房颤、房扑的处理治疗.ppt

第一部分 心房扑动,房扑ECG表现,出现规律的F波，呈锯齿状，在、aVF或V1导联最明显，常呈倒置，F波间等电位线消失。典型房扑的心房率通常为250300次/分 心室律规则或不规则，去决于房室传导比率是否固定 QRS波形态正常或形态异常（室内差异传导或原有束支传导阻滞）,心房扑动的病因,各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病， 先心病，心肌病，甲亢心等 缓-速综合征 药物作用：IC类转复房颤 预激综合征 肺部疾病：COPD，外伤 原因不清：心脏结构无异常,临床表现,不稳定，可恢复为窦性心律或进展为房颤；可持续数月或数年；增加迷走神经张力可突然减慢心室率，增加交感神经张力或减慢迷走神经张力可使心率加快 心室率不快者，无不适；心室率快者可诱发心绞痛、心力衰竭 可见颈静脉扑动，S1强度改变，可听到心房音,临床表现,房扑易引起快心室率反应，常在150次/分左右，比房颤快，其后果也较房颤更为严重 持续性房扑易导致血流动力学改变，引起充血性心衰，特别对有基础心脏病者，心脏储备功能差，其后果更为严重,心房扑动分类,持续性房扑 发作持续时间大于 24小时；48小时；72小时；1月 阵发性房扑,按时间分类,根据体表心电图分类,型（普通型；常见型；典型房扑） 扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向 V1导联呈正向，V6导联呈负向 心房率250-350次/分 型（非普通型；少见型；不典型房扑） 扑动波在II、III、aVF导联直立 V1导联呈负向，V6导联呈正向 心房率较快，常在350-450次/分,心房扑动分类,型AF-2:15:1,心房扑动分类,I 型房扑电生理机制：右心房内逆钟向折返,心房扑动分类,II型AF-2:13:1,心房扑动分类,F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向,II型房扑电生理机制：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF接近,心房扑动分类,不纯房扑：房扑与房颤相互转化,心房扑动分类,房扑诊断,病因诊断 心电图诊断 体表12导联心电图-主要手段 食道心电图-特异性更高,房扑治疗,治疗原发病 药物治疗 控制心室率 复律与维持 非药物治疗 电转律 经食道心房调搏复律 射频消融（RFCA）适合于药物治疗无效的顽固AF,药物治疗,适应证 血液动力学稳定或复律不成功 药物 洋地黄类、钙拮抗剂、受体阻滞剂 （部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律） Ic类或III类抗心律失常药 （减慢心率，一部分转复为窦性心律）,控制心室率,药物治疗,部分在24小时可以自行转为窦性心律 Ic类或III类抗心律失常药 普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高 III类中胺碘酮安全性好,复律与维持,非药物治疗,方法简单、安全、成功率高 同步，能量40-100J（150J） 复发率高，需要继续用药维持,经食道心房调搏复律,电转律,I型房扑，成功率几乎100% II型房扑，成功率不高,峡部线性消融为目前标准方法 方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法 根治典型房扑： 总成功率90, 复发率10-15,导管射频消蚀术,线性消融,第二部分 心房纤颤,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分 2. R-R间期绝对不等,房颤的发病率,发病率：,心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%， 是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常 房颤患者人群约：5,000,000 随年龄增长而明显升高 男性多于女性 发病率：720,000/年 近年来发病率正急剧上升,房颤的病因及发生机制,病因：,心血管系统病变 (风湿性) 心瓣膜疾病 高血压性心脏病 缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流) 窦房结疾病 非心源性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡 “孤立性”房颤 年轻患者、无心肺疾患,分 类,按发生时间 阵发性房颤：7d,能自行中止，自行转复 持续性房颤：连续发作7d， 长程持续性房颤1年，通常会导致永久性心房颤动，需药物转复 永久性：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前未行复律治疗，不能药物转复 按发作次数 初发、复发（患者发作2次，即为复发性心房颤动）,按 f 振幅： 粗颤 (f 波 0.1 mv) 细颤 (f 波 130 bpm 极速房颤 HR 180 bpm 极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险,分 类,心室率194次/分 极速型,心房颤动的发生机制 自律性局灶机制 多子波假说 心房电重构,病理生理机制,心房颤动的危害,血栓/栓塞 缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症 对心脏的影响 使心功能恶化 加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心肌病,心房颤动的危害,影响窦房结和房室结功能 增加恶性室性心律失常的发生率 死亡率增加,很多房颤患者是无症状的 其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 疲倦 呼吸急促 发作性头晕 晕厥及晕厥前兆 胸痛 心悸 中风,房颤的临床表现,临床症状,健 康 心 脏,房 颤,房颤症状的起因,心悸 呼吸急促 疲劳 脑部症状 胸痛 血栓形成,过快的心率 不规则心率 心房充盈丢失,血 液 动 力 学 紊 乱,症 状, CO,房颤的临床表现,EHRA房颤相关症状分级,EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动,EHRA：欧洲心律学会,房颤的相关治疗,抗栓治疗,同步直流电复律,导管消融治疗,4,1,2,3,药物转律与心室率控制,急性房颤的处理,5,一、抗栓治疗,2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险HASBLED 评分,CHA2DS2VASC积分,CHA2DS2VASC积分,AF 抗栓治疗原则,OAC: 口服抗凝药,抗凝治疗原则,保持INR 2.02.5 可能较为适合中国人群 对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝 当房颤持续时间不明或48h，临床可有两种抗凝方案 （1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.03.0 三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗 （2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR2.0 停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后均需再行抗凝治疗至少4周 急性中风的房颤病人在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在34周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗,复律的抗凝原则,房颤持续时间不明或48h,华法令(INR2.0-3.0),食管超声,（3W）,心房无血栓,药物转复为窦律后,静注肝素,华法令（4W）,药物转复为窦律后,肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,严重出血处理,当发生严重出血，可采取以下治疗措施 （1）停用华法林：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常。 （2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。 （3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用,二、药物转律（2010年指南）,指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔（类适应证）。 对于急性期转律治疗具体选择如下： （）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（类适应证，证据水平）； （）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（类适应证，证据水平）； （）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（ 类适应证，证据水平）； （）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（ a类适应证，证据水平）。 胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（类适应证，证据水平），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（类适应证，证据水平）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（类适应证，证据水平）。 另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（a类适应证，证据水平）。,常用转复急性房颤的药物及剂量,依据合并基础心脏病选择AAD,轻度或者无器质性 心脏病,严 重 器 质 性 心 脏 病,基础疾病治疗 预防重构-ACEI/ARB/他叮类,决奈达隆/氟卡尼 普罗帕酮/索他洛尔,决奈达隆,决奈达隆,胺碘酮,胺碘酮,胺碘酮,用于维持窦性节律的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应 索他洛尔 35mg/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快 胃肠道不适 普罗帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室结传导加快 双异丙吡胺 400750mg 尖端扭转型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,适度的心室率控制,对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快 的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制(休息时心室率110bpm)； 严格的心室率控制(休息时心室率80bpm)仅用于有症状的患者。 新版指南中指出 （1）血流动力学稳定:口服受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 （2）伴有血流动力学不稳定:首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂 （3）对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭:应当选择胺碘酮作为控制心室率的一线用药（类适应证，证据水平）。只有当心室率控制不佳时才考虑加用地高辛。 若药物控制心室率不佳，则可选择消融房室结（类，证据水平）；起搏器选择上，若患者伴有心功能不全（LVEF 45）可选择CRT（ 类）；阵发性房颤首选DDD，持续性房颤或慢性房颤则首选VVIR，以上均为 类推荐。 新版指南中将决奈达龙亦作为控制心室率的类药物，但是具体推荐却没有做出说明，这提示新版指南已经接受了决奈达龙在心室率控制上的地位。,用于心室率控制的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应 地尔硫卓 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰 美托洛尔 25100mg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓 维拉帕米 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰 西地兰 400750mg 洋地黄中毒，传导阻滞， 心动过缓， 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,心室率控制策略,AAD治疗原则,治疗的目的在于减轻房颤相关症状 AAD维持窦性心律的效果有限 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤） 一种AAD无效时可换用其他AAD 药物的促心律失常效应和心外不良反应常见 同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性,三、同步直流电复律DCC,2010年指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现个或个以上的 波，才记为转律成功。 对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复 律（类适应证）； 直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（ 类 适应证，证据水平）。 除非已经过3周充分的抗凝或明确发颤发作时间48小时，否则都需要排除心房血栓。 如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。 院外/救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行DCC。电复律后， 需要对于患者行3小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。 对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC,同步电复律,多在紧急处理时采用 能量：房颤复律常需100150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J,四、导管消融：适应证在逐渐放宽,五、急性房颤的处理,急性房颤包括两种情况： （1）初发房颤 （2）阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加 重期。 临床实用的分类 （1）血流动力学稳定的房颤：又可分为发作持续 时间48h者和48h者。 （2）血流动力学不稳定的房颤。,血流动力学稳定的急性房颤,控制心室率：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率， 将心室率控制在100次/min 以下，最好在7090 次/min。可选用-受体阻滞剂（美托洛尔、