风险皮肤的处理技巧.ppt

风险皮肤的处理技巧,CCU 2013-06,What is a Pressure Ulcer? 压疮是什么?,Any skin lesion usually over a bony prominence caused by unrelieved pressure resulting in damage to underlying tissue. 皮肤损伤_通常发生在骨隆突处_是压力和/或剪力、摩擦力对皮下组织损伤的结果。,参考文献：AMDA Clinical Practice Guideline(CPG) for Pressure Ulcers 美国医师协会压疮临床实践指南,国际NPUAP/EPUAP压疮分期系统,I 期：指压不变白的红肿 II 期：真皮层部分缺损 III 期：全皮肤层缺损 IV 期：组织全层缺损 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 可疑深部组织损伤期深度未知,美国补充分期方法,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009. （European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.）,Factors Affecting Pressure Ulcer Development 促成压疮发生的四大直接因素,Pressure压力 Shearing剪切力 Friction摩擦力 Moisture潮湿,参考文献：AMDA Clinical Practice Guideline(CPG) for Pressure Ulcers 美国医师协会压疮临床实践指南,Factors That Affect PU Wound Healing 影响压疮伤口康复的因素包括：,PU Wound healing is a complex multifactorial process 压疮的康复是一个 复杂的、多因素的、 缓慢的过程！,Soft Tissue Infection 软组织感染,Systemic Illness 系统性疾病,Osteomyelitis 骨髓炎,Wound Environment 伤口周边环境,Pressure 压力,Oxygen 氧供能力,Perfusion 灌注状况,Systemic Healing Ability 组织的复原能力,Compliance 组织顺应性,Edema 浮肿,Nutrition 营养状况,参考文献：AMDA Clinical Practice Guideline(CPG) for Pressure Ulcers 美国医师协会压疮临床实践指南,压疮的预防要点,国外护理则认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，即对入院病人做有效的预测。 护理工作的重点应该在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。 应用评估表预测压疮发生的危险性是预防压疮关键性的一步。,参考文献：廖林英，韦素惠 压疮危险因素预测管理的研究进展，护理实践与研究，2009，6,5:9697,常用皮肤风险测评工具,Braden评分、 Norton评分、 Waterlow评分（英联邦国家广泛使用）、 Anderson评分、 Shannol评分、 Douglas量表、,营养评估表、 Medley量表、 Gosnell量表、 Lowthian量表、 Pritchard量表、 Jones&Millman量表、,参考文献：董晓江，吕巧芸 压疮防治新进展，护理研究2010，6，24（6A）：15161517,Braden量表包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力,该量表主要用于普通病房,但也有较多学者将其用于ICU压疮的评估。 Norton量表包括身体状况、心理状况、活动、移动、失禁情况,该量表主要用于老年病房。 Waterlow量表包括体型体质量对身高、控便能力、皮肤类型、运动能力、年龄、性别、食欲、组织营养不良、神经缺陷、大型手术与创伤、药物治疗,该量表主要用于重症监护病房。 CubbinKim等认为该量表在预测ICU患者压疮风险时更有效,但该量表并没有被其他学者在ICU应用过。,参考文献：段征征,刘义兰 ICU患者压疮研究进展，护理学杂志2010，9，25：8890,Braden量表,Norton评分表,Waterlow压疮危险因素评估表,Braden评分压疮风险评估,Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策与研究署（AHCPR）、欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种评估压疮（PU）危险的工具。 适用人群：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危、病重、意识不清的患者。 评估方法：询问、观察、检查。,参考文献：刘亚红，蒋琪霞 南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910912,Braden计分表结果判断,Braden量表总分23分，分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。 Braden scale:1516分轻度危险；1314分中度危险；12分高度危险； 年龄超过70岁者放宽到1517分有轻度危险。,参考文献：刘亚红，蒋琪霞 南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910912,Braden计分表测评频度,再次评估,所有病人入院由当班护士在本班完成评估记录 移动能力缺失的患者在入院2h内进行危险评估,ICU病人和Braden评分12分患者需每天评估 Braden评分1316分患者根据病情进行评估 手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估，并每隔72h进行一次复评，病情变化时随时评估。,首次评估,参考文献：刘亚红，蒋琪霞 南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910912,Norton评分表风险评估,病人总分 25分,无风险; 2425分, 有风险;1923分, 有中等风险; 1418分, 有较高风险; 913分,有很高风险。 评分频次：分值12分的患者每班评估1次，其他患者每周评估12次或病情变化时随时评估。,参考文献：吴小花 Norton评分法预警干预危重患者压疮的临床意义，陕西医学杂志2011,6,40:763764,Waterlow评估表风险评估,分值越高发生压疮的危险性越大。 评分结果：分为无危险(积分20) 评分频次：在入抢救室2h内完成评估, 危险者3d内重新进行评估,无危险者无须重新进行评估, 病情出现变化时再随时重新进行评估。,参考文献：路伟, 靳雁, 宋汉歌, 王海英 依据Waterlow评分进行分级护理在降低急危重症患者压疮发生率中的作用，中国全科医学2008,12，11（12A）：21612163,压疮的预防要点,减压及表面支撑,至少2小时翻身一次。 解除压力30min后，压红不消退者11.5h翻身一次。 侧卧位30度。 床头抬高角度小于30度。 骨突处予以保护。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909 吴春平.压疮预防误区及护理新进展 基层医学论坛2013,3,17（9）11791180 何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,减压装置,球型气垫床,防褥疮气床垫波动型,防褥疮喷气气床垫,防褥疮坐垫,减压装置,3M透明贴,康惠尔溃疡贴,美皮康,康惠尔透明贴,压疮的预防要点,勿使劲擦洗，以免摩擦力过大伤害皮肤。 使用温水（4045）、中性或弱酸性皮肤清洗剂。 定期清洁患者皮肤、有污染随时清洁。 不可直接坐卧于橡胶垫上。 床铺保持清洁、平整、干燥、无碎屑。 擦洗的同时帮助患者进行关节运动。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909,皮肤的完整性、颜色、弹性、温度及感觉。 每2h查看1次骨突出部位。 皮肤质量不良：皮肤有水肿、出血点、发绀、温度降低、皮肤感觉下降或丧失、出血导致低血压、使用抗凝剂导致的出血倾向等特殊状况， 压疮危险记分：显示危险状态的患者，建议每8h检查1次皮肤状况。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909,避免环境因素造成的皮肤干燥（如低湿度、低温等） 可使用润肤剂或湿化剂。,无痛保护膜及康惠尔溃疡粉可用于大便失禁、女性尿失禁、引流多难以控制的患者。 一次性保鲜袋适用于男性尿失禁患者。 便洁袋造口袋适用于排便失禁、腹泻的患者。 赛肤润是AHCRP推荐的按摩油，可以保护受压部位皮肤。 皮肤保护膜与溃疡粉合用能有效控制和治疗皮肤浸渍导致的糜烂,从而减轻了病人痛苦,减轻了护士工作量。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909 吴丹；虞献敏；丁乾容；何丹；林丽；张霞 皮肤保护膜与溃疡粉在皮肤浸渍糜烂护理中的应用 护理研究2010,14:12611262 鱼秋玲. 赛肤润在预防压疮中的应用J.护理学杂志，2004,19（12）：40.,躁动患者可用透明贴膜予以局部保护。 对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋。交替性压力气垫的效果更好，但膨胀小于10cm厚度时其作用降低。 保护病人皮肤可以使用压疮保护贴。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,面罩吸氧患者 连续血压监测防止肢体,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,营养,特殊人群的压疮护理,手术患者 临终患者 级危重患者 使用轮椅等坐位患者,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美 国国家压疮顾问小组；2009. （European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.）,教育,对医护人员、护工、家庭人员等提供易懂、指导性的教育。 教育的内容应包括危险因素评估、皮肤护理、营养支持及减压设备使用等。 评估教育后压疮预防的有效性。,足部的保护,足跟与骶尾部相同，均为压疮的发生的重点高危部位。 足跟部位易被护理人员所忽视，一旦发生压疮，较骶尾部更难愈合。,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美 国国家压疮顾问小组；2009. （European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.）,足部的保护,将下肢放在枕头上，使足跟不接触床面或者通过减压装置将足跟悬空来减轻或类/期压疮的足跟压力。 将下肢放置在某种装置上，抬高足跟，使其不接触床面，从而使压疮部位完全不受力的作用。 要保证装置松紧程度适当，并且不会产生更多的压力损伤。 对于有下列疾病的患者，要增加其装置检查的频率，如：神经系统疾病患者，外周动脉疾病患者，下肢水肿患者，以及有可能发展为水肿的患者。 定期地移开这些装置以评估患者皮肤的完整性。,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美 国国家压疮顾