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从糖尿病教育到自我管理支持 以促进行为改变为目标,东南大学附属中大医院内分泌科 孙子林 2012.11.4 北京,中国成为世界糖尿病第一大国,中国成为世界糖尿病第一大国,中国糖尿病防控形式严峻 中华民族到了最危险的时候,高患病率：一级预防彻底失败 低知晓率：教育筛查任重道远 高并发症 高花费 低幸福指数 低预期寿命,二级三级预防不容有失,自我管理 饮食 运动 药物 SMBG,健康状态,教育,急性病管理模式,慢性病管理模式,生活质量,中国糖尿病及教育现状,2型糖尿病自我管理现状与影响因素调查 CDS最近公布的调查发现，目前我国糖尿病教育主要集中在饮食、运动、基本知识方面，然而：,47% 未接受过糖尿病并发症教育 50% 以上的患者不了解HbA1c达标值 5.6% 患者完全不了解糖尿病 25% 患者自我监测和复查管理做得很差,中国糖尿病及教育现状,中国自我血糖监测现状 我国2型糖尿病患者血糖控制达标率仅为25% 胰岛素治疗者进行SMBG监测的仅占32%,Pan C. et al. Diabetologia. 2007;50:S422.,胰岛素+口服降糖药患者 SMBG频率,单纯胰岛素治疗患者 SMBG频率,仅有 每月4.5次,仅有 每月2.8次,糖尿病 教育,糖尿病教育仅仅是手段 必须以促进行为改变为目标,生活质量 死亡率,减少并发症,减少危险因素,行为改变,9,促进行为改变,教育 政策,宗教信仰,法律,10,以促进行为改变为目标的 糖尿病教育管理模式和工具,健康信念模式（Health Belief Model，HBM） 授权教育（ Empowerment Approach ） 基于问题的教育模式（Problem-based Learning，PBL） 阶段性改变模式/跨理论模式（The transtheoretical model and stages of change, TTM） 门诊-住院-出院后全程健康教育模式 “看图对话” ACPF新患教工具,11,健康信念模式 （Health Belief Model，HBM）,HBM由美国心理学家Rosenstock于20世纪50年代首先提出并由Becker 和Maiman 加以修订，是最早运用于个体健康行为解释和预测的理论模型。这是用社会心理学的方法解释健康相关行为的重要理论模式，核心是关于疾病的个人信念，这个信念调节着对威胁的感知，从而影响采用对抗疾病行为的可能性。 HBM需包含三个阶段： 行为认知阶段，让患者意识到糖尿病的威胁，让患者认识到问题的严重性； 行为矫正阶段，对患者进行详细的健康教育，针对患者的不良行为进行矫正； 评估效果阶段，评估健康教育的成效，判断是否需要重新修正方案。,12,该模式主要目的是帮助患者建立健康行为改变的信心，患者了解到糖尿病的危害，并有信心将其对危害的恐惧转化成行为改变的动力，能够迅速地提高患者的自我管理能力。 局限和不足 无法全面综合地考察影响糖尿病患者行为改变的因素 患者如果虽有强烈行为改变的决心，但对教育内容不能很好的理解消化时，这种信心就会大大降低，达不到健康教育的目的。 患者对治疗方案或疾病的严重性不能理解时，就可能会出现行为向不良方向发展，甚至有些患者会出现放弃治疗的想法和行为。,健康信念模式 （Health Belief Model，HBM）,13,The most important decisions affecting the health & well being of patients with diabetes are made by the patients, not health professionals. 影响糖尿病患者健康的最重要决定是由患者自己做出的,授权教育 （ Empowerment Approach ）,14,We are diabetes experts. 我们是糖尿病方面的专家,Patients are the experts about their own priorities, resources and values. 而对于患者生活中的轻重缓急，他所 拥有的资源和他的价值方面，患者本人 是专家,Effective diabetes care requires both experts and patients to work together to develop a self-management plan that fits the patients diabetes and the patients life. 有效的糖尿病治疗需要 专家和患者一起努力，制定适合患者疾病和生活的自我管理计划,15,5个步骤,What is your primary concern about your diabetes? 对您的糖尿病您最关心的是什么？,Defining the problem 确定问题,How do you feel about that? or what do you think about that? 您有什么感受？或 您是怎么想的？,2. Exploring feelings and meaning 探求患者的感受和意义,How would things have to be for you to feel better about this situation? 怎样能使您感觉好一点？,3. Making a plan 制定计划,4. Making the plan specific 制定具体目标,What is the first thing you will do to put your plan into action? 在实施计划上，您的第一步会做什么？,How did things work out? 结果怎样？发生了什么？,5. Follow-up evaluation 随访评价,16,基于问题的教育模式 （Problem-based Learning，PBL）,PBL于1969年由美国Barrows教授在加拿大的麦克马斯特大学创立，目前已成为国际上较为流行的一种教学方法。它是以学生为中心，以问题为引导，指导学生自主学习的一种教学方法。PBL强调以患者的主动学习为主，将患者投入到问题中，设计真实性任务，通过激发患者内心的求知欲，让患者养成自主学习的习惯，了解隐含在问题背后的知识，掌握解决问题的技能。,17,局限和不足 PBL教学方式要求学生具有良好的自学能力和综合实力，知识文化水平不高，自主学习性差的患者不能很好的适应这种先进的教学 合格的PBL教育者少,基于问题的教育模式 （Problem-based Learning，PBL）,18,TTM是由Prochaska在上世纪80年代初提出。该模式认为，人的行为变化不是一次性的事件，而是一个渐进的和连续的过程，是由5个不同阶段构成的过程： 无意图期（“我没有想过改变”） 意图期（“我正打算改变，但依然不确定”） 准备期（“我正准备进行改变”） 行动期（“我正在改变”） 维持期（“我已经改变了一些时候了”）,阶段性改变/跨理论模式 （The transtheoretical model and stages of change, TTM）,19,能够区分患者所处的不同行为改变阶段而给予不同阶段所需要的个体化介入方法： 无意图期：增强患者的糖尿病意识，帮助患者树立信心 意图期：引导患者向健康行为发展 准备期：使患者注意力集中于一点，设定目标，制定计划 行动期：制定强化管理方案 维持期：着重于定期再评估，调整或尝试新的行为改变。,阶段性改变/跨理论模式 （The transtheoretical model and stages of change, TTM）,20,局限和不足 患者所处的行为改变阶段方面没有一个明确的划分标准，在概念上存在含糊不明确的地方 而行为改变的有效性取决于在正确的时间或阶段做对正确的事情或方法 只能从某一角度来阐明行为改变的规律，不可能解决行为干预的所有问题 施行比较费时费力 对教育者知识水平要求高,阶段性改变/跨理论模式 （The transtheoretical model and stages of change, TTM）,21,全程健康教育模式是对糖尿病患者实施从门诊入院到出院及出院后进行全程规范化的健康教育，并定期随访，跟踪评价。 主要包括三个步骤： 门诊的简单说教 院内系统化教育 出院后强化指导,门诊-住院-出院后 全程健康教育模式,22,糖尿病全程健康教育模式可以说是最全面最理想的一种模式，它贯穿于患者门诊、入院、住院、出院以及出院后的全过程。具有连续性的特点，将教育的内容由易及难，由粗到细的讲解，患者更加容易理解消化。 局限和不足 耗费的时间、人力、物力及财力巨大 基层医院该模式的运用比较困难。,门诊-住院-出院后 全程健康教育模式,23,“看图对话”教育模式是由国际糖尿病联盟( IDF)与健康互动公司策划, 礼来公司赞助推广的新型互动式的糖尿病教育模式，是由启发式小组讨论代替传统的单一的说教式健康教育模式，鼓励患者参与和思考。通过这种体验，加深患者的理解和记忆，最终带来至关重要的行为改变。 “与糖尿病同行” “什么是糖尿病” “健康饮食和运动” “和胰岛素同在”,看图对话,24,运用苏格拉底式的对话理念，在授课过程中有意识地运用启发式代替单一的灌输方式，并结合大量鲜活的事例，用对话卡片的形式提出与糖尿病相关的话题和误区，引导患者提出问题，并进行开放式的讨论。 该模式利用图画，配以文字说明以及问题卡片，直观、易懂、易记，让患者更加容易理解，从而更好地促进糖尿病患者的行为改变，这对于文化水平比较低的老年患者尤其适用。 局限和不足 由于受中国填鸭式教学的深刻影响，对教学形式的转变还不能完全接受。 要求辅导员的专业知识和人文知识广泛，而且在教学上要求辅导员采用互动式、启发式方法。,看图对话,25,ACPF新患教工具,2009年，ACPF (American Colleague of Physicians Foundation) 和诺和诺德美国联合共同编纂并推出了美国版“糖尿病患者自我管理手册” 资料包： 1页项目背景介绍 1页医生使用指南 1本教育者使用指南 1张光碟 1本患者使用手册,26,第二步：利用管理手册帮助患者设定行动计划,告诉患者，这是由糖尿病患者及其医师编制，包含糖尿病护理的实用性日常生活策略。 浏览该手册，并特别指出重要理念，如饮食量以及每章结尾处的“你能行！”。,建议患者制定一个具体的行动计划：接下来1-2周内可做到，且能帮助他们减轻病痛的行动事项。例如：“我沿居住区步行锻炼，每周2天。” 切记：行动计划须由患者自己制定。您只能从旁协助。其目标应具体且较易实现。,询问行动计划的执况，若患者已经完成，鼓励他们继续坚持，并制定一项新计划。 若未完成，则与患者协商，确定如何修改，以便患者顺利完成。 在第一次诊疗之后大约一周后跟进，这是帮助患者真正改变日常行为习惯的十分有效的方法。,第一步：向患者介绍手册,第三步：跟进患者的行动计划,ACPF新患教工具,27,随时听取患者反馈 用简单易懂的语言、生动的图片来表达概念 关注患者行动计划的制定 关注自我管理中患者需要知道和要去做的事情,ACPF新患教工具,28,以促进行为改变为目标的 糖尿病教育管理模式和工具,健康信念模式（Health Belief Model，HBM） 授权教育（ Empowerment Approach ） 基于问题的教育模式（Problem-based Learning，PBL） 阶段性改变模式/跨理论模式（The transtheoretical model and stages of change, TTM） 门诊-住院-出院后全程健康教育模式 “看图对话” ACPF新患教工具 其他：食物模型、五色锦囊、扑克、健康强手棋,授人以鱼,授人以渔,Targeted Rate in HbA1c (6.5%),Educator support Time limited Resource-intensive Expensive Number of patients limited,limitation,advantage,Increase knowledge Improve self-management skills Reduce HbA1c Increase targeted rate of HbA1c and BMI,Traditional education of diabetes (DSME school),92.4 million vs 20/week,Yang WY et al. N Engl J Med 362:1090-1101,社区健康教育者资源？,社区健康教育志愿者 糖尿病患者,同伴支持 Peer Support,同伴支持的概念 同伴支持联系着患有慢性疾病的人，分享的是许多医护人员都没有的病患知识及经验。 “Peer support links people living with chronic disease or condition. Within peer support, people with a common illness share knowledge & experience that others, including many health workers, do not have.” (Peers for Progress),同伴支持计划,即使糖尿病患者平均每人每年有多达6个小时跟医生会面，仍有8,760 小时靠自己；这就是同伴支持的用武之地。 “If the average person with diabetes spends as many as six hours a year in a doctors office, that still leaves 8,760 hours “on your own”. Thats where peer support comes in.”,Professor Edwin B. Fisher Global Director,8760,Peer Support,Peer -Patient-derived educator Peer support-refers to the practical, social, and emotional support from a person sharing similar experiences with a disease or condition,Patient-led Ongoing Low to no cost Number of patients unlimited,Who are they?,What is the advantage?,New education modle,Peer leader筛选标准 纳入条件： 2型糖尿病患者 自身血糖控制良好， HbA1c 7.5% 有充裕的时间和帮助其他患者的意愿 具备良好的沟通技巧 有胰岛素注射治疗经历者优先,中国糖尿病同伴支持计划,培训系统 对筛选出的10位互助组长进行为时7天的课程培训 培训课程（五大模块） 糖尿病基础知识强化 糖尿病教育自我管理培训 技能及技巧培训 互助组长工作职责及团队管理能力 视教及学习（互动）,中国糖尿病同伴支持计划,互助组长,同伴支持计划,患者,患者,同伴支持计划 在中国开展的前景,同伴支持计划 时间表,Peer China Network,What Peer leader can do?,mediator,patien