血气分析.ppt

一、血气结果的解释,呼吸：O2和CO2经半透膜弥散交换的过程 呼吸稳态： 肺呼吸的O2和CO2交换量 细胞呼吸的O2和CO2交换量 危重病人常需要治疗介入以维持呼吸稳态 呼吸稳态的监护：动脉血气：pH, PaCO2, PaO2,I. 动脉血pH和PaCO2的评价,每天代谢产生H+ 12,000mM，其中99CO2 CO2+H2O H2CO3 H+HCO3 化合物形式CO2 95% (红细胞) 物理溶解形式CO2 5% PaCO2 CO2含量 pH 自由H+浓度 必须保持在很窄的范围内细胞生命过程,Henderson-Hasselbalch公式,pH = pKa+logHCO3/CO2 pKa+logHCO3/ PCO2 pH = 6.1+logHCO3/0.03 PCO2,危重病人的血气解释原则,酸中毒/碱中毒：正常酸碱量发生变化的病生理过程 pH值正常代偿的酸中毒/碱中毒 pH值异常未代偿的酸中毒/碱中毒 酸血症/碱血症：pH值异常，说明H+异常 未代偿的酸中毒/碱中毒,明显异常的pH值（7.50）具有潜在的生命危险,酶系统可能发生功能障碍 电生理机制可能紊乱 电解质平衡可能发生改变 可能出现急性肺动脉高压 植物神经受体对外源性药物的反应可能改变,传统酸碱平衡名词,动脉血气结果的初始评价步骤,对呼吸状况（PaCO2）进行分类 结合酸碱状态对呼吸状况进一步分类,呼吸状况（PaCO2）分类,PaCO250mmHg 通气衰竭（呼吸性酸中毒）,结合酸碱状态对呼吸状况进一步分类 1. 肺泡通气过度（PaCO230mmHg）,pH7.50 急性肺泡通气过度 pH 7.40-7.50 慢性肺泡通气过度 pH 7.30-7.40 代偿的代谢性酸中毒 pH7.30 部分代偿的代谢性酸中毒,结合酸碱状态对呼吸状况进一步分类 2可接受的肺泡通气(PaCO2 30-50mmHg),pH7.50 代谢性碱中毒 pH 7.30-7.50 可接受的呼吸与代谢酸碱状态 pH7.30 代谢性酸中毒,结合酸碱状态对呼吸状况进一步分类 3通气衰竭（ PaCO250mmHg）,pH7.50 部分代偿的代谢性碱中毒 pH 7.30-7.50 慢性通气衰竭 pH7.30 急性通气衰竭,II. 动脉血PaO2的评价,与血红蛋白结合形式O2 95% 物理溶解形式O2 5% PaO2 ( O2含量) O2含量血红蛋白结合O2量物理溶解O2量 低氧血症：血液中含O2量不足 假定血红蛋白含量正常 个体在海平面呼吸至少20.9% O2时 PaO2低于临床可接受的水平动脉低氧血症,海平面呼吸空气（21%O2）时可接受的氧分压,吸入氧浓度与动脉氧分压的一般关系,PaO2FiO2500呼吸室内空气时有低氧血症,低氧血症的评价,呼吸室内空气（60岁） 轻度低氧血症 PaO2 80mmHg 中度低氧血症 PaO2 60mmHg 重度低氧血症 PaO2 40mmHg 60岁以上时，年龄每增加1岁 轻、中度低氧血症的界限1mmHg 任何年龄，PaO240mmHg重度低氧血症,氧治疗纠正低氧血症的评价,未纠正的低氧血症 PaO2呼吸室内空气时的最低限度；100mmHg；预期最低值,二、动脉氧合,血液中的O2 与血红蛋白结合95% 溶解于血浆5% (PaO2) O2进入/移出血液的量 溶解的O2量（PaO2） 结合于血红蛋白的O2量（HgbO2 ） 血红蛋白吸引O2的程度（Hgb-O2亲和力）,I. 氧含量计算,氧含量：每100mL血液中所含O2的毫升数 步骤 Hgb结合氧量(mL/dL) = Hgb(g/dL)1.34%HgbO2 血浆溶解氧量(mL/dL) = PO20.003 氧含量(mL/dL) = Hgb结合氧量+血浆溶解氧量,例 1 Hgb 15g/dL, PO2 100mmHg, % HgbO2 100% 151.341.00=20.10mL/dL 1000.003=0.30mL/dL 1+2=20.40mL/dL,例 2 Hgb 15g/dL, PO2 50mmHg, % HgbO2 85% 151.340.85=17.09mL/dL 500.003=0.15mL/dL 1+2=17.24mL/dL,II. 氧合血红蛋白测定,血红蛋白中的亚铁离子可逆性地结合O2 与O2结合氧合血红蛋白(HgbO2) 与H+结合“还原”（未氧合）血红蛋白 与一氧化碳结合碳氧血红蛋白(HgbCO) 铁被氧化为三价铁状高铁血红蛋白,丧失携氧能力,%HgbO2： HgbO2占总血红蛋白的% %HgbO2最佳测定方法：多波长血氧定量法 HgbO2 还原血红蛋白 HgbCO 高铁血红蛋白,III. 血红蛋白氧亲和力,PO2 27mmHg %HgbO2 50 PvO2 40mmHg %HgbO2 75 PO2 60mmHg %HgbO2 90 PaO2 97mmHg %HgbO2 97,血红蛋白氧离解曲线,血红蛋白氧亲和力,Hgb-O2亲和力、P50：氧离解曲线右移 氧含量 氧输送 ，氧向组织释放容易 Hgb-O2亲和力、P50：氧离解曲线左移 氧含量，抑制氧向组织的释放,Hgb-O2亲和力正常，PO2 氧含量 Hgb-O2亲和力改变， 同时测定PO2和%HgbO2 氧含量 血红蛋白量足够（8-10g/dL） PO2 60mmHg 动脉氧合状态,血红蛋白氧亲和力,IV. 低氧血症的评价,Hgb浓度足够 PaO260mmHg 危重病人可接受的PaO2 PaO260mmHg、%HgbO290% 明显低氧血症 PaO240mmHg、%HgbO275% 氧含量不足以向组织释放O2 PaO2 4060mmHg，如CO不能代偿CaO2 组织缺氧,三、肺脏的氧交换,组织氧合状态不能直接测定 组织氧合的临床评价动脉血氧合 影响动脉氧合的因素 肺脏的氧交换 心脏输出量 氧消耗,I. 作为氧合器的肺脏,右心血液未与肺泡气接触左心 V/Q0，真正分流 右心血液通气不足的肺泡左心 V/Q ，分流作用 低氧血症程度 分流血液的量 分流血液的氧饱和度,II. 分流量的计算,真正分流(Qs/Qt): FIO21.0时计算的分流量 生理分流(Qsp/Qt): FIO21.0时计算的分流量 包括 真正分流 分流作用,Qsp/Qt=(CcO2-CaO2)/( CcO2-CvO2) CcO2：理想的肺毛细血管末端血氧含量 CaO2：动脉血氧含量 CvO2：混合静脉血氧含量 反映CO中经右心至左心而未增加氧含量的部分 反映肺脏与理想的血液氧合器的差距,III. 结果解释,Qsp/Qt 30%：有潜在的生命危险，积极的心肺支持治疗,四、低氧血症和氧治疗,肺泡氧分压（PAO2） 进入肺泡的O2 弥散入肺毛细血管的O2 FIO2PAO2,真正分流（V/Q0）低氧血症 增加FIO2的治疗无效 PAO2 未分流血液氧含量增加有限 分流血液的氧含量无增加 分流作用（V/Q ）低氧血症 FIO2PAO2 血液氧合 低氧血症改善,氧治疗时FIO2通常50%,FIO2=0.5时V/Q肺泡的PAO2通常80mmHg FIO20.5时去氮性肺不张,I. 缺氧性肺血管收缩,缺氧性肺血管收缩（HPV）的机制： 位于上皮或其附近的氧敏感受体 调节肺部小动脉和毛细血管平滑肌的收缩 血管扩张药抑制HPV Qsp/Qt 低氧血症,通气肺泡，动脉血 氧分压(PaO2)调节HPV PaO280mmHg开始出现HPV PaO2 肺血管阻力 纯氮通气肺血管阻力增至最大 未通气肺泡，肺动脉血氧分压(PvO2)调节HPV 真正分流(V/Q=0)区域肺脏灌注PvO2 CO PvO2 Qsp/Qt ,II. 去氮性肺不张,氮：惰性气体，可自由弥散 PAN2 PaN2 PvN2 PCFN2 FIO2PAN2 V/Q区域肺泡萎陷 分流作用（V/Q）导致低氧血症病人 FIO20.5短暂PaO2,五、组织氧合的评价,动脉血的血气分析 混合静脉血（肺动脉血）的血气分析 心输出量的测定,氧合参数的计算,I. 氧输送,氧输送(DO2)：1分钟内输送至组织的氧量 DO2=10CO(L/min)CaO2(mL/dL) 正常值 8001100 mL/min 一般当DO2为VO2的34倍时 非脓毒症病人的组织需氧可得到满足,II. 氧摄取,氧摄取(VO2)：1分钟内组织摄取的氧量 VO210CO(CaO2-CvO2) 正常值 150300 mL/min C(a-v)O2与CO呈负向相关 无贫血、无脓毒症、周围灌注充分 C(a-v)O2 34mL/dL心脏储备足够 C(a-v)O2 5mL/dL 心脏对应激刺激反应不够,肺动脉氧合值,III. 混合静脉血氧饱和度,当血红蛋白含量 10g/dL时 SvO2反映DO2与VO2的相互关系 机体对VO2的基本生理反应 CODO2， SvO2 氧储备 VO2,DO2，VO2 SvO2 心输出量有限的病人 呼吸肌活动的增加 寒战、抽搐 SvO2 低温复温后 VO2，CODO2 SvO2 处于低灌注状态的病人,危重病人连续监测SvO2,SvO2 65 有足够的储备 SvO2 5065 储备有限 SvO2 3550 储备不足 SvO2 35 可能有组织氧合不足,IV. 危重病人的氧需要,危重病人对氧的代谢需要与正常人不同 VO2随着DO2的增加而增加 直至氧需要被满足 在此点以后VO2不再随着DO2的增加而增加 增加DO2直至VO2不再继续增加的临床终点 对于危重病人可能更有用,六、无创监测,重症监护治疗不能离开动脉血气测定 血气测定需要取血样和一定的时间间隔 能连续、无创地反映 PaCO2和PaO2的方法,I. 脉搏血氧测定,脉搏血氧计=双波长分光光度计+体积描记器 把搏动的动脉血管床置于二极管和光探测器之间 测定动脉血中“可用于”携氧的血红蛋白的氧合部分（SaO2）限于监测动脉氧合 实验室多波长血氧计：测定“总的”氧合血红蛋白的百分比（HgbO2）,例 一个有20HgbCO、PaO2为200mmHg的病人 实验室报告“ 80氧饱和度”（HgbO2） 脉搏血氧计报告“ 99氧饱和度”（ SaO2） 临床医生必须理解其差异,II. 二氧化碳描记术,PACO2可作为PaCO