PEEP的调节：当 FiO260%,PaO260mmHg时应加PEEP。临床上常用PEEP值为3-12 cmH2O,很少超过15 cmH2O.,呼吸机各种报警的意义 1.气道高压 原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液） .处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。,2.气道低压 原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当 处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。,请在此输入您的标题,3.低潮气量（通气不足） 原因 ： 吸潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下 病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。 处理：检查管路是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；监测传感器是否准确。,请在此输入您的标题,4.低分钟通气量（通气不足） 原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。 处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；适当调整报警范围。,请在此输入您的标题,5.高分钟通气量（过度通气） 原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。 处理：排除机器原因可使用镇静剂防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用PEEP；合理调整通气参数；检查呼气阀是否漏气。,6.呼吸反比I:E 原因：吸气时间过长（送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高），呼气时间过短，呼吸频率过高。 处理:增加吸气流速；减少压控模式的吸气时间；改善气道的通畅度；降低呼吸频率；如需要反比通气可关闭反比通气报警。,7.窒息 原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。 处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改A/C或SIMV模式；检查气道漏气情况。,8.呼吸机工作异常 处理：立即脱离病人，改用简易呼吸器过渡；用模肺检查呼吸机送气情况，可关闭机器再打开，观察故障是否依然存在；可做机器自检以判断故障原因;原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用；通知维修工程师.,临床患者资料,一般资料： 于xx，男，62岁，农民 住院号： 201602191 诊断：支气管哮喘，急性呼吸衰竭 既往史：支气管哮喘病史病，20余年，冠心病史20余年，高血压5年 现病史：患者因”受凉诱发喘憋、咳嗽，咳白色黏痰伴发热，并有精神萎靡，意识模糊”于2016.02.27收入心内科治疗，给予抗感染，解痉平喘化痰药物输液治疗。于02.28. 09：26意识模糊，呼之不应，张口呼吸，喘憋貌，心电监测P 124次/分 R 25次/分 血氧饱和度73%,立即转入我科治疗.,入科治疗：给特级护理，禁食，气管插管，呼吸机辅助呼吸SIMV模式+PC压控模式，BP 90/60mmhg给多巴胺升压，留置胃管，留置尿管，镇静镇痛，维持水钠电解质平衡及营养支持治疗。,辅助检查 ：血气分析pH 7.11 PaCO2 105.3mmHg PaO2 49mmHgK+4.78mmol/L Ca+1.09mmol/L Cl- 95mmol/L,入科查体：神志处于浅昏迷状态，双侧瞳孔直径约2mm,对光反射迟钝，双肺呼吸音低，尤以左肺为重。各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。,2016-02-29 患者意识好转，呼之能应，可简单交流，听诊左肺呼吸音低，可闻及少许哮鸣音，右肺呼吸音粗，散布低调哮鸣音，未闻及湿罗音。血气分析：PaO2: 120mmhg PaCO2: 53.6mmhg PH7.4 K+3.83mmol/L Na+130mmol/L Cl-95mmol/L.暂停镇静药，呼吸机模式改为自主呼吸(Spont)模式,2016-03-01 患者意识清，可书写交流，